(一)治療
處理膽管損傷的原則及術(shù)式要視損傷時(shí)的時(shí)間、部位、類(lèi)型而定。
1.術(shù)中診斷的膽管損傷 術(shù)中及時(shí)發(fā)現并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時(shí)避免了再次手術(shù)時(shí)的困難、被動(dòng)及危險性。
(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：一般只需拆除結扎線(xiàn)即可。但如果結扎過(guò)緊過(guò)久，或松解后不能確信膽管通暢，則應考慮切開(kāi)置入T管引流，以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運障礙壞死時(shí)，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術(shù)。
(2)肝外膽管切斷傷：切斷傷應行端端吻合術(shù)，肝(膽)總管側壁切開(kāi)置入T管引流，同時(shí)游離十二指腸外側腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術(shù)要求對端良好，針距均勻，一般用3-0號縫線(xiàn)。若膽管損傷位置高，端端吻合有困難，或膽總管切除段過(guò)長(cháng)，經(jīng)游離十二指腸外側腹膜后張力仍大，則應行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后置支撐架引流6個(gè)月以上。以Roux-en-Y吻合術(shù)效果較佳。
(3)肝外膽管撕裂傷：術(shù)中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口不寬或損傷的膽管小于管徑的50%，應橫行縫合損傷的膽管管壁，并放置T管外引流。放置時(shí)應在損傷處的上部或下部重做切口，將T管長(cháng)臂置于縫合處做支撐。一定注意不能將T管從原裂傷處置入，以免術(shù)后狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者，可采用帶血運的膽囊壁、空腸壁、回腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶等組織修復，并加用內支撐引流術(shù)。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，修復能力強，效果較好。
(4)膽總管下段損傷：一經(jīng)發(fā)現應視具體情況做相應的處理：①假道細小，無(wú)明顯的出血，僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大，將胰頭十二指腸向左內側翻轉，探查假道。若假道通向胰腺實(shí)質(zhì)、腸道，無(wú)出血或出血已經(jīng)停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸后置煙卷引流。術(shù)后要保持引流的通暢，一般多能痊愈。由于胰頭十二指腸部解剖復雜，盡量避免復雜的手術(shù)處理。
2.術(shù)后早期診斷的膽管損傷 術(shù)后早期發(fā)現有膽管損傷時(shí)，要請原手術(shù)者回憶手術(shù)過(guò)程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結扎，應盡早再次手術(shù)早期修復或松解。對膽漏為主要表現者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無(wú)腹膜炎癥狀，可保守觀(guān)察。若引流不佳或已經(jīng)出現膽汁性腹膜炎，應積極手術(shù)探查。對于損傷72h以?xún)取⑷砬闆r好者，再次手術(shù)可行一期修復。對于損傷72h以上者，因往往繼發(fā)感染，局部組織炎癥水腫明顯，一般先行膽道引流做過(guò)渡治療，2～3個(gè)月后再做徹底性治療。或在最恰當的位置置一有效的雙腔引流管，附加一個(gè)灌洗管，進(jìn)行24h連續灌洗，負壓吸引促使炎癥早日消退。此時(shí)勉強行徹底性手術(shù)是危險的，違反這一原則往往會(huì )引起嚴重的并發(fā)癥。
3.晚期膽管狹窄 膽管狹窄發(fā)生在術(shù)后的數月、數年，病人在癥狀出現后的相當一段時(shí)間內不能確診。由于病程長(cháng)，病人往往都有肝功能的損害，全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術(shù)治療外，手術(shù)時(shí)機的選擇、術(shù)前準備的完善、術(shù)后處理都十分重要。
(1)術(shù)前準備：①應詳盡了解以前的手術(shù)情況，行必要的輔助檢查，盡可能的獲得全面、清晰的X線(xiàn)膽道資料;②膽外瘺者除保持引流通暢、控制感染外，應行瘺管造影;③對伴有黃疸者，應行保肝治療，并糾正凝血機制障礙;④一般情況差者，應行營(yíng)養支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥;⑤合理有效的應用抗生素;⑥伴有黃疸，特別是膽紅素大于171～342μmol/L持續時(shí)間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應選用PTCD減黃，2～3周后再行手術(shù)治療;⑦已經(jīng)伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓的病人，應先分期行膽道減壓和門(mén)體靜脈分流術(shù)，改善肝功能后再行決定性手術(shù);⑧提高機體的應激能力，全身情況低下的病人應在術(shù)中、術(shù)后應用地塞米松5mg/d。
