(一)治療

　　腰椎間盤(pán)突出癥治療方法的選擇，主要取決于該病的不同病理階段和臨床表現。手術(shù)和非手術(shù)療法各有指征，多數腰椎間盤(pán)突出癥能經(jīng)非手術(shù)療法治愈。對于骨科醫生來(lái)說(shuō)，要詳細詢(xún)問(wèn)病史，仔細檢查身體，熟悉有關(guān)特殊檢查項目，諸如肌電圖、X線(xiàn)檢查、椎管造影以及CT和MR檢查等，只有這樣才能對其過(guò)程有較全面的了解，并采取適當的治療方法。

　　1.腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)療法 視病變的病理生理與病理解剖進(jìn)程不同，其癥狀對機體的影響及轉歸亦不同，并以此來(lái)決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應以非手術(shù)療法為開(kāi)端，此不僅使患者免受手術(shù)之苦，且可觀(guān)察病程發(fā)展，以求獲得修正診治方案的依據。現將非手術(shù)療法分述于后。

　　(1)病例選擇：

　　①首次發(fā)病者：原則上均應先行非手術(shù)療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時(shí)。

　　②癥狀較輕者：其病程可能持續時(shí)間較長(cháng)，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。

　　③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過(guò)邊非手術(shù)治療、邊觀(guān)察、邊采取相應的檢查措施以明確診斷。

　　④全身或局部情況不適宜手術(shù)者：主要指年邁體弱的患者，或施術(shù)局部有其他病變者。

　　⑤其他：包括有手術(shù)或麻醉禁忌證，或拒絕手術(shù)者。

　　(2)目的與具體措施：非手術(shù)療法的主要目的不外乎以下5點(diǎn)，并應根據其要求而選擇相應的方法。

　　①休息：為任何傷病恢復的基本條件，尤其是對患病椎節更為重要。根據病情可采取以下措施：

　　A.絕對臥木板床休息：適用于病情較重者。

　　B.臥床加牽引：亦適用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發(fā)作期。

　　C.腰圍制動(dòng)：用于輕型或恢復期者，其中以石膏腰圍最佳，其次為皮腰圍或帆布腰圍。塑料腰圍因?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>鈣圓疃ι儆謾＜蛞籽ё饔米钚　?/P>

　　②促進(jìn)髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：

　　A.骨盆帶牽引：以24h全天持續牽引最佳，有效率可達60%以上，尤其是對髓核突出者。一般持續3周，3周后更換石膏腰圍。

　　B.機械牽引：即用各種牽引裝置，包括機械或電動(dòng)牽引床進(jìn)行間歇性牽引。適用于急性突出者，有效率略低于前者。

　　C.手法推搬：術(shù)者徒手將患者腰椎置于牽引(拉)狀態(tài)下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。

　　③消除局部反應性水腫：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連，因此，應設法使其早日消退。

　　A.類(lèi)固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。

　　B.利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。

　　C.局部按摩：通過(guò)使局部肌肉解痙及促進(jìn)血液循環(huán)而達到消除根部水腫目的。

　　D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。

　　④促進(jìn)髓核溶解、吸收：這是近年來(lái)為部分臨床學(xué)家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認為，凡今后可能手術(shù)的病例均不應選用。當前臨床上常用的藥物有：A.膠原酶：國內已生產(chǎn)，目前處于試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此藥，其副作用較少。

　　A.病例選擇：

　　a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥患者，其病史不短于2個(gè)月，行其他非手術(shù)保守治療無(wú)效;患者有手術(shù)指征，經(jīng)保守治療無(wú)效;以及經(jīng)手術(shù)治療效果欠佳者。

　　b.下述病例不應選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過(guò)敏者;患腰椎間盤(pán)突出癥并有椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤(pán)突出癥，出現足下垂以及膀胱、直腸功能障礙等嚴重神經(jīng)癥狀者;孕婦或14歲以下的兒童。

　　B.常用藥物：臨床應用木瓜凝乳蛋白酶。在應用時(shí)，將木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸餾水5ml內，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內含1萬(wàn)U，相當于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個(gè)椎間盤(pán)為4mg，超過(guò)180mg，往往可致24h內死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒于退變和突出的椎間盤(pán)組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應，Sussman及Mann提出應用膠原酶(collagenase)進(jìn)行椎間盤(pán)溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應用時(shí)，將膠原酶100～150U溶于4～6ml等滲氯化鈉注射液內即可。

　　C.注射方法：

　　a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應有監護。

　　b.術(shù)前用藥：地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預防過(guò)敏反應。

　　c.注射方法：患者側臥位，用15cm長(cháng)的19號針穿刺，距中線(xiàn)右側10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀干矢狀面呈50°～60°角度進(jìn)針。當針尖觸到纖維環(huán)時(shí)，可有沙礫樣感覺(jué)。針通過(guò)纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤(pán)內，攝腰椎前、后位片及側位X線(xiàn)片，以確定進(jìn)針的確切位置。理想的針尖位置應在中線(xiàn)經(jīng)椎弓根的最內側。然后，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤(pán)造影，以確定病變的椎間盤(pán)部位和破裂形態(tài)。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應緩慢注入，時(shí)間要在3min以上。椎間盤(pán)造影時(shí)，若顯示兩個(gè)椎間隙異常，可行兩個(gè)椎間隙注射，最大劑量為1萬(wàn)U分散注入多個(gè)椎間隙，注入藥物后留針5min拔出。如果穿刺進(jìn)針不能通過(guò)側方途徑進(jìn)入椎間隙，則應終止注射療法。而不能經(jīng)中線(xiàn)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜下隙入路進(jìn)針入椎間盤(pán)。因為，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網(wǎng)膜下隙出血、蛛網(wǎng)膜炎等神經(jīng)并發(fā)癥。

