(一)治療
1.糖尿病患者能否妊娠 糖尿病是一種有遺傳傾向的、糖代謝異常的疾病，長(cháng)期患病可以影響心、腎、眼等全身器官。在1920年Banting推薦應用胰島素以前，特別是幼年型糖尿病患者，婚配的機會(huì )很少，常因酮癥酸中毒等并發(fā)病而在青春期早年夭折，即使有婚配的機會(huì )，青春期后的糖尿病婦女，生育能力也低，首先是妊娠率低，僅為2%～6%;其次是流產(chǎn)、死產(chǎn)率高，即使受孕后也常因并發(fā)癥，造成母體死亡(當時(shí)死亡率高達50%)，或因病或被迫中止妊娠而流產(chǎn)，或因畸形等造成死亡。
20世紀90年代，由于胰島素廣泛地應用于臨床，以及各科專(zhuān)家的同力合作，已使糖尿病患者婚配的幾率、受孕的概率、正常足月分娩的幾率，幾乎達到與非糖尿病者相同的水平，孕婦死亡率和胎兒及新生兒死亡率明顯降低，糖尿病孕婦的死亡率已由50%下降到0.4%左右;胎兒產(chǎn)前死亡率也由50%下降到1.6%～2%。
現在糖尿病婦女妊娠和生育已不足為奇，只要糖尿病病情控制滿(mǎn)意，無(wú)心、腦、腎、眼及其他嚴重的并發(fā)癥者，可以懷孕，沒(méi)有必要僅僅因患糖尿病而中斷妊娠或絕育。不過(guò)，糖尿病孕婦胎兒畸形、早產(chǎn)、圍生期死亡率、妊娠高血壓綜合征比非糖尿病孕婦多，因此為預防以上妊娠并發(fā)癥，糖尿病婦女應在懷孕前嚴格控制糖尿病，使血糖降至正常水平。但糖尿病的控制在妊娠期遠較非孕期困難，患糖尿病的婦女能否成功地妊娠分娩與其疾病的病程，與糖尿病嚴重程度密切相關(guān)。所以，如在妊娠前糖尿病病程已很長(cháng)，腎功能有了明顯異常，或眼底已有了視網(wǎng)膜新生血管，或已累及心臟或血糖控制不好，甚至反復有酮癥酸中毒時(shí)，尤其孕早期血糖很高時(shí)懷孕，則胎兒畸形發(fā)生率高，胎兒巨大、胎死宮中、孕婦發(fā)生并發(fā)癥的危險性均會(huì )明顯地增加。
因此，凡有糖尿病的婦女計劃妊娠前必須到醫院做全面、詳細的孕前和產(chǎn)前檢查，包括血壓、心電圖、眼底及腎功能進(jìn)行糖尿病分級，了解目前糖尿病的嚴重程度以確定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的時(shí)間、方式等十分必要。
糖尿病患者屬White分級的A、B、C級，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在產(chǎn)科和內分泌科醫師的共同監護下可順利度過(guò)妊娠期。若糖尿病孕婦伴有腎病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、眼底增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)屬于White F、R、H級，以往多數學(xué)者認為一旦妊娠，孕婦病情可能加重，而且圍生兒預后不良，不主張妊娠，已經(jīng)妊娠者應盡早終止，如果伴有高血壓，最好也要終止妊娠。但近年來(lái)許多研究資料表明：圍生兒預后主要與孕期血糖水平相關(guān)，糖尿病F、R期患者，妊娠期經(jīng)過(guò)嚴格控制血糖，加強監測，孕期血糖控制正常者，孕婦、圍生兒預后均較好，認為不再是妊娠的禁忌證。但糖尿病患者不宜多次妊娠，因為每一次妊娠和分娩都會(huì )帶來(lái)負擔和風(fēng)險。因為病程延長(cháng)，并發(fā)癥將漸漸加重，危險增多，所以不主張糖尿病患者晚育。
對于糖尿病合并非增殖性視網(wǎng)膜病變者或增殖期視網(wǎng)膜病變者孕前或孕早期已接受了激光凝固治療者可以妊娠。糖尿病眼底病變主要與糖尿病病程及血糖控制情況有關(guān)，持續高血糖以及快速血糖正常化均加速病情發(fā)展。孕期血糖控制滿(mǎn)意者眼底變化較小，妊娠期并發(fā)高血壓時(shí)將加重眼底病變，而妊娠本身對其影響尚無(wú)定論。糖尿病合并非增殖性視網(wǎng)膜病變者，妊娠期眼底變化小，大多數能順利度過(guò)妊娠期，僅少數病情發(fā)展至視網(wǎng)膜增殖期病變而且產(chǎn)后常能恢復。
糖尿病腎病者隨時(shí)間進(jìn)展即使未妊娠，腎小球濾過(guò)率也逐漸下降。有學(xué)者測定，從早孕至晚期這一階段肌酐清除率下降幅度與非妊娠時(shí)相接近，孕期血糖控制理想時(shí)腎小球濾過(guò)率常能維持升高，故而認為妊娠對糖尿病腎病的預后無(wú)明顯影響。至今未見(jiàn)資料報道妊娠加劇糖尿病腎病病情惡化。當血肌酐水平>176.8μmol/L(2mg)，糖尿病患者若不經(jīng)過(guò)透析及腎移植，5年存活率極低，盡量避免妊娠。所以對于糖尿病F級患者是否能妊娠應根據腎功能詳細情況加以決定。
2.糖尿病患者妊娠前處理 糖尿病患者成功妊娠的關(guān)鍵是要有計劃地懷孕，孕前要嚴格地控制血糖，尤其是從受孕到分娩這段時(shí)間內，需要非常嚴格地控制糖尿病病情，使母兒預后良好。如果只是在確定妊娠以后才進(jìn)行嚴格的血糖控制，就會(huì )錯過(guò)胚胎生命中最初幾周的時(shí)間即胚胎組織開(kāi)始生成的時(shí)期。
(1)孕前應予系列有計劃的教育與指導：有專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)科咨詢(xún)醫師針對每個(gè)患者的具體情況，對患者能否妊娠及妊娠前后的處理進(jìn)行詳細的指導(包括有關(guān)生育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代糖尿病的發(fā)生率、先天性畸形兒發(fā)生率、巨大兒及存在的血管并發(fā)癥對妊娠的不良影響等問(wèn)題)，使患者充分了解到孕前至孕后整個(gè)圍生期如何控制血糖及控制血糖對減少各類(lèi)圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的重要性，并及時(shí)解除糖尿病婦女易出現的各種憂(yōu)慮，同時(shí)全面評價(jià)有無(wú)血管并發(fā)癥，權衡對母兒影響和制定相應防治措施。
(2)積極控制并維持血糖代謝達到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖與自然流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生密切相關(guān)。為確保受孕前及早孕期問(wèn)血糖正常，妊娠前應將血糖調整到正常水平。指導糖尿病婦女正確掌握自我血糖測定監護與處理糖尿病的知識與技術(shù)，并根據當時(shí)情況調整控制飲食，胰島素應用及注射的正確性和了解低血糖的先兆癥狀及其防治措施。
(3)糖尿病患者血糖、尿糖控制滿(mǎn)意、全身情況允許：可于計劃受孕前3個(gè)月停服口服避孕藥，以工具避孕代之，其中以避孕套較佳。糖尿病已控制并維持良好者才可終止避孕，并開(kāi)始測定基礎體溫，以正確了解受孕日期。
(4)口服降糖藥：如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優(yōu)降糖)、苯乙雙胍(降糖靈)等均能通過(guò)胎盤(pán)，導致胎兒低血糖，且文獻中有不少關(guān)于降糖藥可能致畸的報道，有些藥物穿過(guò)胎盤(pán)達胎兒與胎兒體內膽紅素爭奪蛋白結合，使膽紅素游離造成新生兒黃疸，同時(shí)雙胍類(lèi)降糖藥具有導致胎兒乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖藥，應于懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖。
(5)受孕后應做到：繼續控制與維持血糖達到或接近正常水平;鑒于孕后胎盤(pán)分泌對抗胰島素的各激素量隨孕周的進(jìn)展而增加以及胰島素敏感度下降，故根據不同孕期血糖監護的結果，及時(shí)調整飲食計劃和胰島素的用量;謹慎使用一些對糖代謝有不利影響的藥物，如噻嗪類(lèi)、β腎上腺素能制劑及類(lèi)固醇等。
3.妊娠合并糖尿病的孕期處理 研究表明，如果能在妊娠早期給予積極的治療，血糖水平控制在正常水平達3個(gè)月以上，其尿路感染、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)率均明顯低于未控制組，且死胎、死亡率明顯下降。
(1)1型糖尿病合并妊娠的孕期處理：1型糖尿病合并妊娠的孕期處理由于胰島素的應用，1型糖尿病患者的治療和預后發(fā)生了質(zhì)的改變。1型糖尿病患者可以正常妊娠、順利度過(guò)妊娠期和分娩期，但須要與產(chǎn)科醫師和內分泌醫師密切配合。
①胰島素的應用：妊娠合并1型糖尿病的胰島素應用目的和原則：理想的胰島素治療目的是盡可能模擬內源性胰島素的分泌使血糖得到最佳控制。
②妊娠合并1型糖尿病應用胰島素的方法：妊娠合并1型糖尿病患者通常妊娠前已經(jīng)應用胰島素多年，并已經(jīng)摸索出恰當的適合患者本人的胰島素、飲食和運動(dòng)治療方案，妊娠期間可以在原有方案的基礎上適當調整，同時(shí)包括飲食變化、運動(dòng)量的改變和妊娠不同時(shí)期對血糖的影響，及時(shí)調整胰島素的使用方案。妊娠期胰島素的應用以皮下注射為主，必要時(shí)輔以靜脈注射胰島素。所使用的胰島素以短效和中效為基礎，胰島素總量和每次注射量在妊娠前的基礎上隨妊娠進(jìn)展作適當調整。妊娠期應用胰島素的方案主要有以下幾種：
