一.治療
腎結核繼發(fā)于全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿(mǎn)意的效果。
(一)全身治療 全身治療包括適當的休息和醫療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養和必要的藥物治療(包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施)。
(二)藥物治療 由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發(fā)現之前，臨床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問(wèn)世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價(jià)廉的異菸肼出現，采取了聯(lián)合用藥，使腎結核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著(zhù)，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛生環(huán)境較差、醫療條件不足的地區，仍然有腎結核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現。對于確診為腎結核的病人，無(wú)論其病變程度如何，無(wú)論是否需行外科手術(shù)，抗結核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。
1.應用抗結核藥的適應證
(1)臨床前期腎結核。
(2)局限在一組大腎盞以?xún)鹊膯蝹然螂p側腎結核。
(3)孤立腎腎結核。
(4)伴有身體其他部位的活動(dòng)性結核暫時(shí)不宜腎結核手術(shù)者。
(5)雙側重度腎結核而不宜手術(shù)者。
(6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。
(7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。
(8)腎結核手術(shù)后的常規用藥。
2.常用的抗結核藥物種類(lèi) 由于各種抗結核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應用的要求和注意點(diǎn)也各有不同。現簡(jiǎn)要介紹常用的抗結核藥物如下：
(1)鏈霉素：對結核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時(shí)有效。肌肉注射后1小時(shí)血清濃度最大，3小時(shí)后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內排出。制菌作用在pH7.7～7.8時(shí)最強，低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱。如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯(lián)合應用時(shí)，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現口周麻木，如不嚴重可繼續應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響。少數病例可出現過(guò)敏性休克。
(2)異煙肼(1NH，雷米封)：對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達到滿(mǎn)意的殺菌濃度。口服后1～2小時(shí)血清濃度達最高峰。半衰期為6小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長(cháng)期服用，甚至數年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對結核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉氨酶可升高，但不造成肝臟損害。
(3)對氨柳酸(PAS， 對氨水楊酸)：對結核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時(shí)血漿濃度可達高峰，4～6小時(shí)后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯(lián)合應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。
(4)利福平(RifamPin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內外旺盛生長(cháng)的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥后2～4小時(shí)藥濃度出現高峰，12小時(shí)后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結核藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來(lái)發(fā)現少數病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。
(5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：對各型結核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時(shí)后血漿濃度出現高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無(wú)蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內產(chǎn)生毒性反應者較少。在治療過(guò)程中應定期檢查視力與辨色力。
(6)卡那霉素：系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內濃度達最高峰，能維持6小時(shí)左右，24小時(shí)內從尿液排出約90%。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時(shí)方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現管型蛋白等。
(7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)：抗菌譜較廣，對結核桿菌有制菌作用。但只對人類(lèi)結核病有效，對動(dòng)物結核病和試管中的結核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差。口服劑量每日不超過(guò)500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經(jīng)系統，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。
(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快，一般在用藥后1～3個(gè)月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。
除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結核菌放線(xiàn)菌素等抗結核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。
3.抗結核藥的使用方法 在臨床應用抗結核藥的早期，一般都采用單藥治療，現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯(lián)合應用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現毒性反應。若聯(lián)合應用兩種藥物，耐藥的出現時(shí)間可延長(cháng)1倍，并用三種藥物可延長(cháng)3～4倍。
(1)抗結核藥的選擇與聯(lián)合應用：抗結核藥種類(lèi)繁多，最理想的應該是對結核桿菌敏感，在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線(xiàn)藥物，對氨柳酸作為第二線(xiàn)藥物，其他則作為第三線(xiàn)藥物。用藥時(shí)首選的是第一、第二線(xiàn)藥物，而三線(xiàn)藥物只有在一線(xiàn)、二線(xiàn)藥物無(wú)效或對其中某種藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用。但是現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀(guān)察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線(xiàn)藥物。異煙肼殺結核桿菌力強，對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場(chǎng)所。鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結核膿腔。