　　D.術(shù)后處理：給患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，應即刻使其平臥，觀(guān)察有無(wú)副作用。首先觀(guān)察患者皮膚有無(wú)毛發(fā)運動(dòng)反應(pilodmdodtor)，這是過(guò)敏的第1個(gè)表現。其他的過(guò)敏表現為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴重者可出現呼吸困難、低血壓。出現過(guò)敏反應時(shí)，應立即用1∶1000腎上腺素0.05～0.1ml靜脈注射，亦可用氫化可的松1g靜脈滴注。術(shù)后用潑尼松(強的松)10mg，共3～5天。

　　術(shù)后患者可感腰背痛，一般持續2～3天，對有嚴重腰背痛者可做理療或用肌肉松弛藥。原坐骨神經(jīng)痛可很快緩解。術(shù)后第2天即能下地活動(dòng)或出院。注射后1～6周可從事輕工作，3個(gè)月可從事重體力勞動(dòng)。

　　E.并發(fā)癥：髓核化學(xué)療法的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～3%。McCulloch統計了北美近1.7萬(wàn)例髓核化學(xué)溶解療法病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

　　a.過(guò)敏反應：暫時(shí)性皮疹，發(fā)生于化療后數天，無(wú)需特殊處理;暫時(shí)性紫癜兼或有低血壓，見(jiàn)于化療后數分鐘，激素靜脈注射可迅速消退;過(guò)敏性反應，化療后數分鐘內出現全身蕁麻疹、嚴重低血壓、支氣管痙攣，應用激素緊急靜脈注射。北美醫療中心曾報道過(guò)敏死亡2例。

　　b.椎間盤(pán)炎：可為化膿性椎間盤(pán)炎或無(wú)菌性椎間盤(pán)炎。前者對抗生素有效，后者原因不清，表現為腰背痛和椎間盤(pán)高度明顯減小。

　　c.灼性神經(jīng)痛：因穿刺針損傷神經(jīng)根和神經(jīng)鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過(guò)損傷部位滲透入神經(jīng)纖維內所致。

　　d.繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄：經(jīng)化療后，50%的病例椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小，壓迫神經(jīng)根。由于椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱(chēng)為髓核化學(xué)溶解后的椎管狹窄癥。表現為化療后早期癥狀明顯緩解，但后期又出現原先的癥狀。鑒于這一情況，國內大多數醫院都沒(méi)有開(kāi)展髓核化學(xué)溶解療法。

　　⑤促進(jìn)腰部肌力恢復：對非急性期病例均應促使患者積極地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強骶棘肌而有利于腰部功能的康復。

　　2.腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)療法

　　(1)病例選擇：

　　①手術(shù)適應證：

　　A.對診斷明確，經(jīng)正規非手術(shù)療法無(wú)效并影響工作和生活者，應及早施術(shù)，以防繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎。

　　B.以馬尾神經(jīng)受累癥狀為主，病情嚴重，已影響基本生活者。

　　C.癥狀雖不嚴重，但久治無(wú)效，影響步行或劇烈活動(dòng)，診斷明確者。

　　D.有椎管探查手術(shù)適應證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。

　　E.其他，如某些職業(yè)需要其腰椎活動(dòng)正常(運動(dòng)員、舞蹈演員及野外工作者等)或有其他特殊情況者。

　　②非手術(shù)適應證：

　　A.對診斷不明確又無(wú)椎管探查指征者不宜施術(shù)。

　　B.對有手術(shù)、麻醉禁忌證者，不應施術(shù)。

　　C.對有非手術(shù)療法適應證者，不宜先施術(shù)。

　　D.有腰椎間盤(pán)突出并兼有較廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等癥狀者。

　　E.臨床疑為腰椎間盤(pán)突出癥，但影像學(xué)特殊檢查未見(jiàn)有特殊征象者。

　　(2)麻醉與體位：

　　①麻醉：麻醉方法各家要求不一，臨床上常用的有全身麻醉、硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉、腰椎麻醉、針刺麻醉、局部麻醉和復合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身輔助麻醉等。目前以全身麻醉為多選。但術(shù)者應明確：麻醉的根本目的是使患者在無(wú)痛下順利完成手術(shù)。因此，術(shù)者需要根據自己的經(jīng)驗和術(shù)式選擇有效的麻醉方法。

　　②體位：腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)體位，依據術(shù)式和術(shù)者所好選擇。常用的有以下4種體位：

　　A.俯臥位：患者俯臥于特制的氣墊或支架上，可以避免腹部和胸部受壓。此種體位適用于大多數椎間盤(pán)突出癥，尤其是伴有椎管狹窄癥，需全椎板切除及椎管徹底減壓者。