A.餐前短效和睡前低精蛋白胰島素(中效胰島素)的治療方案：每餐前注射短效胰島素，睡前注射低精蛋白胰島素(中效胰島素)。為使白天獲得穩定的胰島素水平，1/3量的低精蛋白胰島素(中效胰島素)可以于早餐前注射，這樣3餐前短效胰島素抵抗餐后高血糖，而低精蛋白胰島素(中效胰島素)可以使體內在白天和夜間的其余時(shí)間維持穩定的胰島素水平。此種方法妊娠期多采用。
B.短效和低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合注射方案：將短效和低精蛋白胰島素(中效胰島素)按照一定的比例和量混合后或者將混合胰島素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分別注射，相對簡(jiǎn)便，患者容易接受。但妊娠容易出現各種糖尿病的急癥情況，所以可以調整成第1種方案，特別是在妊娠早期和分娩期。
C.胰島素泵持續胰島素注射方案：胰島素泵可以將胰島素按照設定的方案自動(dòng)將胰島素注入患者體內，按照應用途徑分可以分為皮下注射和腹腔注射，常用的是皮下注射。胰島素泵的輸注是按照預先設定的輸注程序進(jìn)行的，輸注程序包括持續輸注(基礎輸注)和餐前1次性(bolus)追加輸注2種程序。基礎輸注是以固定速度持續輸注24h，胰島素的用量約為全天的50%，用來(lái)控制基礎血糖。餐前追加輸注是每天需要預置在三餐前30min各輸注1次的臨時(shí)追加的胰島素量，目的是控制餐后血糖。
胰島素泵的使用必須在醫師指導下進(jìn)行，患者必須在固定3餐時(shí)間、飲食結構、熱量分配和運動(dòng)的基礎上，進(jìn)行程序的設置。胰島素的輸注速度根據定時(shí)血糖的測定進(jìn)行調整，并逐漸形成穩定的規律。胰島素泵的輸注程序設定后仍要堅持監測血糖，并在出現飲食、運動(dòng)等情況的改變時(shí)進(jìn)行必要調整。
③胰島素泵持續輸注基礎速度的計算：
第1種設定方法：體重在理想體重20%以?xún)鹊亩鄶等嗣刻煨枰囊葝u素總量為0.4～0.9U/kg，基礎率(basic ratio，U/h)=[(40%～60%)×每日胰島素總量]/24h。如果患者體重為70kg，日胰島素需要總量為28U。基礎率(BR)=28×0.4/24=0.5U/h。
第2種設定方法：血糖控制穩定的患者可以根據當前胰島素應用總量的75%計算，如果以前應用40U/d，則基礎率=40×0.75×0.5/24=0.6U/h。
胰島素泵餐前bolus輸注量的計算：理論上bolus輸注量是根據碳水化合物的量來(lái)計算的，通常每12～15g碳水化合物需要1U胰島素。但實(shí)際工作中的計算方法有如下2種，bolus輸注量根據餐后2h和4h的血糖水平進(jìn)行調整。
第1種方法：總bolus=(50%～60%)×全天胰島素總量，第一次計算不要達到總量的100%，然后根據進(jìn)食量進(jìn)行分配。以全天需要總量為50U胰島素的患者為例，常采用如下方案。
BR為20U，bolus總量為30U。
早餐前20%(6U)，午餐前15%(4.5U)，晚餐前15%(4.5U)，加餐前5%(1.5U)。第2種方法：胰島素總量的75%為全天需要量，BR為50%，bolus總量為50%，然后平均分配到3餐前。如果患者以前每天應用60U胰島素，則總量為45U，bolus總量為22.5U，3餐前平均為7.5U。
④妊娠合并1型糖尿病血糖控制標準：1型糖尿病胰島素的調整需要以血糖的測定為標準，而應用胰島素后血糖的正常值范圍。
這些標準為1999年WHO公布糖尿病新的診斷和分型標準之前的標準，上述標準是否恰當還有待進(jìn)一步的研究來(lái)確定。妊娠期間血糖水平通常偏低，所以對于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范圍需要單獨確定。
監測尿糖和尿酮體的變化過(guò)去是調整胰島素治療的依據之一，但目前已經(jīng)少用，僅作為參考。尿糖定性陽(yáng)性?xún)H說(shuō)明血糖>12mmol/L，尿糖弱陽(yáng)性或陰性，說(shuō)明血糖<12mmol/L，而不能說(shuō)明血糖控制在正常范圍。
(2)2型糖尿病合并妊娠的孕期處理：治療目的是使2型糖尿病婦女妊娠前后的血糖、脂肪與氨基酸代謝正常，接近生理性的代謝環(huán)境，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，改善糖尿病孕婦的生活質(zhì)量，故計劃妊娠的2型糖尿病婦女單純飲食調節及運動(dòng)治療無(wú)效時(shí)應加用胰島素控制代謝。
2型糖尿病合并妊娠者，在妊娠期間糖尿病的治療要求很高，必須在有豐富經(jīng)驗的醫師指導下進(jìn)行。對胎兒畸形的預防要早，因為先天性畸形在受精后最初12周即已發(fā)生，最嚴重的畸形發(fā)生在受孕初6～7周內，即在停經(jīng)后未確定是否妊娠前即已開(kāi)始發(fā)生，因此，要特別強調妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。
①飲食調節：2型糖尿病孕婦在睡前可加1餐，孕期體重增加不宜超過(guò)9kg，每月不超過(guò)1.5kg。
②運動(dòng)治療：2型糖尿病孕婦可進(jìn)行有規律的體育活動(dòng)，這樣使血漿胰島素水平降低，改善胰島素抵抗，妊娠后應繼續堅持孕前的體育鍛煉。
③胰島素治療：2型糖尿病孕婦，經(jīng)飲食調節血糖基本正常者不主張常規使用胰島素，但當單純控制飲食和運動(dòng)效果不理想時(shí)，應采用胰島素治療。胰島素的劑量和類(lèi)型的應用因體重和妊娠前后而異。肥胖孕婦較非肥胖孕婦胰島素抵抗增加，故胰島素需要量較非肥胖者多;孕期用量較孕前增加0.5～3倍。
④病情監測：整個(gè)妊娠期都要嚴格監測血糖、尿糖、尿酮體及胎兒情況的變化。由于妊娠可以加重糖尿病病情，使代謝紊亂更加惡化，增加孕婦及胎、嬰兒并發(fā)癥，尤其使孕婦及圍生兒死亡率增高。因此，圍生期對孕婦及胎兒監護尤為重要。因一部分患者已出現糖尿病慢性并發(fā)癥，應注意對孕婦心、腎等主要臟器的監護。對于孕期血糖控制不理想者，要終止妊娠。在終止妊娠前，應進(jìn)行羊膜腔穿刺，測定胎兒肺成熟的情況。
(3)妊娠期糖尿病的孕期處理：
①一般處理：為使治療及時(shí)合理進(jìn)行，以取得最好療效，需要取得患者及其家屬的密切配合，教育患者從思想上對本病有正確認識，做到既能認真對待，又不驚慌失措，密切與醫務(wù)人員配合，初步掌握有關(guān)本病的基本知識，如長(cháng)期飲食控制及定期檢查之重要性，并做到生活規律，勞逸結合，注意衛生，防止感染及向醫務(wù)人員詳細匯報病情變化等。
②產(chǎn)前檢查：一般病情可每1～2周檢查1次，應由內科及產(chǎn)科醫師共同負責。因為孕期糖尿病病情很不穩定，易于發(fā)生酮癥酸中毒，故孕期初次發(fā)現糖尿病時(shí)最好住院進(jìn)行全面檢查，以了解病情全貌，并制定觀(guān)察及治療措施。同時(shí)，在盡可能少地干涉孕婦正常生活的前提下應轉入高危門(mén)診。在高危門(mén)診工作的醫師應熟知妊娠合并內分泌疾病的病理生理及診治要點(diǎn)，在對患者做必要檢查后，應及時(shí)與內分泌醫師聯(lián)系，共同制定治療方案。有些醫師因缺乏足夠的內分泌知識把患者草草轉入內科，也有極少數醫師盲目對患者進(jìn)行治療，遇到特殊情況也無(wú)與他科合作的要求。上述情況都將延誤對患者系統、合理的治療。
③飲食治療：妊娠期糖尿病是妊娠期發(fā)生或發(fā)現的糖耐量異常的總稱(chēng)，其治療措施是由飲食控制、運動(dòng)療法和(或)胰島素等組成的綜合治療措施，飲食治療是基礎。部分病情較輕者單純飲食控制和運動(dòng)療法即可以獲得滿(mǎn)意的血糖控制，需要胰島素治療者飲食控制也可以降低患者胰島素需要量。
A.飲食治療的適應證和目的：
a.飲食治療的適應證：飲食治療是多種疾病進(jìn)行綜合治療的重要組成部分，它是糖尿病和妊娠期糖尿病患者綜合治療措施的基礎，而且在妊娠期飲食治療還可以應用于以下情況：第一，不能診斷妊娠期糖尿病，但存在血糖異常，如50g葡萄糖篩查試驗1h血糖超過(guò)7.2mmol/L;第二，孕婦孕前體質(zhì)指數(body mass index，BMI)超過(guò)24;第三，孕期體重增長(cháng)過(guò)快;第四，胎兒偏大。
b.飲食治療的目的：飲食治療首先是科學(xué)地計算每天需要的總能量和相應的膳食總量，然后進(jìn)行合理的食物選擇和分配，以維持正常的生理需要，使患者的血糖、血脂和體重控制在正常范圍內。恰當的飲食治療可以保證患者基本的能量需要，提高患者的生命質(zhì)量，同時(shí)還可以減少各種糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少或減慢糖尿病血管和神經(jīng)等慢性并發(fā)癥的出現。
對于妊娠期糖尿病患者，進(jìn)行飲食控制除了要考慮孕婦外，還要考慮胎兒和新生兒的問(wèn)題。妊娠期糖尿病進(jìn)行飲食治療的目的：第一，在滿(mǎn)足孕婦和胎兒必需營(yíng)養素的前提下將血糖控制在理想的水平;第二，避免孕婦饑餓性酮癥酸中毒的出現以及其他糖尿病急癥的出現;第三，保證孕婦適當的體重增加。
恰當的飲食控制既可以降低孕婦血糖水平又可以避免低血糖和饑餓性酮癥酸中毒的發(fā)生，對孕婦可以減少妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生，對胎兒和新生兒可以減少胎兒畸形、巨大胎兒、胎死宮內、低血鈣、低血糖、新生兒呼吸窘迫乃至死亡等。