關(guān)于抗結核藥的具體應用，現在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯(lián)合應用。在國外應用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時(shí)代已逐步過(guò)去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結核藥中的地位并未變動(dòng)。現在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應用亦常為臨床所選用。
(2)抗結核藥應用的療程：隨著(zhù)新的有效抗結核藥的不斷出現，臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時(shí)必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。現在采用的治療方案有以下幾種：
長(cháng)程療法：關(guān)于抗結核藥應用的時(shí)間，國內外大都采用長(cháng)程療法，持續服用18～24個(gè)月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復發(fā)機會(huì )少。按照Lattimer腎結核分類(lèi)的抗結核藥治療，在臨床前期腎結核用藥療程1年，在單個(gè)腎小盞有典型的結核病灶需用藥2年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2年，在雙側腎結核用藥時(shí)間越長(cháng)療效越好，故建議需持續4～5年，甚至6年以上。而現在Toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開(kāi)始強化階段1～3個(gè)月，應用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結核藥聯(lián)合服用，后期為繼續階段每4～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著(zhù)提高，即使給藥期在12個(gè)月以?xún)纫嗫扇〉煤芎茂熜АｉL(cháng)程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時(shí)間過(guò)長(cháng)，致使患者不能堅持規則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現象，致使細菌出現耐藥，藥物療效降低，尿結核桿菌持續陽(yáng)性或結核控制后又有復發(fā)。據國內報道規則抗結核治療的成功率為90.3%，而不規則治療的成功率為43.7%。
短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌，使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來(lái)出現了新的抗結核殺菌藥物，因此抗結核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎。現在短療程為4個(gè)月，初兩個(gè)月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)，異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g;后兩個(gè)月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報告140例中除1例未按時(shí)服藥而復發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個(gè)月時(shí)尿結核菌均轉為陰性，藥物毒性反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當有黃疸及轉氨酶升高時(shí)應停藥，直至恢復正常后可再給藥。Dutt和Sfead應用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個(gè)月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次;以后8個(gè)月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果。總之短程療法要取得成功，至少需要應用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長(cháng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會(huì )。④節約費用。⑤易取得病人合作，可規則服藥。
由于結核桿菌生長(cháng)繁殖有一定的規律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長(cháng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長(cháng)期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結核藥的應用可根據這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續長(cháng)程療法相同的效果。在國內一般在最初3個(gè)月內按長(cháng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長(cháng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。
(3)抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下：
A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。
B.排尿癥狀完全消失。
C.反復多次尿液常規檢查正常。
D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(cháng)期多次檢查皆陰性。
E.尿結核菌培養、尿動(dòng)物接種查找結核桿菌皆為陰性。
F.X線(xiàn)泌尿系造影檢查病灶穩定或已愈合。
G.全身檢查無(wú)其他結核病灶。
在停止用藥后，病員仍需強調繼續長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。
(三)手術(shù)治療 雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。
1.全腎切除術(shù)
(1)全腎切除術(shù)適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。
(2)腎切除術(shù)前、后的抗結核藥應用：由于腎結核是全身結核病的一部分，是繼發(fā)性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應用抗結核藥予以控制。
1)腎切除術(shù)前抗結核藥的術(shù)前準備：抗結核藥在手術(shù)前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結核，應酌情延長(cháng)術(shù)前抗結核藥的準備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長(cháng)至3～4個(gè)月之久。術(shù)后仍需如此應用，直至術(shù)后體力恢復，約2周左右以后轉入常規的抗結核治療。
2)腎切除術(shù)后抗結核藥的應用：就泌尿系結核而言，腎結核是其原發(fā)病灶，當病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結核病變存在，這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長(cháng)程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結核徹底控制而停藥。
2.部分腎切除術(shù)