　　B.仰臥位：適用于從前側腹膜外入路或經(jīng)腹行椎間盤(pán)切除和椎體間融合。

　　C.胸膝臥位：椎板間隙可以得到良好暴露。腔靜脈壓力比其他體位低，因而可降低硬膜外及椎靜脈壓力。此法對于疼痛重，需取跪位緩解疼痛者尤為合適。

　　D.普通側臥位：即患側肢體在上的一般臥位，臨床上少用。

　　(3)手術(shù)途徑選擇：

　　①椎體型者：以脊柱融合術(shù)(前路或后路)為主。一般勿需摘除髓核。

　　②髓核突出者：以前路髓核摘除術(shù)為優(yōu)選。

　　③髓核脫出者：以后路髓核摘除術(shù)為宜，尤其是病程較長(cháng)者。

　　④合并椎管狹窄或蛛網(wǎng)膜粘連，或小關(guān)節畸形者(含髓核突出者)：以后路施術(shù)為宜。

　　⑤合并下腰椎不穩或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施術(shù)為佳。

　　⑥診斷不清，尤其是懷疑椎管腫瘤者：應選擇后路手術(shù)。

　　(4)體表標志：臨床上椎間盤(pán)突出癥部位以腰4～5或腰5～骶1最為常見(jiàn)，術(shù)前需要體表定位，其方法有4種：

　　①依據普通X線(xiàn)平片：以?xún)蓚洒尼者B線(xiàn)通過(guò)腰背部中線(xiàn)，決定腰椎棘突。較常見(jiàn)的情況是此線(xiàn)通過(guò)腰4～5間隙或腰4棘突。較少在腰3～4間隙，一般不在腰5～骶1間隙。此外，腰4～5與腰5～骶1間隙寬度亦非一致，此可作為參考。同時(shí)，需注意腰椎先天變異，如4個(gè)腰椎或6個(gè)腰椎等。

　　②針眼定位：對近期做過(guò)腰椎間盤(pán)造影或脊髓造影者，穿刺針眼可作為體表定位標志準確定位。

　　③帶針頭注射亞甲藍(美藍)攝片定位：即術(shù)時(shí)根據棘突或椎板上的亞甲藍染色定位，此法一般沒(méi)有必要。皮膚消毒前確定腰4～5和腰5～骶1間隙后，用亞甲藍液分別畫(huà)兩條橫線(xiàn)標志，再用4%碘酊涂拭固定亞甲藍色，即可幫助術(shù)時(shí)定位。

　　④術(shù)中判定：一般多選用術(shù)中C臂X線(xiàn)透視定位，或根據各節椎骨的特點(diǎn)及移動(dòng)性加以判定。

　　(5)手術(shù)方法選擇：

　　①一般病例：髓核摘除術(shù)即可，并根據患者病情、術(shù)者經(jīng)驗及設備而選擇：

　　A.單純髓核摘除術(shù)：前路或后路。

　　B.顯微外科技術(shù)髓核摘除術(shù)：適用于診斷與定位明確，無(wú)其他合并癥的病例。

　　C.經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)：為利用最新設備、采取類(lèi)似關(guān)節鏡技術(shù)進(jìn)行操作，病例要求同前。

　　②合并下腰椎不穩或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎體間旋轉插入式植骨術(shù)(或自體髂骨取骨)。

　　③合并腰椎椎管狹窄癥者：除選擇后路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除術(shù)、小關(guān)節切除術(shù)、根管擴大減壓術(shù)或保留小關(guān)節的椎管擴大減壓術(shù)。

　　④個(gè)別嚴重粘連無(wú)法分離者：可通過(guò)切開(kāi)硬膜囊摘除髓核。

　　⑤合并粘連性蛛網(wǎng)膜炎或馬尾部腫瘤者：后路摘除術(shù)后切開(kāi)及暴露蛛網(wǎng)膜下隙探查，并酌情行粘連松解術(shù)或腫瘤切除術(shù)等。

　　⑥單純椎體型椎間盤(pán)突出癥者：僅行前路旋轉插入式植骨術(shù)或后路椎板融合術(shù)即可。

　　⑦盤(pán)源性腰痛(腰椎椎體間關(guān)節損傷性或退變性關(guān)節炎)：應從前路行椎節切除術(shù)，以包括軟骨板在內的全椎節切除為宜;而后，局部植入人工椎間盤(pán)，或選用自體骨(以髂骨為多選)植入融合，亦可用界面內固定技術(shù)。

　　(6)常用手術(shù)方法簡(jiǎn)介：

　　①經(jīng)腹膜外入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)：

　　A.概述：由于后路椎間盤(pán)摘除術(shù)對椎節的損傷較大，且不易完全摘除病變的椎間盤(pán)，加之手術(shù)部位出血，血腫易引起神經(jīng)根粘連等，因而提出經(jīng)前方入路行髓核摘除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于：能良好地暴露整個(gè)椎間隙，可同時(shí)處理腰4～5和腰5～骶1椎間盤(pán);便于在椎間盤(pán)摘除后植骨，保持椎間隙的高度，并能達到骨性融合等。

　　B.手術(shù)步驟：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或側八字切口(圖10～13)。推開(kāi)腹膜內臟組織，搖高手術(shù)臺腰墊，以使腰椎過(guò)伸、椎間隙盡可能變寬，鈍性分離骶前交感神經(jīng)纖維和靜脈叢，并將其拉向一側，顯露腰4～5及腰5～骶1椎間隙。在椎間隙處橫形或“十”字形切開(kāi)前縱韌帶及纖維環(huán)，將韌帶翻下，即顯露髓核組織。用髓核鉗及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纖維環(huán)后側有無(wú)薄弱或破損處，有無(wú)髓核向后突入椎管內壓迫神經(jīng)。最后，取髂骨或界面內固定器將此間隙行椎節融合。

　　

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　　腰3～4椎間隙在直視下亦易暴露及行髓核摘除，一般均無(wú)困難。

　　C.術(shù)后處理：術(shù)后患者臥硬板床1周，按下腹部手術(shù)術(shù)后處理。拆線(xiàn)后上石膏腰圍固定1～3個(gè)月，術(shù)后定期X線(xiàn)腰椎攝片復查，直到腰椎融合為止。骨性融合的時(shí)間一般為3個(gè)月左右。