B.飲食治療的原則：20世紀50年代以前，糖尿病飲食治療的治療原則是半饑餓療法，每天供給的能量?jì)H能夠維持基礎代謝的需要，而且主要的營(yíng)養素均以低碳水化合物和高脂肪飲食為主。半饑餓療法患者常年處于饑餓狀態(tài)，生活質(zhì)量、自身營(yíng)養和健康狀況很差。限制碳水化合物(40%，相當于150～200g/d)則相應提高脂肪(30%～35%)和蛋白質(zhì)(25%～30%)的含量，過(guò)多的脂肪攝入導致脂代謝紊亂，過(guò)多蛋白質(zhì)攝入，可以加重對腎臟的損傷。
妊娠期糖尿病與普通糖尿病患者不同，具有如下主要特點(diǎn)：
a.絕大多數年輕孕婦全身器官結構功能狀態(tài)好。
b.多數妊娠中期和晚期才出現糖耐量異常并診斷糖尿病，病程短。
c.各種慢性血管和神經(jīng)并發(fā)癥少或無(wú)。
d.糖耐量異常程度、飲食需要量、運動(dòng)量和胰島素等隨妊娠的進(jìn)展和結束而不同，飲食治療也應該相應進(jìn)行調整。
e.患者的飲食治療方案制定應以孕婦健康和胎兒正常生長(cháng)、發(fā)育為基礎。
f.無(wú)論產(chǎn)婦剖宮還是陰道產(chǎn)，分娩期和產(chǎn)褥期會(huì )對綜合治療的各項措施發(fā)生影響，如休息、疼痛、體力、進(jìn)食量和節奏以及胰島素的應用。所以，妊娠期糖尿病患者飲食治療的原則實(shí)在滿(mǎn)足不同妊娠時(shí)期孕婦和胎兒需要的總熱量基礎上提供食物，恰當地控制食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例(50%～55%∶25%～30%∶20%～25%)，最后科學(xué)地分配到3餐或多餐中。
C.如何進(jìn)行飲食治療：患者在接受飲食治療前要制定符合個(gè)體需要的治療方案，具體過(guò)程包括桑步驟，有人將其稱(chēng)為每天飲食三部曲。第1步，確定每天飲食店總熱量;第2步，計算每天所需的食物的交換份;第3步，合理分配1日3餐或多餐。
a.確定每天飲食的總熱量：每天飲食的總熱量是結合患者年齡、身高、體重、職業(yè)以及活動(dòng)強度等因素共同計算而來(lái)。妊娠婦女存在著(zhù)生理性食物需要量增加、體重增加和運動(dòng)的改變，所以妊娠婦女的飲食療法與普通人不同。
b.每天所需要的食物交換份和食物的調配：食物交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)，分成主食、蔬菜、水果、魚(yú)肉、豆乳和油脂類(lèi)等6大類(lèi)。同類(lèi)食物在一定重量?jì)人牡鞍踪|(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相近，不同食物間所提供的熱量相同，每個(gè)食物交換份可以產(chǎn)生能量334.9～376.7kJ(80～90kcal)，不同類(lèi)食物每食物交換份的食物重量或體積或數量。
妊娠期糖尿病患者的每天所需要的總熱量計算后，根據食物中碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪為50%～55%∶25%～30%∶20%～25%的原則，可以分別計算出所需要的3種代謝物質(zhì)的需要量。人們進(jìn)食的食物并非純的碳水化合物、蛋白質(zhì)或脂肪，幾乎所有種食物都包括碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等3種基本能量供應物質(zhì)。相同重量的不同食物所占比例不同，而日常生活中每天進(jìn)食的食物種類(lèi)很多，所以很難將食物的種類(lèi)和每種食物的量作到理論計算水平。
c.合理分配1日3餐或多餐：食物確定后，單位時(shí)間內進(jìn)食量越大，進(jìn)食后血糖水平越高，所以平均分配每天的熱量對于緩解餐后血糖升高非常重要。患者的餐次可以是早、午和晚3餐制，妊娠期糖尿病患者可以按照減少主餐進(jìn)食量增加早茶、午茶和夜宵的方法分餐，可以最大限度減少餐d.孕期食物治療：妊娠可以分為早期妊娠、中期妊娠和晚期妊娠。不同時(shí)期每天所需要的總熱量不同，同時(shí)分娩期(經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn))飲食需要量和分配都將發(fā)生相應變化。掌握不同時(shí)間的規律，給予恰當調整對于飲食治療很重要。
隨著(zhù)孕周的進(jìn)展，飲食量也應逐漸增加。根據孕周與飲食的關(guān)系，飲食需要大致分為3個(gè)階段。早期妊娠期，糖尿病孕婦每日需要熱卡量與妊娠前相同，遵照糖尿病的飲食原則適當控制熱量。中期妊娠期，由于胎兒生長(cháng)發(fā)育較快，故熱量每天應增加837.1kJ(200kcal)，蛋白質(zhì)增加15g，主食每天不少于300g。晚期妊娠期，蛋白質(zhì)每天增加15～20g，主食每天不少于300g。日本衛生營(yíng)養協(xié)會(huì )提出針對亞洲黃種人的飲食治療總熱量方案：總熱量=孕前體重×[104.6～125.0kJ(即25～30kcal)]，妊娠前半期每日增加627.8kJ(150kcal)，妊娠后半期每天增加1464.9kJ(350kcal)，最低每天基礎總熱量不少于7533.9kJ(1800kcal)。
分娩方式分剖宮產(chǎn)和陰道產(chǎn)，無(wú)論哪種方式都會(huì )對糖尿病孕婦的綜合治療措施產(chǎn)生影響，包括患者不能正常休息、活動(dòng)，患者要忍受疼痛和緊張等刺激，患者生產(chǎn)過(guò)程中體力消耗大，進(jìn)食不規律、進(jìn)食量減少甚至禁食水、胰島素的應用隨進(jìn)食改變而調整、胎兒娩出后糖耐量異常可能迅速改善等因素。分娩期時(shí)間相對短，影響糖代謝的因素多而復雜，血糖控制困難，需要特別注意預防低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。
D.飲食中營(yíng)養物質(zhì)的選擇：
a.碳水化合物：碳水化合物是人體熱量的主要來(lái)源，與糖尿病相關(guān)的主要問(wèn)題是碳水化合物的總量和碳水化合物的種類(lèi)。
糖尿病患者飲食中的糖需要加以限制，但不要限制過(guò)低，糖尿病孕婦飲食中的碳水化合物的比例應占50%～55%，每天250～450g。對于糖尿病孕婦來(lái)說(shuō)，在合理控制總熱能的基礎上，適當提高碳水化合物的攝入量，一方面可以改善葡萄糖耐量，降低膽固醇及三酰甘油，另一方面又可提高周?chē)M織對胰島素的敏感性。如果碳水化合物的攝入過(guò)少，不能滿(mǎn)足機體基本能量供應的需要，則體內會(huì )發(fā)生糖異生。糖異生的來(lái)源是脂肪和蛋白質(zhì)。脂肪動(dòng)員糖異生會(huì )導致體內脂肪代謝紊亂，血脂升高，時(shí)間過(guò)長(cháng)則容易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥(普通糖尿病患者)。脂肪動(dòng)員，血內游離脂肪酸過(guò)多，降低胰島素的敏感性，加重糖耐量異常的程度。脂肪動(dòng)員的過(guò)程中，產(chǎn)生大量酮體，容易出現饑餓性酮癥酸中毒。蛋白質(zhì)、多肽或氨基酸同樣可以進(jìn)行糖異生，蛋白質(zhì)糖異生產(chǎn)生過(guò)多含氮代謝廢物，增加腎臟負擔。同時(shí)，蛋白質(zhì)在體內的功能主要是結構和功能蛋白，糖異生從細胞角度來(lái)說(shuō)必然出現結構和功能蛋白的減少，出現細胞和器官功能紊亂。
糖分為單糖、雙糖和多糖，糖的種類(lèi)與糖尿病密切相關(guān)。單糖主要是葡萄糖和果糖，水果中含量豐富，吸收速度快，食入后體內血糖迅速升高。雙糖主要包括麥芽糖、蔗糖和乳糖，由一分子的葡萄糖和另一個(gè)分子的單糖組成，食后同樣吸收迅速，導致血糖迅速升高。食物中多糖主要包括淀粉和纖維素2種形式。淀粉存在于谷類(lèi)(米、面)、根莖類(lèi)(土豆、紅薯)和硬果類(lèi)(核桃、板栗)等食物中，多糖消化吸收過(guò)程相對緩慢，可以避免餐后血糖驟升。纖維素主要指植物纖維素，人體的淀粉酶不能將其分解，是牛、馬等動(dòng)物的供能物質(zhì)。膳食纖維雖然不能消化吸收，但對血糖也有間接的調節作用。膳食纖維分水溶性和非水溶性2種，前者在水中形成非常黏的膠，在腸道中可以減少葡萄糖的吸收，常見(jiàn)如果膠、藻膠和豆膠，存在于水果、蔬菜、海帶、紫菜和豆類(lèi)中。非水溶性纖維主要存在于玉米、高梁、蕎麥和燕麥等粗糧，豆類(lèi)的外皮和蔬菜的根莖中，進(jìn)食后，需要較長(cháng)的咀嚼時(shí)間，延緩胃排空時(shí)間，增加飽腹感。
甜味劑不含蔗糖，在體內代謝不需要胰島素參與，對血糖不會(huì )產(chǎn)生影響，但可以滿(mǎn)足患者吃甜味的需要。甜味劑主要有蛋白糖、糖精、甜菊片和木糖醇。美國食品藥品管理局(Food and Drug Adminis tration，FDA)只批準蛋白糖和糖精，由于糖精通過(guò)胎盤(pán)，妊娠婦女同樣需要避免服用。