(1)部份腎切除術(shù)適應證：①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長(cháng)期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1，2個(gè)小腎盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長(cháng)期藥物治療無(wú)效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。
(2)部分腎切除術(shù)前后的抗結核藥應用：由于抗結核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對于適合此項手術(shù)的病人應在較長(cháng)時(shí)間的抗結核藥準備后才能施行。一般術(shù)前準備用藥需3～6個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術(shù)。
手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續使用抗結核藥至少1年，以鞏固療效。
3.腎病灶清除術(shù)
(1)腎病灶清除術(shù)的適應證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞，常充滿(mǎn)干酪樣物質(zhì)。抗結核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結核桿菌存在。因此須切開(kāi)空洞，清除干酪樣結核組織，腔內再用抗結核藥。
(2)手術(shù)前后亦需較長(cháng)時(shí)期的抗結核藥應用，以防結核播散和術(shù)后鞏固治療。
(四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重的膀胱結核愈合過(guò)程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：
1.經(jīng)腎切除或抗結核藥治療，結核病變控制后，設法擴大膀胱。在極個(gè)別攣縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長(cháng)排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能采用。
2.藥物治療 由于嚴重膀胱結核的炎癥與愈合過(guò)程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應著(zhù)手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng )薁(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸(clorpactin XCB)等治療膀胱結核，擴大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorous acid)達到殺菌目的，清除膀胱病灶內壞死組織，起擴創(chuàng )作用，對正常粘膜無(wú)任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無(wú)法增大容量。Lattimer 著(zhù)重指出在局部沖洗時(shí)，尚需同時(shí)應用全身抗結核藥治療。
3.手術(shù)治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術(shù)治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴大膀胱后不少病人會(huì )出現回腸段的擴張，失去張力，使尿液潴溜在擴大的膀胱內，不能排空，因此現在基本已不采用。目前一般均應用游離結腸段擴大膀胱。結腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強。結腸應用的長(cháng)度在12cm以?xún)取Ｅc膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄，則應在擴大膀胱時(shí)將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時(shí)有結核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴大手術(shù)，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。
(五)對側腎盂積水的處理 對側腎盂積水需要處理時(shí)，必需對泌尿系統有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無(wú)狹窄，膀胱有無(wú)攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種：
1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應用乙狀結腸段擴大膀胱并將輸尿管與結腸進(jìn)行吻合。
2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無(wú)膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致)：在治療上爭取進(jìn)行輸尿管口擴張或切開(kāi)術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。
3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種：
(1)暫時(shí)性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)。在造口引流尿液相當一段時(shí)間后，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可再作膀胱擴大手術(shù)輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。
(2)永久性引流：若腎造口后積水并無(wú)改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內，長(cháng)時(shí)期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒(méi)有機會(huì )修復原來(lái)泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)(Bricker手術(shù))。考慮永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴重尿道結核，估計難以修復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進(jìn)行膀胱擴大者。③合并腸道結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能?chē)乐卣系K，估計手術(shù)后難以恢復到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。
(六)結核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因為結核性膀胱自發(fā)破裂是腎結核晚期的嚴重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機。對于結核性膀胱自發(fā)破裂應盡早施行手術(shù)，修補膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應常規服用抗結核藥物。以后再根據腎結核的病變作進(jìn)一步處理。
二.預后
臨床腎結核為一進(jìn)行性發(fā)展疾病，如果不予治療，從臨床病癥出現時(shí)起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷并進(jìn)行及時(shí)充分的現代抗結核治療，則腎結核應當能全部治愈，且多可不必采用手術(shù)治療。
Gow(1984)分析不同年代所治療的泌尿生殖系結核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數為111例(22.2%)，而在1970～1981年采用現代短程治療后的135例，死亡者4例(3%)，病死率顯著(zhù)下降。影響患者預后的關(guān)鍵在于早期診斷，各地統計第1次就醫獲得正確診斷者為數不多，說(shuō)明腎結核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側腎臟均被結核侵犯，則預后不良，身體其他部位合并有活動(dòng)結核者，如肺結核、腸結核、骨結核等則預后也較差。