　　②經(jīng)腹膜外前路腰椎椎體間關(guān)節切除術(shù)：本手術(shù)主要用于引起盤(pán)源性腰痛的損傷性(退變性)椎體間關(guān)節炎、椎體型(前緣型)椎間盤(pán)突出癥及已行后路減壓而療效不佳的某些病例(圖14～16)。其術(shù)式與前述內容相似，惟要求術(shù)中應將全椎節切除，之后選用髂骨植入，或行界面內固定，或用人工椎間盤(pán)植入等方式，此種手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多，要求在病例選擇上慎重。

　　

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　　③經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)切除術(shù)： 此項經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy)系由德國神經(jīng)外科醫師最早在臨床上開(kāi)展的新技術(shù)，正在國內推廣。其最大的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)內鏡將髓核摘除，因此損傷小、失血少，經(jīng)過(guò)訓練后易于掌握，較為簡(jiǎn)便。但其病例選擇較嚴格，并受設備限制，因其價(jià)格較貴，非一般醫院所能負擔。

　　A.手術(shù)適應證：

　　a.脊髓圓錐和(或)馬尾綜合征者。

　　b.椎管內有炎性病變可能者。

　　c.神經(jīng)功能障礙進(jìn)展迅速者。

　　d.嚴重的根性麻痹。

　　e.有出血素質(zhì)者。

　　f.以下腰椎不穩為主者。

　　g.曾有椎管內手術(shù)病史者。

　　h.老年人、幼兒、孕婦及精神失常者。

　　B.應慎重選擇的病例：

　　a.合并有腰椎椎管狹窄癥者。

　　b.合并側隱窩狹窄者。

　　c.中央型或中央旁型髓核突出或脫出者。

　　C.麻醉與體位：一般均采用局部浸潤麻醉。患者俯臥于可穿透X線(xiàn)的手術(shù)臺上(一般為C臂帶熒光屏增強裝置及電視的X線(xiàn)機)，并注意對患者非照射部位的保護。

　　D.術(shù)式：

　　a.定位：原則上應采用術(shù)中透視定位，并不斷旋轉C臂來(lái)觀(guān)察腰椎結構，直達患節上、下椎體平行，椎節清晰為止，并于體表處劃出標記。無(wú)帶熒光增強裝置的X線(xiàn)機時(shí)，應設法行術(shù)中或術(shù)前攝定位片來(lái)取代(圖17)。

　　

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　　b.穿刺及椎間盤(pán)造影：定位后再行皮膚消毒，局部麻醉(最好有麻醉師在旁)。之后，用18號穿刺針(帶芯)，于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎間隙中心部，并立即行椎間盤(pán)造影以確認后縱韌帶是否破裂及髓核是否脫至硬膜外(圖18～20)。

　　

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　　c.引入導針及擴張管：先拔除針芯，將特制的導針順穿刺針孔插至頭部，再用尖刀于導針經(jīng)皮處切一小口，用小號鈍頭擴張器套于導針外方，并向深部插入，使其頭部抵達纖維環(huán)的后側方處。與此同時(shí)，應不斷檢查導針是否向深部移動(dòng)，并加以校正，切勿讓其刺穿椎間隙(圖21～23)。

　　

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　　d.引入環(huán)鋸：先將擴張管尾部接頭取下，再接上引導套管以增加其長(cháng)度，再次確認該導管頭部位于側后方纖維環(huán)處后，沿導管插入環(huán)鋸達同一部位，并拔除導管及擴張管(圖24～26)。

　　

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　　e.鋸穿纖維環(huán)：用(小號)環(huán)鋸將纖維環(huán)鋸穿。此時(shí)，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少許，或給予止痛劑;如患者出現下肢放射痛，表明觸及脊神經(jīng)根，應調整導管頭部位置(圖27，28)。

　　

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　　f.摘除髓核：通過(guò)切開(kāi)的纖維環(huán)，先用椎間盤(pán)內鏡檢查，再用直的或彎的髓核鉗摘除破裂的髓核。由于髓核鉗的長(cháng)度較導管長(cháng)2cm，因此，在操作上較為安全，如能確認導管位置準確，無(wú)透視下亦可操作。與此同時(shí)，尚可用動(dòng)力刨切除及吸出髓核組織，平均每例可切除4～6g髓核組織。切除干凈后應再次用椎間盤(pán)內鏡觀(guān)察、判定(圖29，30)。

　　

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　　g.拔出導管，閉合切口：術(shù)畢即將導管拔除，縫合皮膚(1針即可)。

　　E.術(shù)后處理：休息數天后可逐漸下床活動(dòng)。

　　④環(huán)鋸法(或經(jīng)黃韌帶)切除椎間盤(pán)：亦為近年來(lái)國內外已開(kāi)展的術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、損傷輕，但有與前者相似的缺點(diǎn)，在選擇時(shí)應酌情考慮。

　　A.手術(shù)適應證：主要是診斷明確的腰椎間盤(pán)突(脫)出癥，此外亦可作為椎管或根管探查的方式之一。

　　B.麻醉與體位：一般多選擇局部浸潤麻醉，患者取俯臥位。

　　C.手術(shù)步驟：

　　a.切口及暴露椎間隙：根據術(shù)前臨床及X線(xiàn)片定位后，在患側做一正中旁3～4cm長(cháng)的縱形切口(探查2節以上者可酌情延長(cháng))，向下分離，并銳性剝離患部骶棘肌，暴露椎板，再顯露椎板間隙(圖31)。

　　

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　　b.放置環(huán)鋸(或切除黃韌帶)：用弧形拉鉤(或內鏡式自動(dòng)拉鉤)將切口撐開(kāi)，取環(huán)鋸(外口直徑約1.2～1.5cm左右)放置于椎板間隙外側處，并調整好控制環(huán)(或顯露黃韌帶，準備用尖刀切除)。

　　c.暴露椎管：隨著(zhù)環(huán)鋸向深部鉆動(dòng)，當控制環(huán)顯示預定深度時(shí)即停止鉆動(dòng)(椎板厚度一般為4～4.5mm)，取出環(huán)鋸，用弧形鑿或其他工具將鉆穿的椎板取出，即顯露出硬膜囊(或對黃韌帶采用尖刀切除)。以保持視野清晰(圖32)。