b.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是生命和機體的物質(zhì)基礎，分為結構蛋白和功能蛋白。機體的所有重要組成部分都需要蛋白質(zhì)的參與，如人體的肌肉、骨骼及內臟等主要是由蛋白質(zhì)組成;蛋白質(zhì)還具有許多重要的生物學(xué)功能，如抗體的免疫作用、激素的生理調節作用、酶的催化作用等;同時(shí)蛋白質(zhì)也提供一定的熱能。然而對于糖尿病孕婦來(lái)說(shuō)還有其特殊性，即蛋白質(zhì)不僅是維持子宮和胎盤(pán)正常發(fā)育的重要營(yíng)養物質(zhì)，對胎兒的正常發(fā)育更是必不可少的。
蛋白質(zhì)主要來(lái)源于蛋、魚(yú)、蝦、瘦肉(牛肉、羊肉、豬肉)等動(dòng)物性食品及大豆等豆類(lèi)食品。食物中的蛋白質(zhì)在消化道分解為氨基酸后被吸收，并在體內合成人體所需的蛋白質(zhì)。參與蛋白質(zhì)代謝的基本單位是20種氨基酸，氨基酸分為必需氨基酸(8種)和非必需氨基酸(12種)。非必需氨基酸可以來(lái)源于動(dòng)物或植物源性食物，也可以體內合成，而必需氨基酸必須從食物中獲得。動(dòng)物性蛋白質(zhì)含有豐富的必需氨基酸，植物性蛋白質(zhì)所含的必需氨基酸較少，所以應該注意動(dòng)物性蛋白質(zhì)的適量攝入，應占總蛋白質(zhì)攝入量的40%～50%。糖尿病孕婦在選用飲食中的蛋白質(zhì)時(shí)，應注意進(jìn)食以下優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如鮮牛奶、乳制品、禽蛋、魚(yú)和豆制品等。
蛋白質(zhì)食品的選擇重要，所占總熱量的比例和總量同樣重要。如果蛋白質(zhì)的攝入量不足或必需氨基酸缺乏，結構蛋白和功能蛋白合成異常，導致細胞器官功能和結構紊亂，可以出現各種營(yíng)養不良性疾病，如消瘦、貧血、抵抗力低下、糖尿病病情惡化，嚴重時(shí)危及母兒的生命;蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，參與糖異生，增加腎臟負擔并加重腎損傷。
c.脂肪：脂肪常容易被糖尿病孕婦忽略而超量食用，糖尿病孕婦脂肪的需要量應占總能量的20%～25%。脂肪的來(lái)源有動(dòng)物性脂肪(如豬油、肉、乳和蛋類(lèi)等)和植物性脂肪(如豆油、菜籽油、花生油及蓖麻油等)。動(dòng)物性脂肪熔點(diǎn)高，難于消化，除魚(yú)油外，含飽和脂肪酸多，攝入過(guò)多可導致血清膽固醇增高而引起動(dòng)脈粥樣硬化，故應嚴格限制動(dòng)物性脂肪的攝入。植物性脂肪富含不飽和脂肪酸，在體內能促進(jìn)膽固醇代謝，有降低血清膽固醇，防止心血管疾病的作用。因此，植物性脂肪應占脂肪總攝入量的40%以上。富含不飽和脂肪酸的菜籽油、橄欖油是理想的脂肪來(lái)源，應優(yōu)先選用。在限制脂肪總量的前提下，烹調油盡量用植物油。花生、核桃等硬果類(lèi)均是富含脂肪的食物，應嚴格限量食用，但對于非肥胖患者則可適當選用花生、核桃作為加餐充饑食品。對肥胖患者應采取低脂肪飲食，無(wú)論是飽和脂肪酸或不飽和脂肪酸均應嚴格加以限制。糖尿病孕婦往往因血清膽固醇升高而引起心血管疾病，因此，還應注意飲食中膽固醇的總量，膽固醇總量應控制在每天300mg以下。富含膽固醇的食物包括動(dòng)物的腦、心、肺、肝等內臟及蛋黃等，必須少用。如果患者無(wú)血脂高和肥胖，可以適量限制食用含膽固醇較多的食物。
d.果蔬類(lèi)食物：由于葉菜類(lèi)、莖菜類(lèi)及瓜類(lèi)蔬菜能提供大量的維生素、礦物質(zhì)和粗纖維，含糖量低，還可調劑孕婦的口味，故無(wú)需限制。水果中的草莓、菠蘿和獼猴桃等富含可溶性纖維、維生素及礦物質(zhì)，應為優(yōu)選;但香蕉、甘蔗、龍眼、柿子、紅果、紅棗和葡萄等含糖量較高，不宜多吃。目前推薦，水果最好在3主餐之間食用，每天不超過(guò)200g，選用含糖量低的水果。蔬菜每天不應該少于500g，而且應該選用含葉綠素多的有色蔬菜。
e.其他：鐵是主要的造血物質(zhì)，妊娠期母體需鐵量增加，胎兒需要在肝臟內儲存更多的鐵，以備出生后用于自身造血，所以糖尿病孕婦應食入一些含鐵量較多的食物，如動(dòng)物肝臟等。對于病情控制不良的糖尿病孕婦，糖異生作用旺盛，應補充糖異生過(guò)程中消耗的B族維生素。
鈉鹽應適當限制，以防止高血壓。正常人每天不超過(guò)10g，糖尿病患者每天不超過(guò)6g。
鈣對胎兒骨骼的發(fā)育至關(guān)重要，牛奶是鈣的主要來(lái)源，也可服用鈣片。飲用添加維生素D的牛奶亦有益處。
菠菜和甘藍含葉酸較多，主張多吃。如果孕婦每天能在陽(yáng)光下適當散步，對健康也是大為有利的。
E.飲食治療效果的監測：飲食治療方案制定和實(shí)施后，一定要注意監測效果，從而確定該方案是否適合患者的需要。接受飲食治療后，患者空腹血糖要低于5.8mmol/L，餐后1h血糖低于7.8mmol/L，餐后2h血糖低于6.7mmol/L;孕婦體重每周增長(cháng)300～500g;定期監測尿酮體情況，特別對體重增長(cháng)慢或不增長(cháng)者，以防饑餓性酮癥的發(fā)生，注意空腹血糖不要低于4.44mmol/L;注意胎兒的生長(cháng)發(fā)育情況。
飲食治療1～2周后，如果效果欠佳，可以增加運動(dòng)治療和(或)胰島素治療。
除上述問(wèn)題外，對妊娠期糖尿病患者成功實(shí)施飲食治療還應該注意以下問(wèn)題：
a.首先明確飲食治療是一門(mén)科學(xué);
b.飲食治療方案的制定和成功實(shí)施需要內分泌醫師、產(chǎn)科醫師、營(yíng)養師、護士、患者本人和家屬等多方面的共同努力，共同參與;
c.參與患者飲食治療的人員組成一個(gè)隊伍，不同成員分工不同，需要各盡其職，彼此協(xié)調;
d.妊娠期糖尿病疾病特點(diǎn)與普通糖尿病不同，結合其特點(diǎn)，及時(shí)監測治療效果并根據需要適當調整。
④運動(dòng)治療：運動(dòng)治療是糖尿病的基礎治療方法。隨著(zhù)胰島素治療的日漸普及，人們也認識到經(jīng)常有規律性的運動(dòng)能減少胰島素的需要量。因此，運動(dòng)治療與飲食治療、胰島素治療一起被公認為治療糖尿病的3大法寶。運動(dòng)治療是指在醫師指導下長(cháng)期堅持體育鍛煉。經(jīng)常有規律地運動(dòng)不僅能降低血糖，還能預防及控制并發(fā)癥的發(fā)生。
A.運動(dòng)對糖尿病孕婦有很大的益處，主要有以下幾個(gè)方面運動(dòng)可利于控制血糖，保持理想體重，矯治肥胖體型，以減少對胰島素的抗拒性，提高對胰島素的敏感性。通過(guò)運動(dòng)鍛煉增加了最大氧耗量，提高胰島素與細胞受體的結合力，并增強了胰島素興奮下骨骼肌攝取葡萄糖的敏感性和反應性，降低空腹和餐后胰島素水平，從而增強對胰島素的敏感性。
適量的運動(dòng)可改善脂質(zhì)代謝，增強心肺功能，減少高血壓及冠狀動(dòng)脈疾病，從而降低心血管疾病的發(fā)生。運動(dòng)能提高骨骼肌脂蛋白酯酶的活性，減低血漿總膽固醇、三酰甘油和低密度、極低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白-2(HDL-2)水平，通過(guò)改善脂質(zhì)代謝及減少心血管病危險因素，在一定程度上具有防治動(dòng)脈粥樣硬化以及冠心病的作用。運動(dòng)還可以提高胰島素在體內的作用，避免或延遲各種并發(fā)癥。
適當的體育鍛煉，能調節神經(jīng)系統功能，增強內臟功能，幫助消化，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于減輕腰酸腿痛、下肢浮腫等壓迫性癥狀。孕婦在戶(hù)外活動(dòng)，既能呼吸到新鮮空氣，又能受到陽(yáng)光紫外線(xiàn)照射，促進(jìn)身體對鈣磷的吸收利用，有助于胎兒骨骼發(fā)育，防止孕婦發(fā)生骨質(zhì)軟化癥。體育鍛煉還能增加腹肌的收縮力量，防止腹壁松弛而引起的胎位不正和難產(chǎn)，從而能縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。更主要的是孕婦體育鍛煉有利于增進(jìn)母子健康和優(yōu)生。
運動(dòng)可改善機體各系統的生理功能：
a.運動(dòng)鍛煉提高機體最大耗氧量，使糖尿病患者的心臟和骨骼肌組織的生理功能得到改善，減慢休息時(shí)的脈率，增加肌肉的強度和韌性，增強體力，提高工作效率和生活質(zhì)量。
b.經(jīng)常而有規律的運動(dòng)尚有利于恢復心理平衡。糖尿病孕婦尤其是1型糖尿病孕婦承受著(zhù)對堅持長(cháng)期治療以延續生命的憂(yōu)慮和對前途的悲觀(guān)以及對孕期安全的擔憂(yōu)，因此合理的運動(dòng)治療能消除對疾病的焦慮及精神負擔，增強對治療的信心。
c.糖尿病孕婦的血液多數處于高凝狀態(tài)，血液黏稠度增加，堅持長(cháng)期的運動(dòng)能增加纖溶作用，并減輕引起動(dòng)脈硬化的其他危險因素的影響。
d.適當的運動(dòng)對輕至中度高血壓患者有降壓作用，使收縮壓和舒張壓平均下降5～10mmHg(0.667～1.33kPa)，是2型糖尿病患者控制高血壓的輔助治療方法，其機制可能與運動(dòng)降低胰島素水平，降低三酰甘油濃度，改善高胰島素血癥對腎臟的儲鈉作用有關(guān)。