(2)手術(shù)基本原則：手術(shù)操作步驟應規范化，力爭一次成功。有的學(xué)者強調病人的生命系于外科醫生的一針一線(xiàn)是毫不過(guò)分的。不論采用何種術(shù)式，成功的修復必須符合以下原則：①膽管對膽管、或膽管對腸管的吻合應做到黏膜對黏膜;②吻合口足夠大，無(wú)張力;③吻合口血供良好;④內置支撐管的時(shí)間應足夠長(cháng);⑤肝下應常規置引流，并保持通暢，防止感染。
3)手術(shù)方式的選擇：①膽管端端吻合術(shù)，是將外傷及纖維化的膽管兩個(gè)斷端分離整修后做對端吻合。由于保留了膽管的括約肌功能，符合生理要求，從理論上講最理想。但實(shí)際上遠端膽管往往萎縮機化，無(wú)法與擴張的近端膽管做對端吻合。即使切除也很難完成無(wú)張力吻合，而且極易破壞膽管的軸性血供，術(shù)后再狹窄率高。因此對晚期膽管狹窄的病人應用少，僅適用于環(huán)狀狹窄者。②膽管十二指腸吻合術(shù)，是將膽總管與十二指腸的第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合正常生理途徑。有兩種術(shù)式：側側吻合及端側吻合術(shù)。側側吻合術(shù)操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后因吻合口的張力因素而呈進(jìn)行性狹窄，反復發(fā)作膽管炎，吻合口越來(lái)越小，甚至呈針孔樣。此法還易發(fā)生食糜反流，膽管盲端可沉積結石，常并發(fā)逆行感染，盡量少采用。端側吻合術(shù)雖可減少這些并發(fā)癥，但因距離遠，吻合多困難，操作復雜，術(shù)后發(fā)生漏的可能性大，一旦發(fā)生往往合并十二指腸瘺，危害極大。此手術(shù)現較少采用，僅對年齡較大者采用側側吻合術(shù)。為減少膽腸反流及盲端后遺癥，近年來(lái)有人在吻合口設計活瓣成形術(shù)或采用十二指腸后的膽總管十二指腸吻合術(shù)，近期效果較好。③膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：是在膽腸吻合口與腸腸吻合口之間間隔一段空腸，以阻止食糜的反流。由于空腸的柔軟性和長(cháng)度等解剖特點(diǎn)，不但可用于肝外膽管，也可用于肝內膽管的病變。而且吻合口的大小不受限制，適合于任何困難的膽腸重建。可達到無(wú)張力吻合，目前應用最多，效果較好。吻合口再狹窄時(shí)，再手術(shù)也較方便。手術(shù)方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處切斷結扎空腸系膜，使空腸橋襻有較大的活動(dòng)性。將橋襻殘端閉合，自橫結腸系膜無(wú)血管區上提50～60cm，與肝(膽)總管行端側或側側吻合。吻合口應足夠大，必要時(shí)將肝(膽)管斷端剪成斜面或魚(yú)口狀以擴大其直徑。將空腸近端與空腸行半周徑雙層吻合，近端空腸與橋襻靠攏同步縫合漿肌層6～8cm以防止反流。常規置支撐管引流6個(gè)月以防止狹窄。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)雖然較好地解決了再狹窄的問(wèn)題，但仍有部分病人發(fā)生膽腸反流。為預防反流，王訓穎在橋襻上設計了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強等設計了人工乳頭。都有較好的近期效果，遠期療效尚待進(jìn)一步評價(jià)。此外膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽汁流入空腸影響了膽汁對胃液的中和，易發(fā)生十二指腸潰瘍，國外報道發(fā)生率為1.7%～22%，明顯高于膽總管十二指腸吻合術(shù)。④間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)：是將短的空腸腸襻置于膽管與十二指腸之間。將膽汁轉流入十二指腸內，使消化道保持正常的酸堿度，符合正常生理。手術(shù)方法是游離好狹窄以上擴張的膽管，縫合關(guān)閉遠端。切取一段帶系膜血管弓的空腸，一般為空腸第二或第三血管弓，腸襻近端閉鎖。遠端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層向上翻轉縫合形成人工乳頭。腸襻近端經(jīng)橫結腸系膜上提至肝門(mén)部，行膽腸端側吻合。游離十二指腸第二、三段，在第二段下方前壁橫行切開(kāi)腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關(guān)閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉。由于膽汁流入十二指腸內，消化道內酸堿度正常，故消化道潰瘍發(fā)生率明顯下降。間置空腸可減少吻合口的張力，術(shù)后狹窄率下降。而且在空腸襻的遠端加行人工乳頭可有效減少十二指腸液的反流。但該術(shù)式操作復雜、難度大，需做三個(gè)吻合口，尚難以廣泛推廣。⑤膽管修復術(shù)：利用病人的自體組織或其他生物材料完成對膽管狹窄的修復，目的是保存膽汁的自然通道和Oddi括約肌的功能，雖然例數不多，但都取得了較好療效。可供采用的材料有自體膽囊、帶血管蒂的胃壁、帶血管的空腸壁或回腸壁、臍靜脈、大隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜等。王宇報告用小牛心包膜修補膽管狹窄也取得了較好的效果。但膽管修復術(shù)，一般僅適用于不全阻塞的膽管狹窄。