　　

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　　d.探查椎管側、前壁：先用神經(jīng)拉鉤或小號腦壓板輕輕將硬膜囊推(牽)向對側，即顯露脊神經(jīng)根部，以此為中心找尋致壓性病變，并判定根管的內徑及脊神經(jīng)根受壓情況。操作時(shí)注意勿傷及脊神經(jīng)根周?chē)膭?dòng)、靜脈血管支。

　　e.切除髓核：對明確顯露于視野處的脫出髓核，可用髓核鉗直接取出;對突出者，則需用尖刀切開(kāi)后縱韌帶，再將薄型髓核鉗小心伸入韌帶下方摘除髓核。為避免誤傷周?chē)M織，切忌急躁，一般可分數次摘除干凈。對局部出血，可用冰鹽水沖洗，或用吸收性明膠海綿壓迫之(圖33)。

　　

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　　f.依序縫合切開(kāi)諸層。

　　D.術(shù)后：早期做肢體功能鍛煉，拆線(xiàn)后即可下地行走(或上一石膏腰圍)，并注意加強腰背肌鍛煉。

　　⑤后路椎板切除+椎間盤(pán)摘除術(shù)：此為臨床上最為常用的傳統術(shù)式，因此，每位骨科醫師均應全面了解，并通過(guò)實(shí)踐爭取較熟練地掌握，在此基礎上再開(kāi)展其他術(shù)式。

　　A.手術(shù)適應證：

　　a.診斷明確的各型腰椎間盤(pán)突(脫)出癥者，尤其是合并有腰椎椎管狹窄癥、需同時(shí)后路減壓者，可一次完成手術(shù)。

　　b.合并有椎體后緣骨贅形成或髓核骨化者。

　　c.合并有腰骶段蛛網(wǎng)膜下隙粘連需同時(shí)行蛛網(wǎng)膜下隙松解術(shù)者。

　　d.對診斷不清，有椎管探查適應證者亦可施術(shù)。

　　B.麻醉及體位：以全身麻醉及局部麻醉為主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。患者俯臥位，或取側臥位。

　　C.術(shù)式：

　　a.定位：根據臨床體征、CT或磁共振檢查等確定病變椎節后，再拍攝定位片，并在患者體表處做上標記，以免開(kāi)錯椎節。因定位錯誤而引起手術(shù)失敗者并非少見(jiàn)，占再次手術(shù)患者的20%以上。因此，必須引起高度重視。

　　b.切口、顯露椎板及暴露椎管：同椎管探查術(shù)。暴露1或2節椎間隙，一般少有超過(guò)3節者(圖34A)。

　　

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　　c.探尋病變：即使臨床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍應避免先入為主的觀(guān)念，再次對椎管內進(jìn)行探查后方可施術(shù)。其步驟如下：

　　用冰冷的生理鹽水沖洗術(shù)野：清拭手套后，術(shù)者用小指或食指順硬膜囊背側面由上向下滑動(dòng)(輕輕加壓，以不引起患者疼痛為原則，切忌重壓)，以判定于椎管前方或側前方有無(wú)突出物(位于椎間隙處的突出物，95%以上系髓核，而兩個(gè)椎間隙之間部位的腫塊，則以腫瘤為多見(jiàn))。

　　以手觸及突出物處為中心，將硬膜囊用腦壓板或神經(jīng)剝離子牽向一側，在直視下觀(guān)察該突出物是否為髓核(或其他病變)。

　　手指探查陰性者，則先從暴露脊神經(jīng)根處開(kāi)始進(jìn)行探查。為避免誤傷神經(jīng)根及周?chē)难埽话阆扔脳l狀腦棉將其保護，之后依序對其上、下、內、外等部位進(jìn)行探查，以找出髓核突(脫)出的部位;在根部周?chē)鸁o(wú)陽(yáng)性發(fā)現時(shí)，再向其他部位探查。

　　探查中應注意血管及小關(guān)節畸形，注意有無(wú)腫瘤。如硬膜囊前壁與脫出的髓核形成廣泛粘連無(wú)法分離時(shí)，則無(wú)需勉強操作。同時(shí)，應注意最外側型的髓核脫出，并酌情將側方椎管側后壁切除直達小關(guān)節內側，在直視下切除髓核，此常引起漏診或被忽視。

　　d.摘除髓核：

　　一般方式：易顯露的髓核可在直視下用髓核鉗挾出。對髓核突出者，應先采用神經(jīng)剝離子及腦棉條將其周?chē)Ｗo(防止脊神經(jīng)根滑入)，用尖刀“十”字切開(kāi)后縱韌帶，再插入薄型髓核鉗，由淺及深(達椎間隙中部)將突出、變性的髓核摘除(圖34B);之后，將吸收性明膠海綿做成細條狀插入椎間隙起止血保護作用。冰鹽水沖洗后，再做進(jìn)一步觀(guān)察，如無(wú)異常所見(jiàn)即完成手術(shù)。