B.糖尿病孕婦運動(dòng)的禁忌證：出現糖尿病急性并發(fā)癥;有先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)而需保胎者;有妊娠高血壓綜合征者;以往有高血壓、妊娠高血壓、心腦血管并發(fā)癥、增殖性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、體位性低血壓等。
C.糖尿病孕婦運動(dòng)類(lèi)型：糖尿病孕婦進(jìn)行運動(dòng)療法前，應當檢查血壓、尿蛋白、眼底、心電圖及運動(dòng)試驗等，以判斷并發(fā)癥的有無(wú)及輕重，以便決定運動(dòng)療法的方式。如果無(wú)運動(dòng)禁忌證，糖尿病孕婦可自由選擇運動(dòng)項目，宜選擇適量的、全身性、比較舒緩、有節奏的運動(dòng)項目為好，但根據妊娠不同時(shí)期采取不同的運動(dòng)方式。懷孕早期時(shí)，即懷孕1～3個(gè)月，此時(shí)鍛煉要防止流產(chǎn);懷孕晚期時(shí)，即懷孕8個(gè)月以后，須防止早產(chǎn)。所以，在懷孕的早、晚兩個(gè)時(shí)期中，不能做跳躍、旋轉和突然轉動(dòng)等激烈的大運動(dòng)量鍛煉，可以散步、緩慢的游泳、打太極拳、做廣播操等(但是，跳躍運動(dòng)不能做)。懷孕4～7個(gè)月時(shí)，可以打乒乓球、托排球、籃球，進(jìn)行散步、慢跑、跳交誼舞(跳慢步，不宜跳快節奏的迪斯科舞和霹靂舞)，妊娠后4個(gè)月，不做仰臥位運動(dòng)，以上臂活動(dòng)更適合孕婦鍛煉，且較為安全。
D.糖尿病孕婦運動(dòng)的注意事項：
a.運動(dòng)前進(jìn)行全面、系統的體檢，與醫師一起制定1套合適的運動(dòng)方案;選擇合適的鞋襪;確定運動(dòng)場(chǎng)地;自備適量的水果糖。
b.運動(dòng)療法要求有一定的強度和持續時(shí)間，運動(dòng)強度要遵循個(gè)體化和由輕到重循序漸進(jìn)的原則。重視在運動(dòng)過(guò)程中和運動(dòng)后的自身感覺(jué)，如出現嚴重呼吸費力、前胸壓迫感、頭昏眼花，面色蒼白等現象，應立即停止運動(dòng)，有可能的話(huà)，應及時(shí)臥床休息。適當進(jìn)行有規律的運動(dòng)，每次20～30min，運動(dòng)幅度以輕至中等度為宜。為了防止肌肉骨骼損傷，正式運動(dòng)前做5～10min低強度有氧熱身運動(dòng)，結束時(shí)應做至少5～10min的放松運動(dòng)，以減少運動(dòng)后低血壓和其他心血管、骨骼系統的并發(fā)癥，如跑步運動(dòng)者改為步行5～10min。鍛煉的運動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)心跳每分鐘不超過(guò)130次，運動(dòng)后10min內能恢復到鍛煉前的心率為限。無(wú)嚴重糖尿病并發(fā)癥和運動(dòng)中血壓波動(dòng)不大者，一般說(shuō)運動(dòng)時(shí)收縮壓不要超過(guò)130mmHg(18kPa)。
c.運動(dòng)頻率：研究證明，要改善對胰島素敏感性和血糖控制，每周運動(dòng)至少3次或隔天1次。如果以降低體重為主要目的，則每周應運動(dòng)5次以上。運動(dòng)療法要持之以恒，每天鍛煉，堅持3～4周會(huì )出現療效，終止10天則療效消失。
d.運動(dòng)療法一般應在餐后1h進(jìn)行，以防出現低血糖。某些糖尿病孕婦具有黎明現象，即在早餐前往往血糖增高，可選擇早餐前運動(dòng)。而那些選擇清晨空腹運動(dòng)者盡可能在開(kāi)始運動(dòng)的頭幾天監測血糖，若空腹血糖在正常范圍，應先進(jìn)食少量碳水化合物后再去運動(dòng)，以免發(fā)生運動(dòng)中低血糖。早餐后是1天中血糖最高的時(shí)刻，不必在運動(dòng)前加餐。正在應用胰島素治療的患者應避開(kāi)藥物作用的高峰時(shí)間進(jìn)行運動(dòng)。
e.運動(dòng)前后檢查足部健康狀況，注意足部保護、鞋襪穿著(zhù)舒服;避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運動(dòng);代謝控制很差時(shí)停止運動(dòng);保證機體充分的水化，避免脫水，用胰島素者，應在運動(dòng)前、中、后自我監測血糖。
E.運動(dòng)的不良反應及其預防：糖尿病孕婦在運動(dòng)治療過(guò)程中，若不按病情選擇適當的運動(dòng)量和運動(dòng)項目將會(huì )帶來(lái)一定的不良反應甚至危害性。
a.低血糖：正常人運動(dòng)期間血糖的變化很小，機體對運動(dòng)的血糖反應受運動(dòng)的強度和運動(dòng)量的影響，也與運動(dòng)前一餐的用餐時(shí)間、食品種類(lèi)及運動(dòng)前的血糖水平和用藥情況有關(guān)。低血糖多發(fā)生于急性運動(dòng)的初期。在皮下注射胰島素后1h內進(jìn)行運動(dòng)可使胰島素吸收加強而發(fā)生低血糖。此外，饑餓時(shí)運動(dòng)、運動(dòng)前進(jìn)餐不夠或運動(dòng)時(shí)間較長(cháng)及運動(dòng)后未及時(shí)加餐等均會(huì )產(chǎn)生低血糖。為避免發(fā)生低血糖，在運動(dòng)前后應監測血糖，這樣按血糖情況及時(shí)調整胰島素劑量或碳水化合物的攝入量。由于運動(dòng)使胰島素作用增加和敏感性增加，葡萄糖利用和糖原儲存也增加，這些綜合因素可引起運動(dòng)后晚發(fā)性低血糖，此時(shí)應調整胰島素用量，降低運動(dòng)后的胰島素峰值或運動(dòng)后補充碳水化合物。還需避免夜晚睡前運動(dòng)，以免在睡眠中發(fā)生運動(dòng)后晚發(fā)性低血糖。
b.高血糖：用胰島素治療的糖尿病孕婦，在運動(dòng)開(kāi)始后引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，兒茶酚胺釋放增加，肝糖輸出增加，加之運動(dòng)使胰島素分泌抑制導致血糖濃度急劇上升，病情加重，須經(jīng)過(guò)40～60min后恢復到運動(dòng)前水平，故血糖>13.9mmol/L者不宜運動(dòng)。
c.運動(dòng)誘發(fā)酮癥、誘發(fā)和加重心腦血管疾病：進(jìn)行較強體育運動(dòng)前，應監測血糖和尿酮體，全面估價(jià)心臟情況，包括心電圖及運動(dòng)符合試驗。如果血糖>13.9mmol/L，尿中有酮體，則不宜運動(dòng)并補充胰島素，直至重新建立良好的代謝控制。
因此，運動(dòng)方案實(shí)施前，必須了解患者的全面情況，進(jìn)行全面的體力評估，確定合理可行的運動(dòng)項目、強度和持續時(shí)間，這樣才能達到施行運動(dòng)治療的目的，提高工作效率和生活質(zhì)量，并確保母嬰健康、安全。
⑤胰島素治療：當單純控制飲食和運動(dòng)效果不理想時(shí)，應采用胰島素治療。
A.胰島素的藥理作用：胰島素是一個(gè)分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)，由2多肽鏈組成(A、B鏈)，其間通過(guò)2個(gè)二硫鏈以共價(jià)相聯(lián)。正常人體的胰島素分泌的是有規律的：進(jìn)餐后，胰島迅速大量釋放胰島素，以配合進(jìn)餐過(guò)程，使腸道吸收的葡萄糖迅速被利用，保持血中葡萄糖水平不會(huì )過(guò)分升高;空腹或饑餓時(shí)，體內胰島素的釋放會(huì )相應減少，使血糖不會(huì )過(guò)分降低。胰島素對代謝過(guò)程具有廣泛的影響：
a.糖代謝：胰島素可增加葡萄糖的轉運，加速葡萄糖的氧化和酵解，促進(jìn)糖原的合成和儲存，抑制糖原分解和異生而降低血糖。
b.脂肪代謝：胰島素能增加脂肪酸轉運，促進(jìn)脂肪合成并抑制其分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成。
c.蛋白質(zhì)代謝：胰島素可增加氨基酸的轉運和蛋白質(zhì)的合成(包括mRNA的轉錄及翻譯)，同時(shí)又抑制蛋白質(zhì)的分解。正是由于這種靈活的胰島素分泌方式才使人體血液中葡萄糖濃度能在全天都保持正常。
B.胰島素的種類(lèi)：目前胰島素主要有3大種類(lèi)，即動(dòng)物型胰島素、低精蛋白胰島素(單組分胰島素)和基因重組人胰島素制劑。與動(dòng)物胰島素相比，基因重組人胰島素制劑其生物利用度高，平均劑量可降低20%，皮下注射吸收快，免疫源性低，較少誘發(fā)胰島素抗體的產(chǎn)生，不良反應小，較易掌握精確劑量和使用方法較為簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。每種胰島素又分別有3種劑型，即注射胰島素后，根據產(chǎn)生生物效應的時(shí)間不同，分成短效、中效和長(cháng)效。下面介紹諾和諾德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的4種劑型的人胰島素：
a.諾和靈R：是短效中性可溶性人胰島素，呈無(wú)色澄清溶液，注射后起始作用時(shí)間30min，最大作用時(shí)間1～3h，維持作用時(shí)間8h。可以皮下注射，肌內注射，靜脈注射。通常1天注射2次或更多，注射30min后應進(jìn)餐。