(4)內支撐引流管：高位困難的膽腸重建，有時(shí)需要置入支撐管，一般保留6個(gè)月以上。以保證纖維化過(guò)程在支架上成熟定型，其對防止再狹窄、提高療效具有重要意義。也有作者認為，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撐管。損傷后狹窄的部位大多累及高位近側膽管，狹窄的近端肝外膽管缺乏足夠長(cháng)度供修復和重建，反復發(fā)作的膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門(mén)區瘢痕形成時(shí)對膽管的解剖更加困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機制障礙，解剖時(shí)常滲血過(guò)多，很難得到健康的、血供良好的適當口徑的膽管用于吻合。即使勉強吻合術(shù)后再狹窄率也高。隨著(zhù)手術(shù)次數的增多，瘢痕化也越嚴重，再手術(shù)困難越大，成功率也越低。因此為保證手術(shù)治療的成功，防止狹窄的復發(fā)應長(cháng)期留置內支撐引流管。支撐引流管有以下作用：①支撐膽管，防止狹窄;②引流、減壓利于吻合口的生長(cháng);③術(shù)后沖洗有利于殘余結石的清除，為腔鏡治療保留通路;④可為術(shù)后造影提供通道。內支撐引流管的留置時(shí)間取決于供修復用的肝外膽管的解剖和病理條件、技術(shù)難度和對纖維化成熟所需時(shí)間的估計。由于膽 管狹窄后的修復手術(shù)再狹窄的機會(huì )多，支撐管保留應為6個(gè)月～1年，手術(shù)次數越多留置時(shí)間應越長(cháng)。支撐管按形狀可分為Y、T、U形管。按材料可分為乳膠管、硅膠管等。經(jīng)腹支撐是在吻合口的上方或下方，引出一支撐吻合口的膠管。經(jīng)肝支撐是將引流管的體外端由肝內膽管穿過(guò)肝實(shí)質(zhì)，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側拉出，亦經(jīng)腹壁引出固定。整個(gè)引流管形狀猶如U字，此即為U管技術(shù)，也可將近端留置于腸腔不引出。U管技術(shù)具有引流支撐的作用，且導管老化后易于更換。但亦有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，并給病人生活帶來(lái)許多不便。最近有一種exo-endoprothesis的方法，即將引流管埋于皮下，另一端通過(guò)膽腸吻合口留于腸腔，需要沖洗造影時(shí)可從埋于皮下的一端操作。此術(shù)式病人術(shù)后的生活質(zhì)量高，病人易于接受。
(5)影響預后的因素：在手術(shù)操作方面影響療效的因素有：①修復技術(shù)不當，吻合口未做到黏膜對黏膜，吻合口有張力;②支撐管放置位置不當，放置后無(wú)膽汁引流;③引流管拔除時(shí)間過(guò)早，支撐時(shí)間不夠;④膽腸吻合口過(guò)小;⑤再手術(shù)時(shí)未能找到梗阻以上的膽管;⑥手術(shù)時(shí)未注意膽管縱軸3、9點(diǎn)的軸性血供。
此外狹窄的類(lèi)型亦能影響療效：①損傷部位高，修復的困難就大，失敗的機會(huì )越多;②修復重建次數越多，術(shù)后再狹窄的可能性越大;③梗阻時(shí)間長(cháng)，伴有肝硬化和門(mén)靜脈高壓者，術(shù)后免疫力低下，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及再狹窄的機會(huì )多。
(6)非手術(shù)治療：①經(jīng)T管竇道膽管狹窄擴張術(shù)：適應于膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術(shù)損傷繼發(fā)性狹窄、膽管下端炎性狹窄。總之只要狹窄的范圍局限，經(jīng)T管竇道插管可及者均可實(shí)施此術(shù)。先行T管造影判明病情后，透視下沿T管向狹窄部置入導絲，再沿導絲插入擴張器。由F8開(kāi)始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達F18。最后將通過(guò)狹窄段的F18擴張器固定保留，接引流裝置。擴張亦可分期進(jìn)行。有時(shí)在狹窄部的近側開(kāi)側孔以利于引流。最終支撐時(shí)間應在2個(gè)月以上，以減少復發(fā)。②經(jīng)皮肝穿刺氣囊擴張：主要用于肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內膽管狹窄也可應用，但技術(shù)難度大，成功率低。首先行PTC，在透視下經(jīng)PTC引流管將氣囊導管送至狹窄部，囊內注入造影劑，進(jìn)一步核實(shí)并調整氣囊導管的位置。位置滿(mǎn)意后加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導管前，為防止復發(fā)可置入支撐管。近年來(lái)開(kāi)展的記憶合金支撐管效果樂(lè )觀(guān)，具有十分重要的臨床意義。③內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)：僅適應于膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應小于3cm。④膽道鏡治療膽管狹窄：對手術(shù)、外傷引起的絕對狹窄可用特制的導管擴張留置，也可用尼龍氣囊導管進(jìn)行擴張治療。
(二)預后
膽道損傷的病死率約為5%，而病殘者很常見(jiàn)。如果損傷不能修復，則發(fā)作性膽管炎和繼發(fā)性肝疾病不可避免。
手術(shù)矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫療中心，他們的經(jīng)驗提示以前經(jīng)多次尚未解除梗阻的病人，也能取得較好的結果。因此，這類(lèi)疾病無(wú)需考慮肝移植治療。