　　嚴重粘連型：約5%左右的脫出髓核與硬膜囊形成十分牢固的粘連。如位于側方或側前方，應設法盡量分離松解，以不傷及硬膜囊為原則，必要時(shí)可銳性分離。對位于前方中央或中央旁者，則需先切開(kāi)后方硬膜囊暴露蛛網(wǎng)膜下隙，進(jìn)一步明確診斷后，用薄腦棉片將馬尾神經(jīng)分向兩側加以保護(中央旁型者則牽向健側)，此后再縱形切開(kāi)腹側硬膜囊(或+后縱韌帶)而顯露脫(突)出的髓核，并用薄型髓核鉗小心將其摘除。腹側切口切勿過(guò)長(cháng)，一般0.5～0.6cm。摘除術(shù)畢，腹側切口深部留置吸收性明膠海綿一小片(切勿進(jìn)入椎管)，而后縫合硬膜囊背側切開(kāi)處。

　　脫入根管者：無(wú)粘連者容易摘除;對伴有粘連而松解又感困難者，可將根管后壁鑿開(kāi)(或咬除)，在直視下切除之，一般多無(wú)困難。

　　e.處理其他致壓物：

　　合并椎管狹窄者：應擴大椎板切除范圍，對小關(guān)節變形者，可行部分切除。

　　合并椎體后緣骨刺者：如超過(guò)3mm以上，可酌情鑿除;如不超過(guò)3mm，或是位于非致病椎節，則無(wú)須手術(shù)。

　　合并血管畸形者：應慎重處理，對形成血管瘤(以海綿狀血管瘤為多)者，在結扎前應先設法阻斷血供，在證明對脊髓供血無(wú)影響時(shí)，方可將其結扎。

　　合并蛛網(wǎng)膜下隙粘連者：可酌情行粘連松解術(shù)。

　　f.椎管探查：除切除患節髓核外，尚應對鄰近椎間隙進(jìn)行探查(一般為腰4～5與腰5～骶1)，約10%以上的病例表現為雙節突出。對硬膜腔內有造影劑殘留者(碘苯酯等)，應在術(shù)中將其抽除。術(shù)中切勿將腦棉、線(xiàn)頭及碎骨片等殘留在椎管內。

　　g.植骨融合：除非合并嚴重的下腰椎不穩者，一般可以不植骨融合，以防繼發(fā)椎管狹窄癥;但椎節松動(dòng)者，尤其是年齡較輕者，多需植骨融合(圖35)。

　　

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　　h.Cage植入：為近年來(lái)開(kāi)展較多的術(shù)式，可從側方斜向插入椎節，較安全有效(圖36，37)。

　　

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　　i.閉合切口：依序縫合切開(kāi)諸層。

　　D.術(shù)后：拆線(xiàn)后上石膏腰圍下床活動(dòng)，并注意腰背肌功能鍛煉。

　　(7)手術(shù)失敗病例的原因及其對策：首次手術(shù)失敗，需二次施術(shù)的發(fā)生率與手術(shù)者的經(jīng)驗與水平關(guān)系密切，文獻報道自1%至10%不等，個(gè)別報道可達20%，因此，每位矯形外科醫師都必須注意預防。在處理上必須明確：在任何情況下都不要認為自己一定能夠解決前面未能解決的問(wèn)題。

　　①失敗原因：手術(shù)失敗主要是由于：

　　A.定位錯誤：約占20%～30%。

　　B.無(wú)陽(yáng)性發(fā)現：占18%～25%。主要為診斷失誤，未找到病變，以致癥狀仍存在。

　　C.術(shù)中出血中止手術(shù)：多因靜脈叢出血致視野不清而中止手術(shù)，以顯微外科術(shù)式為多見(jiàn)。占10%左右。

　　D.術(shù)中誤傷：以根性誤傷為多見(jiàn)，約占8%;其次是前路手術(shù)誤傷骶中神經(jīng)引起陽(yáng)痿，約占5%～8%;再次是誤傷硬脊膜，約占5%。

　　E.繼發(fā)性椎管狹窄：以并用植骨者為多見(jiàn)，約占5%～10%。

　　F.其他：包括前路手術(shù)的血管、內臟損傷，麻醉意外，以及電凝器上電極板的電擊傷等均可遇到。

　　②處理對策：

　　A.應通過(guò)各種檢測手段進(jìn)一步明確診斷。

　　B.對有再手術(shù)適應證者，應按常規于術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行定位。

　　C.高度重視，并集中人力、挑選適用的器械以及利用其他優(yōu)勢以保證再手術(shù)的順利進(jìn)行。

　　D.對無(wú)手術(shù)適應證者，或術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗不足時(shí)，切勿勉強施術(shù)，尤忌抱著(zhù)試試看的僥幸心理。

　　E.對永久性損傷應采取其他相應的措施。

　　(8)術(shù)后處理：除一般注意要點(diǎn)外，應強調早期腰背肌鍛煉、防止外傷及劇烈運動(dòng)。

　　3.后中路椎間盤(pán)鏡(MED)治療腰椎間盤(pán)突出癥 后中路椎間盤(pán)鏡(microendoscopic discectomy，MED)手術(shù)是由美國Sofamor Danek公司于1998年研制的微創(chuàng )技術(shù)，為患者提供了一種損傷小、恢復快且療效確切的手術(shù)方法。國內自1999年開(kāi)始引進(jìn)，目前已在各地得到較廣泛的應用。

　　(1)MED的組成：本系統由以下部分組成：

　　①顯示監視系統：由顯示器、主機(光源及攝像主機系統一體化)組成。

　　②鏡頭光纖：由攝像頭、光纖、內鏡等組成。內鏡的工作參數：工作長(cháng)度100mm，視角25°，視野90°，區域深度5～50mm。

　　③手術(shù)通道：為一個(gè)圓形金屬管道，長(cháng)10cm，直徑1.6cm，內徑1.5cm，通過(guò)自由臂與手術(shù)床固定。

　　④手術(shù)器械：包括椎板開(kāi)窗、髓核切除的各種微型手術(shù)器械，如各種規格的槍式咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)剝離子、探頭、各種形狀的刮匙以及拉鉤型吸引器等。