b.低精蛋白胰島素(諾和靈N)：是中效低精蛋白胰島素(低精蛋白鋅人胰島素)，呈白色混懸液，注射后起始作用時(shí)間1.5h，產(chǎn)生最大作用時(shí)間4～12h，維持作用時(shí)間24h。僅能皮下注射。使用前應混勻。通常1天注射1～2次，可以和諾和靈R混合使用。
c.諾和靈30R：是30%諾和靈R與70%低精蛋白胰島素(諾和靈N)預先混合的胰島素。呈中性，搖勻后呈白色均勻混懸液，注射后起始作用時(shí)間0.5h，產(chǎn)生最大作用時(shí)間2～8h，維持作用時(shí)間24h。僅能皮下注射。使用前應混勻，通常1天注射1～2次。
d.諾和靈50R：是50%諾和靈R與50%低精蛋白胰島素(諾和靈N)預先混合的胰島素。呈酸性，搖勻后呈白色均勻混懸液，注射后起始作用時(shí)間0.5h，產(chǎn)生最大作用時(shí)間2～8h，維持作用時(shí)間24h。僅能皮下注射。使用前應混勻。通常1天注射1～2次。
C.胰島素應用目的及指征：糖尿病孕婦血糖升高的原因就在于患者的胰島不能有效地分泌胰島素以穩定血糖水平。1型糖尿病患者是絕對缺乏胰島素分泌，2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者則是相對缺乏胰島素。胰島素治療的目的就在于：盡量模仿人體胰島素的正常釋放方式給予必要的胰島素。胰島素給予量不夠將出現高血糖，給予量太大將會(huì )出現低血糖。對于胰島素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者，注射外源性胰島素可在一定程度上糾正各種代謝紊亂，主要是血糖過(guò)高，并可延緩或防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素可降低血糖值、恢復胰島β細胞的調節功能與改善胰島素分泌，并提高肌肉轉換葡萄糖體系的功能與增加對胰島素的敏感度，從而改善各類(lèi)物質(zhì)代謝與給胎兒提供營(yíng)養。胰島素用量也應個(gè)體化。過(guò)量或不足均可致相應小于或大于孕齡兒的發(fā)生率增加。
指征：a.空腹血糖≥5.8mmol/L;b.餐后高血糖經(jīng)飲食控制后1～2周血糖控制不滿(mǎn)意且不具備運動(dòng)鍛煉指征者;c.出現糖尿病急性并發(fā)癥，如酮血癥、酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態(tài)使血糖嚴重升高者;d.有關(guān)檢測提示胰島功能受損等，如結合胰島素釋放試驗(insulin releasing test，IRT)分型。
D.胰島素的臨床應用：不同于孕前已存在糖尿病的孕婦，GDM患者多數表現為空腹血糖正常、糖耐量減低與尿糖陽(yáng)性，低血糖與酮癥常見(jiàn)。當嚴格飲食控制，佐以運動(dòng)鍛煉仍不能使血糖達到或接近正常水平時(shí)，應采用單組分基因重組人胰島素制劑。胰島素用量應個(gè)體化，過(guò)量或不足量可致相應小于或大于孕齡兒的發(fā)生率增加。胰島素的治療目標是：根據GDM患者的血糖水平，相應控制血糖水平下降15%～30%。
妊娠后胰島素的治療原則與非孕糖尿病者大致相似。其主要區別點(diǎn)在于：GDM者餐后高血糖遠較空腹高血糖多見(jiàn)，故宜以胰島素和低精蛋白胰島素聯(lián)合治療。在妊娠早期，由于胎盤(pán)分泌的拮抗激素少，早孕反應使攝食減少，故胰島素的需要量要少。孕后期(約第20周以后)因胎盤(pán)分泌的拮抗激素迅速增長(cháng)，孕婦對胰島素敏感性降低，糖代謝尚未穩定，胰島素分泌量和對胰島素敏感度均下降，故該階段的胰島素需求量增加，頻測血糖、尿糖校正胰島素用量是必要的。孕30周后的糖代謝趨于穩定，胰島素需求量相對一致并少于30孕周前。
a.胰島素使用劑量的一般原則：根據正常婦女胰島素基礎分泌量為1U/h來(lái)衡量，妊娠婦女則每天補充20～40U。其精確劑量及治療方案應個(gè)體化，須按病情、孕周、體型、血糖值及胰島功能等計算，并根據血糖監測結果酌情調整，每次調整幅度以增減2U為宜，調整前須排除其他干擾因素，如飲食不恒定、藥物、情緒及睡眠影響等。第1，空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕婦，給予低精蛋白胰島素(中效胰島素)睡前注射，開(kāi)始劑量應<10U/d，逐漸加量，直至將血糖控制在正常范圍。第2，空腹及餐后血糖均升高者，給予短效和低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合(1∶2)制劑，早、晚餐前皮下注射，一般開(kāi)始劑量為30U/d，2～3天調整1次，直至血糖降至正常范圍。其中飲食療法為胰島素治療的基礎，凡胰島素治療者，臨睡前應加全天量的5%碳水化合物點(diǎn)心(4～5塊餅干)以防止凌晨低血糖。
b.使用人胰島素制劑時(shí)，胰島素的用量范圍目前有以下幾種方案：
第1種：一般BMI正常者于妊娠中期為(0.3～0.5U)×理想體重(desired body weight，DBW)，妊娠晚期(0.5～0.7U)×DBW。由于對胰島素敏感性存在著(zhù)個(gè)體差異，故初始量偏小為宜(個(gè)別病歷僅用0.1U×DBW已達到效果)。但若IRT呈低反應型，即峰值不足基礎值的2倍者，應取上述范圍的上限。胰島素治療方案多以2次/d法，2/3量于早餐前30min皮下注射，1/3量于晚餐前30min皮下注射，其短效、中效之比可依次為1∶2、1∶1，亦可選擇預混型胰島素。
第2種：目前由于便攜式血糖儀的廣泛應用，可根據測定的空腹血糖值確定胰島素的1天用量、分次給予。按每2g血糖需1U胰島素計算所需總量，計算公式如下：
需要胰島素劑量={[患者空腹血糖濃度(g/dl)-0.1]×10×體重(kg)×0.6}÷2(0.1為正常血糖數值;乘以10是換算成1000ml體液內高出正常的糖量;乘以0.6是由于體液量為體重的60%;除以2是指2g糖需用1U胰島素)。若單以短效胰島素治療，可直接按血糖值(mg%)的1/10作為給予的胰島素劑量。胰島素應用的初始注射量宜為孕期計算總量的1/3～1/2，以后再根據血糖與尿糖的變化調整胰島素劑量。
第3種：早孕后胰島素的用量應進(jìn)行性增加，達足月時(shí)往往需增加50%～100%。目前醫藥市場(chǎng)上胰島素制劑的品種繁多，按其不同類(lèi)源，可分牛胰島素、豬胰島素、牛-豬混合胰島素、人工合成的人胰島素等。根據其作用時(shí)間的不同，胰島素可分為：短效，如正規結晶胰島素(crystalline zincinsuhin，CZI);中效，如中性魚(yú)精蛋白胰島素(neutral protamine hygedern，NPH);長(cháng)效，如魚(yú)精蛋白鋅胰島素(protamine zine insulin，PZI);以及超精蛋白鋅胰島素(長(cháng)效胰島素)。因為早餐后血糖升高，因此通常在低精蛋白胰島素(中效胰島素)中混入短效制劑。對較為穩定的患者可每天注射2次，按照常規，早餐前用全天總量的2/3，晚餐前用總量的1/3。注射中效和短效胰島素的混合物，每次注射量的2/3為前者，1/3為后者。在生理情況下，每天胰島素分泌量約為24U，胰全切后，每天胰島素需要量為40～50U，故對中型病例[血糖值>8.4～13.9mmol/L(150～250mg/dl)]首次給藥4～10U，重型病例[血糖值>13.9mmol/L(250mg/dl)]首次給藥10～20U，以后按餐前尿糖反應增減，胰島素全天量按血糖情況再行調整。病情較重或孕28周后，一般需用短效正規胰島素，每天正餐前注射3次。
第4種：還有的學(xué)者認為由于機體對胰島素敏感性存在著(zhù)個(gè)體差異，所以胰島素用量要個(gè)體化。一般24～32周時(shí)胰島素用量為0.8U/(kg d)，32～36周為0.9U/(kg d)，36～40周為1.0U/(kg d)，常用量一般為40U/d。開(kāi)始時(shí)用量為總需要量的1/2～1/3，早餐前用量最大，午餐前用量最小，必要時(shí)睡前可加用。再根據四段尿糖調整胰島素用量，尿糖每出現一個(gè)“+”增加4U胰島素。
胰島素治療能否取得滿(mǎn)意療效與醫患雙方的共同努力密切相關(guān)，若患者出院后需繼續應用胰島素時(shí)，醫護人員應告知其所用胰島素的種類(lèi)、劑型、劑量等，并教會(huì )孕婦與家屬正確的注射方法。建議使用胰島素B-D注射器，此注射器無(wú)死腔，針頭精細鋒利，其容量為40U/ml，分10小格，每小格含胰島素4U，便于操作及減少疼痛。
E.靜脈輸液中胰島素的合理用藥：
a.與胰島素靜脈輸液相關(guān)的一般問(wèn)題：在為胰島素輸注而進(jìn)行輸液瓶準備中，必須要格外小心，以確保所需要的胰島素劑量被準確地注入輸液瓶中。用于注射胰島素的注射器必須有足夠準確性，并且此注射器需帶有大小合適的針頭。如果注射胰島素的針頭較短，胰島素將有可能沒(méi)有進(jìn)入灌注液中，另需避免輸液裝置對胰島素的吸附Hirsch曾報道，一個(gè)500ml的輸液瓶和輸液管，有900～1100cm2的表面積，可吸附15～18U的胰島素，將影響臨床治療效果，往往造成輸液初期血糖居高不下，以致被誤認為劑量不夠而加大劑量，使輸液結束時(shí)血糖猛跌。為克服這一現象，通常先用生理鹽水1000ml 胰島素4.6U的灌注液沖洗輸液裝置(開(kāi)放瓶)，以飽和胰島素的結合位點(diǎn)，防止胰島素的進(jìn)一步丟失。在開(kāi)始輸液之前和輸液間隔期間，輸液袋必須被充分顛倒。含有胰島素的灌注液出現沉淀時(shí)，一定不能使用。