　　(2)操作過(guò)程：硬膜外麻醉后，患者俯臥于手術(shù)臺腰橋上，常規消毒鋪巾，C臂X線(xiàn)機定位后，緊貼棘突右側或左側切開(kāi)皮膚，長(cháng)約1.6cm，深達深筋膜。沿著(zhù)定位針插入第1個(gè)肌肉擴張管，拔除定位針，用此擴張管刮擦椎板下緣，依次插入第2～4個(gè)擴張管。連接工作通道并用自由臂固定，再次用C臂X線(xiàn)機定位，安裝內鏡并調整焦距和視野。清除工作通道內的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣部分骨質(zhì)，剝離及咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用帶吸引器的拉鉤牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，探及突出的椎間盤(pán)，切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗去除變性髓核組織。確認受壓神經(jīng)根已松解后，沖洗傷口，拔除手術(shù)通道及內鏡，切口縫合2或3針。如同時(shí)有神經(jīng)根管狹窄，則用微型槍式咬骨鉗沿神經(jīng)根潛行咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質(zhì)，擴大神經(jīng)管。對同時(shí)伴2個(gè)節段髓核突出者，可做相應節段小切口，操作同前。手術(shù)出血約20ml，手術(shù)時(shí)間30～90min(平均45min)。

　　(3)術(shù)后處理：術(shù)后應用抗生素及地塞米松3～5天，24h后在腰圍保護下可下床活動(dòng)，但仍以臥床休息為主，并在床上行舉腿鍛煉。7天拆線(xiàn)出院。據作者觀(guān)察，后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)術(shù)后2周，患者已可較自由地活動(dòng)，4周后可恢復一般工作。

　　(4)MED手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥既往多采用后路開(kāi)放式髓核摘除術(shù)，手術(shù)切口長(cháng)約10cm以上，需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及小關(guān)節突內側部分，破壞脊柱后柱結構，而后柱對脊柱的穩定起重要作用，故術(shù)后易導致腰椎不穩和下腰痛。后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)只在椎旁骶棘肌進(jìn)行有限擴張，少量咬除椎板下緣，不過(guò)分切除黃韌帶(只需顯露椎間盤(pán)突出部位即可)，故基本保留了脊柱的后柱結構，術(shù)后下腰痛、椎體不穩明顯減少。

　　經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)或激光氣化，是通過(guò)椎間盤(pán)切割抽吸或激光氣化減壓，降低椎間盤(pán)內的壓力，使椎間盤(pán)突出部位回縮，減少對神經(jīng)根的刺激和壓迫，使癥狀緩解。雖然創(chuàng )傷小、恢復快，但進(jìn)行椎間盤(pán)穿刺時(shí)有一定的盲目性，有可能損傷硬膜囊和神經(jīng)根，且不是直接對椎間盤(pán)突出部分進(jìn)行手術(shù)，所以手術(shù)效果受到限制。

　　后中路椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統由于其設計的科學(xué)性和先進(jìn)性，使本手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　①直接摘除突出的髓核組織，療效確切。

　　②不廣泛剝離椎旁肌肉，損傷小，出血少，術(shù)后下腰痛等的發(fā)生率低。

　　③手術(shù)操作符合脊柱外科醫生習慣，易掌握。

　　④可同時(shí)行側隱窩或神經(jīng)根管減壓術(shù)。

　　⑤在顯示器監視下操作不易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，安全可靠。

　　⑥恢復快，術(shù)后第1天即可下床，可解除患者臥床大小便困難的顧慮，且住院時(shí)間短，可減輕患者的經(jīng)濟負擔。

　　(5)MED手術(shù)的適應證：MED手術(shù)是在監視器上直接觀(guān)察手術(shù)操作過(guò)程，手術(shù)視野清晰，可調節視野范圍(工作通道向頭、尾、內、外側傾斜或移動(dòng)通道)，所以MED手術(shù)適用于大多數腰椎間盤(pán)突出癥患者，如隆起型、破裂型和游離型等3種常見(jiàn)類(lèi)型，也適用于旁側型和偏中央型，但對椎間孔型或正中央型突出者，因手術(shù)視野限制，無(wú)法操作。對伴有神經(jīng)根管狹窄者可同時(shí)手術(shù)，但對年齡偏大、小關(guān)節增生明顯的患者應慎用，對椎間盤(pán)突出已完全鈣化者亦不宜采用。術(shù)前需仔細閱讀患者的腰椎X線(xiàn)片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X線(xiàn)片，明確椎間盤(pán)突出的類(lèi)型、部位及有無(wú)鈣化，判斷黃韌帶肥厚及小關(guān)節增生內驟嚴重程度，才能正確選擇適用于MED手術(shù)的病例。據作者的經(jīng)驗，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)病例中約60%可用MED治療。

　　(6)MED技術(shù)要點(diǎn)：一項新技術(shù)的掌握有一個(gè)從生疏到熟練的過(guò)程，只有操作熟練、手術(shù)時(shí)間短，才能體現MED微創(chuàng )手術(shù)的優(yōu)勢。作者總結有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗：

　　①定位一定要準確：根據腰椎側位X線(xiàn)平片上測得的椎間盤(pán)后緣與棘突的對應關(guān)系，以及腰椎正位X線(xiàn)平片上測得的椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對應關(guān)系，選擇導針插入位置。作者采取緊貼棘突左或右(而不是距脊柱中線(xiàn)1.5cm)插入，并用導針探索椎板與椎板間隙后，將導針定位于上椎體椎板下緣或偏上骨面上(根據測得的椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對應關(guān)系)。C臂X線(xiàn)機檢查確定后，插入擴張管，拔除導針，用擴張管在椎板骨膜下剝離(減少出血)，插入工作通道，再次定位。此時(shí)，工作通道應該正好對準椎間隙，1.5cm直徑的視野內椎板及椎間隙所占面積由椎間盤(pán)后緣與椎板間隙的對應關(guān)系確定。多數情況下，腰4～5椎間盤(pán)突出癥患者的椎板占視野的2/3面積;而在腰5～骶1椎間盤(pán)突出癥患者，椎板占視野的1/2面積。

　　②保持視野清晰：用雙極電凝沿工作通道內壁電凝一圈后，再用髓核鉗咬除椎板外殘留組織，可保持視野清晰。如直接用髓核鉗咬撕組織，可造成出血，影響椎管內操作。

　　③注意椎管內粘連：大多數患者都經(jīng)過(guò)各種保守治療，如骶管療法、神經(jīng)根管療法、注射膠原酶或經(jīng)皮穿刺等治療，造成黃韌帶肥厚并與硬膜囊粘連。故術(shù)中在黃韌帶下方應用神經(jīng)剝離子仔細多次分離，再用槍式咬骨鉗一口一口地咬除黃韌帶，而不是咬住后用力撕掉黃韌帶，以免硬膜囊撕裂致腦脊液外漏。

　　④操作輕柔：顯露椎間盤(pán)時(shí)，需剝離及牽引硬膜囊及神經(jīng)根，用力要輕柔，以免造成硬膜外靜脈叢破裂出血。如出血，一般可用腦棉片壓迫，也可用雙極電凝燒烙硬膜外靜脈叢。

　　作者認為，只要定位準確，同時(shí)掌握好防止出血及腦脊液漏兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就可大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高療效優(yōu)良率。作者每例的平均手術(shù)時(shí)間已從初始的90min縮短至35min左右。

　　(7)MED手術(shù)并發(fā)癥及處理：

　　①術(shù)中出血：由于工作通道內直徑為1.5cm，且在放大64倍下操作，少許出血就會(huì )給手術(shù)操作帶來(lái)困難，所以止血顯得尤為重要。作者在進(jìn)入椎管前用雙極電凝在沿通道內壁電凝一圈，防止椎板外滲血流入椎管。在剝離硬膜囊及椎間盤(pán)時(shí)需小心仔細，防止靜脈叢破裂出血;一旦出血，一般可用薄腦棉片壓迫止血或用雙極電凝止血，如出血多，則需中轉開(kāi)放式手術(shù)。

　　②硬膜囊撕裂致腦脊液漏：多數患者在接受MED手術(shù)前已行保守治療，如推拿、神經(jīng)根管封閉或骶管療法，造成硬膜囊與周?chē)M織粘連，所以在剝離及用槍鉗咬除黃韌帶時(shí)需仔細，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用腦棉壓迫，無(wú)需處理;如裂口大，需中轉開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行修補。

　　③術(shù)后感染：椎間隙感染是腰椎手術(shù)中較嚴重的并發(fā)癥，而術(shù)中C臂X線(xiàn)機定位可增加污染機會(huì )。所以，要重視術(shù)前患者的全身準備，提前1天用抗生素，術(shù)中嚴格無(wú)菌操作，術(shù)畢反復沖洗。如發(fā)現術(shù)后腰腿痛緩解后再次出現劇痛，應及時(shí)采取措施，如臥床休息，并加大抗生素用量，必要時(shí)手術(shù)清除感染病灶等。

　　(8)MED術(shù)后康復指導：當突出的髓核及變性椎間盤(pán)組織摘除后，保留的椎間盤(pán)組織需經(jīng)歷一個(gè)愈合過(guò)程，其間，結締組織逐漸變得致密、堅實(shí)。同時(shí)，椎間隙變窄，會(huì )導致相鄰椎間隙及小關(guān)節結構關(guān)系發(fā)生繼發(fā)改變。所以，在一定時(shí)間內應限制活動(dòng)，避免腰部過(guò)度的前屈、后伸及旋轉動(dòng)作，避免搬扛重物及劇烈運動(dòng)。但關(guān)于腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)(包括常規后路開(kāi)放式手術(shù)及MED手術(shù))后，患者何時(shí)可下床活動(dòng)，活動(dòng)度多大，文獻上沒(méi)有統一標準。MED手術(shù)創(chuàng )傷小，尤其是對骶棘肌損傷小，對脊柱穩定性破壞不大，所以，MED手術(shù)后可比常規開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復快。根據作者的經(jīng)驗，鑒于手術(shù)切口疼痛、硬膜外麻醉后反應，MED手術(shù)當天需臥床休息，臥床排尿。術(shù)后第1天起，可在腰圍保護下下床排尿，便秘患者盡可能用甘油/氯化鈉(開(kāi)塞露)，避免腹壓增加。其余時(shí)間以臥床為主，可在床上行直腿抬高鍛煉，開(kāi)始時(shí)可20次/d，以后逐漸增加到50次/d，防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后4～5天，停用抗生素及地塞米松后，部分患者往往訴患肢酸脹不適，可適當給予口服非甾體消炎藥等。一般情況下，酸脹會(huì )在1周左右消失。根據患者的恢復情況，術(shù)后1～2周可適當增加活動(dòng)度，如可戶(hù)外散步等，4周后可恢復一般工作。其間要鍛煉腰背肌肉，以維持脊柱內外平衡，保護腰部免受損傷。
(二)預后
大部分病例可以非手術(shù)方法治愈，手術(shù)病例一般預后效果良好。