b.載體溶液：靜脈用藥時(shí)，須注意胰島素為中性溶液，適宜載體pH值以5.5～5.8為宜，避免使用pH值為5.3～5.4的載體溶液，因其與胰島素的等電位點(diǎn)相同以致加速胰島素的沉淀。胰島素最常配制在生理鹽水中，另一些常見(jiàn)的可以使用的其他載體溶液為：40mmol的氯化鉀溶液，5%～25%的葡萄糖溶液，4.25%氨基酸混合液，血漿代用品及不含有脂質(zhì)的選擇性胃腸外營(yíng)養的混合液。
c.胰島素與其他藥物的配伍：一般來(lái)說(shuō)，胰島素只應加入已知具有相溶性的混合液中。有些不很明確的物質(zhì)有可能含有蛋白分解酶的雜質(zhì)，因此，不應當與胰島素相混合。這些物質(zhì)包括一些人血白蛋白制劑、全血與血漿。胰島素容易與2價(jià)金屬離子形成復合物，如鈣離子、鎂離子、鋅離子，因這些均為2價(jià)金屬離子能與胰島素結合形成復合體，若當孕婦酮癥同時(shí)又為中、重度妊娠高血壓綜合征，需靜脈給予硫酸鎂及胰島素時(shí)，注意此2藥不能混合，應開(kāi)放2條靜脈通道分別輸入。除此之外，還原劑如硫醇和亞硫酸鹽能夠降解胰島素，因此不能與胰島素混合在一起使用。有些肝素制劑含有亞硫酸鹽，也不能與胰島素混合在一起使用。
F.胰島素治療的并發(fā)癥和處理：隨著(zhù)胰島素制劑的純化、基因重組人胰島素的廣泛應用，對胰島素過(guò)敏者的人數已明顯減少。胰島素治療時(shí)可能出現全身及局部反應2大組。
a.全身反應：低血糖反應、過(guò)敏反應、胰島素性水腫、屈光不正、高胰島素血癥、肥胖、產(chǎn)生抗體而形成胰島素抗藥性。第1，低血糖癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥(低血糖是指血糖值低于2.5mmol/L)，為胰島素過(guò)量和(或)與飲食不當有關(guān)。詳見(jiàn)“低血糖”一節。第2，過(guò)敏反應，多數為使用牛胰島素所致，它作為異體蛋白進(jìn)入人體后可產(chǎn)生相應抗體，如IgE并引起過(guò)敏反應。一般反應輕微而短暫，偶可引起過(guò)敏休克。可用豬胰島素或人胰島素及基因重組胰島素代替，因其與人胰島素較為接近，并適當調整劑量常可有效。第3，胰島素治療初期，尤其使用劑量較大時(shí)，可因鈉潴留作用而發(fā)生不同程度、不同部位的水腫。隨著(zhù)胰島素的使用，常常可自動(dòng)消失。嚴重水腫者可用少量利尿藥。部分患者注射胰島素后視物模糊，為晶狀體屈光改變，常于數周內自然恢復，無(wú)須處理。第4，為了避免注射胰島素后體重增加，應該掌握以下一些原則：肥胖患者不積極使用胰島素療法，必須使用時(shí)常有劑量偏大而療效不佳的情況發(fā)生;如果接受胰島素治療后糖尿病患者體重增加，應該重新審查胰島素治療的適應證，可用可不用者不用，可少用者不多用;嚴格控制飲食、增加體力活動(dòng)量，這是避免體重增加最主要的手段。第5，胰島素耐受性和高胰島素血癥：產(chǎn)生急性耐受常由于并發(fā)感染、創(chuàng )傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等應激狀態(tài)所致。此時(shí)血中抗胰島素物質(zhì)增多，或因酮癥酸中毒時(shí)，血中大量游離脂肪酸和酮體的存在妨礙了葡萄糖的攝取和利用。出現急性耐受時(shí)，需短時(shí)間內增加胰島素劑量達數千單位。產(chǎn)生慢性耐受的原因較為復雜(系指每天需用200U以上的胰島素并且無(wú)并發(fā)癥者)。可能是體內產(chǎn)生了抗胰島素受體抗體(anti-insulin receptor antibody，AIRA)，處理措施包括更換高純度的人胰島素制劑，使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素，以及脫敏療法。也可能是胰島素受體數量的變化，如高胰島素血癥時(shí)，靶細胞膜上胰島素受體數目減少;還可能是靶細胞膜上葡萄糖轉運系統失常。此時(shí)換用其他動(dòng)物胰島素或改用高純度胰島素。
b.局部反應：第1，注射部位皮膚紅腫、發(fā)熱、發(fā)癢、皮下有硬結;第2，皮下脂肪萎縮或皮下脂肪纖維化增生。由于胰島素純化技術(shù)的提高，現發(fā)生局部反應者越來(lái)越少。但在應用動(dòng)物胰島素或純化欠佳的制劑時(shí)仍可發(fā)生。停止在該部位注射后可緩慢自然恢復。為防止其發(fā)生，應經(jīng)常更換注射部位。
c.早晨空腹血糖較高，其可能的原因有：第1，夜間胰島素作用不足;第2，“黎明現象”，即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現高血糖，其機制可能為氫化可的松(皮質(zhì)醇)等對抗激素分泌增多所致;第3，Somogyi現象，即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現，繼而發(fā)生低血糖后的反應性高血糖。
G.胰島素治療期間的血糖監測：胰島素治療是否成功的關(guān)鍵是頻繁監測血糖，據此調節每天的用量與注射次數。以毛細血管或靜脈血漿血糖值為主。已證實(shí)監測餐后1h血糖值較餐前更為優(yōu)越，也優(yōu)于餐后2h血糖值監測。因為血糖峰值多見(jiàn)于餐后1h;與空腹血糖值相比較，餐后1h血糖值與新生兒出生體重關(guān)系更為密切。又鑒于餐后監測可致接受胰島素治療量明顯高于餐前，從而使血糖控制較餐前更有效，可明顯降低巨大胎兒及其圍生兒患病率、剖宮產(chǎn)率及手術(shù)并發(fā)癥率等。無(wú)論是空腹血糖還是餐后1h或2h血糖監測，都應先制定本地區的相應異常血糖閾值。晨起首次空腹尿測酮體累積量，可了解是否已攝入足夠量的碳水化合物和熱量。臨產(chǎn)后，應頻繁監測血糖。
⑥自我監測血糖(self-monitoring of blood glucose，SMBG)：SMBG為近10年來(lái)糖尿病患者管理的主要進(jìn)展之一。所有糖尿病患者均適用SMBG，尤其是用胰島素的患者，包括糖尿病合并妊娠。整個(gè)妊娠期都要嚴格監測血糖、尿糖、尿酮體及胎兒情況的變化。妊娠最初20周，每2周測血糖1次，平時(shí)測尿糖。20周后宜每月測血糖2～4次。對于孕期血糖控制不理想者，要終止妊娠。在終止妊娠前，應進(jìn)行羊膜腔穿刺，測定胎兒肺成熟的情況。
A.糖尿病孕婦血糖控制要求及血糖控制標準：良好的血糖控制是最基本的。血糖和糖化血紅蛋白均在正常的范圍內，但是患者應當保持不出現嚴重的低血糖反應。因為在胎兒的發(fā)育中代謝控制潛在的影響，在患有1型糖尿病、2型糖尿病或GDM的妊娠婦女中，最基本的是嚴密的代謝監測。在妊娠期間，推薦進(jìn)行7點(diǎn)監測。
B.SMBG的益處：
a.可教育患者如何控制血糖;
b.鼓勵患者積極參與治療和管理;
c.加強患者責任感;
d.及時(shí)發(fā)現低血糖;
e.監測胰島素強化治療的患者;
f.控制好感染發(fā)熱期間的病情。
C.監測的頻率和注意事項：對用胰島素治療者，應于胰島素作用高峰時(shí)測定血糖濃度。例如若采用短效胰島素，1天測3～4次，可在餐前和餐后2h分別取血測血糖。血糖穩定后，可每周測1天早餐前和睡前血糖。對存在有血糖起伏波動(dòng)的、脆弱的或不穩定的糖尿病患者，需要更嚴密的監測。
注意事項：a
.嚴格控制血糖，每天檢查4～7次，包括睡前和清晨3點(diǎn);
b.按照醫師的指導調整治療計劃;
c.記錄血糖檢測結果;
d.記錄有可能導致低血糖或血糖升高的各種事件和因素;
e.每次復診時(shí)應攜帶血糖記錄和所應用的藥物包括胰島素劑型;
f.確保血糖儀正常工作和試紙條符合要求，使檢測結果精確可信。
(4)妊娠期糖耐量減低的處理：按照1999年WHO的糖尿病的診斷和分型標準，妊娠合并糖耐量減低應該屬于妊娠期糖尿病。它是糖尿病的早期階段或病情較輕的類(lèi)型，1999年公布的治療原則中同樣規定妊娠合并糖耐量減低按照妊娠期糖尿病的原則和方法進(jìn)行。正常人合并糖耐量減低的治療包括飲食治療、運動(dòng)療法、口服降糖藥物，很少應用胰島素，治療期間嚴密監測糖耐量的變化情況，根據糖耐量好轉、持續或加重等不同結果而改變治療方案。同樣，糖耐量減低目前又命名為胰島素抵抗綜合征或代謝綜合征或X綜合征，患者常表現為多種疾病，如糖耐量減低、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病等，應該積極預防其他器官和系統并發(fā)癥的發(fā)生。由于妊娠合并糖耐量減低患者的年齡較輕，妊娠持續9個(gè)月，糖耐量減低與妊娠有關(guān)等特點(diǎn)，妊娠合并糖耐量減低患者的處理有特殊性，同時(shí)決定處理原則前要考慮到胎兒。
①妊娠合并糖耐量減低的治療：以飲食療法和運動(dòng)療法為主，禁用口服降糖藥物，必要時(shí)特別是在圍生期可以適當應用胰島素。飲食療法和運動(dòng)療法基本與妊娠合并2型糖尿病的原則相同，但不如2型糖尿病患者嚴格。
②妊娠合并2型糖尿病：雖然不容易出現酮癥酸中毒和低血糖，但妊娠合并2型糖尿病的母兒其他并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病率均增高，所以孕期、圍生期對孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的處理原則同妊娠期糖尿病患者。
③嚴密監測：糖耐量減低隨妊娠進(jìn)展可以發(fā)展為糖尿病，所以對其治療的過(guò)程中一定要嚴密監測，以便及早發(fā)現問(wèn)題，適時(shí)調整治療計劃甚至應用胰島素。
④胰島素應用：臨床經(jīng)常發(fā)現，妊娠期糖耐量減低孕婦的新生兒表現為巨大兒，而且有明顯的糖尿病孕婦新生兒的特有的外觀(guān)。結合正常孕婦的平均血糖水平較非妊娠期低的特點(diǎn)，所以可以肯定的是這樣的孕婦妊娠期內總的血糖平均水平較正常孕婦高，而胎兒接受的血糖總量明顯高于正常孕婦。因此，以非妊娠期應用胰島素的血糖標準和胰島素應用期間空腹、餐前和睡前血糖水平作為妊娠婦女的相應標準是否合適的問(wèn)題值得探討。妊娠期間，各時(shí)期血糖的標準理論上應該適當低于非妊娠狀態(tài)。此結論僅為推測，有待進(jìn)一步證實(shí)。所以，是否對此類(lèi)患者適當放寬胰島素的應用指征很值得探討。
4.分娩期處理
(1)產(chǎn)程中孕婦血糖監測的意義：雖然孕前及孕期良好地控制血糖可以顯著(zhù)降低妊娠合并糖尿病孕婦的母嬰發(fā)病率和死亡率，但是，如果忽視對血糖異常孕婦在產(chǎn)程中的管理，就可能出現產(chǎn)婦的低血糖、酮癥酸中毒和新生兒嚴重的低血糖，以及因其引發(fā)的其他并發(fā)癥。Renard等認為臨產(chǎn)和分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物促胎兒肺成熟及β受體激動(dòng)劑都會(huì )影響糖代謝，需要密切監測血糖，必要時(shí)給予持續靜脈滴注胰島素。
分娩期血糖高會(huì )增加新生兒低血糖的發(fā)生率。新生兒早期短暫的低血糖是從胎兒連續的葡萄糖供應到出生后間斷的營(yíng)養供應的一種常見(jiàn)適應現象。研究顯示足月健康新生兒的這一動(dòng)態(tài)過(guò)程是自限性的，一般不認為是病理情況。但是持續未控制的新生兒低血糖會(huì )造成大腦不可逆的損傷。妊娠合并糖尿病與妊娠期糖尿病母親的新生兒常出現高血漿胰島素水平，出現持續性低血糖。雖然低血糖是臨床上最常見(jiàn)的新生兒并發(fā)癥之一，但是越來(lái)越多的證據顯示新生兒持續、嚴重低血糖對神經(jīng)系統有遠期的影響。
①?lài)馇闆r：國外學(xué)者在30多年前就開(kāi)始重視并進(jìn)行糖尿病孕婦產(chǎn)程中的血糖控制與管理。
早在20世紀70年代，國外學(xué)者就研究了有關(guān)產(chǎn)程中的血糖管理問(wèn)題，提出對妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病孕婦在產(chǎn)程中進(jìn)行血糖控制的必要性。在美國婦產(chǎn)科學(xué)院的《教育與科技》一書(shū)中，將產(chǎn)程中孕婦血糖監測方法與標準予以采納和推薦。其后的研究表明，對妊娠期糖尿病孕婦采用標準的分娩期管理方案有利于新陳代謝的良好控制，妊娠期糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖應控制在(4.7±1.1)mmol/L;1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖不超過(guò)8.0mmol/L時(shí)，就會(huì )避免發(fā)生新生兒低血糖，血糖維持在4～7mmol/L范圍內較為理想。2002年，Taylor等的研究同樣說(shuō)明，新生兒出生后低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。多因素logistic回歸分析，分娩期的母親末梢血的血糖(capillary blood glucose，CBG)對新生兒的低血糖具有預測意義。因此，應該重視并進(jìn)行糖尿病孕婦產(chǎn)程中血糖的控制與管理。Nattrass等認為，在胰島素依賴(lài)型糖尿病孕婦的產(chǎn)程中，由血糖濃度反饋控制胰島素滴速(glucose-controlled insulin)降低了新生兒低血糖的危險性，并為正常的產(chǎn)科處理提供了可能。新生兒的低血糖與產(chǎn)婦分娩期的高血糖有直接的關(guān)系。對于糖尿病孕婦來(lái)說(shuō)，要想獲得理想的妊娠結果，就必須維持分娩期的血糖正常。
②國內情況：自20世紀80年代后期，國內一些學(xué)者才開(kāi)始關(guān)注妊娠期糖尿病。近年來(lái)，我國許多城市的醫院如北京、天津和上海等地的醫院普遍開(kāi)展了對妊娠期糖尿病進(jìn)行系統的篩查、診斷和治療。雖然經(jīng)過(guò)孕期嚴格的血糖控制和監測，合理的治療，母嬰的病死率及新生兒的畸變率開(kāi)始下降，圍生兒的預后有了明顯的改善，但是，絕大多數的醫院還停留在只對孕期的血糖及胎兒進(jìn)行監測，而忽視了對血糖水平異常的孕婦在產(chǎn)程中的管理，因為產(chǎn)程中孕婦血糖水平高，反應性地引起胎兒胰島素分泌增加，導致新生兒出生后嚴重的低血糖，以及因低血糖引起的新生兒其他并發(fā)癥。因此，應該重視糖尿病孕婦在產(chǎn)程中的血糖水平管理。
(2)一般處理：為使分娩順利的進(jìn)行，首先需要取得患者及其家屬的密切配合，教育孕婦從思想上對糖尿病孕婦的生產(chǎn)有正確認識，作到既能認真對待，又不驚慌失措，密切與醫務(wù)人員配合;而醫務(wù)人員在產(chǎn)時(shí)處理要特別注意孕婦：
①休息、鎮靜。
②給予適當飲食。
③嚴密觀(guān)察血糖、尿糖及尿酮體的變化。
④及時(shí)注意調整胰島素用量。
⑤加強胎兒監護。
⑥分娩期的胰島素用藥原則。
分娩期的胰島素用藥與分娩方式有關(guān)。陰道分娩時(shí)，產(chǎn)程中孕婦體力消耗大，由于肌肉活動(dòng)增強，使儲存之糖原分解消耗，同時(shí)進(jìn)食量不易穩定，容易引起低血糖。所以產(chǎn)時(shí)處理要特別注意休息、鎮靜、適當的飲食，注意產(chǎn)程的進(jìn)展，盡量減少體力消耗，縮短產(chǎn)程。Jovanovic等認為妊娠合并糖代謝異常孕婦標準的分娩期管理方案是：臨產(chǎn)后嚴密監測血糖、尿糖及尿酮體變化，及時(shí)調整胰島素用量;引產(chǎn)前日晚餐前及引產(chǎn)當日停用精蛋白鋅胰島素(長(cháng)效胰島素)。若引產(chǎn)日仍正常進(jìn)餐，則早餐前短效胰島素應堅持原用量，引產(chǎn)過(guò)程中和(或)臨產(chǎn)后改用靜脈滴注胰島素。根據測定的血糖值調整靜脈點(diǎn)滴的速度;選擇性剖宮產(chǎn)前1天晚餐前將精蛋白鋅胰島素(長(cháng)效胰島素)改為短效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為靜脈滴注給藥，并根據手術(shù)時(shí)血糖水平調節滴速。
(3)陰道分娩：分娩是一種消耗大量能量的運動(dòng)，從而減少了糖尿病孕婦對胰島素的需求，同時(shí)對葡萄糖的需求增加了，必須有足夠的進(jìn)食或補充葡萄糖，孕婦才不至于出現低血糖和酮癥。
臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛，可使血糖水平波動(dòng)增大，胰島素用量不易掌握，產(chǎn)程中體力消耗較大，同時(shí)進(jìn)食減少，或同時(shí)伴有嘔吐失水，若不減少胰島素用量和(或)給予葡萄糖，就會(huì )容易出現低血糖;而產(chǎn)時(shí)疼痛及精神緊張又可導致血糖過(guò)高。產(chǎn)時(shí)孕婦高血糖將導致胎兒宮內耗氧增加，易使胎兒發(fā)生窘迫，嚴重時(shí)導致胎兒酸中毒并且使新生兒低血糖發(fā)生率增高。孕婦血糖變動(dòng)大，個(gè)體差異大，這些均可增加控制血糖水平的難度，如處理不當或不及時(shí)，可導致胎兒窘迫，甚至胎死宮內。所以嚴格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平具有重要意義。
①引產(chǎn)：
A.引產(chǎn)前1天：一般正常飲食，注射常量胰島素。
B.引產(chǎn)當天：
①可以正常飲食，注射常量胰島素。
②可在生理鹽水或復方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液中輸注縮宮素，有條件可用自動(dòng)輸注泵。因為復方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液成分中含鈉130mmol/L，鉀4mmol/L，鈣3mmol/L，氯109mmol/L，乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇，與細胞外液的電解質(zhì)組成相似，可為人體補充適當的水分和電解質(zhì)，適用于血濃縮、電解質(zhì)紊亂的患者。山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進(jìn)行糖酵解，通過(guò)細胞膜時(shí)不依賴(lài)于胰島素。因此，可以用于手術(shù)時(shí)及糖利用障礙的患者。
③連續胎兒監護。
④每1～2h監測孕婦末梢血的血糖1次，使血糖維持在4.5～7mmol/L。
②自然分娩：
A.臨產(chǎn)后仍可采用糖尿病飲食，但應嚴格控制孕婦血糖水平，可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。產(chǎn)程中一般應該盡可能停用所有皮下注射胰島素，根據產(chǎn)程中測定的血糖值，調整靜脈輸液速度。
B.產(chǎn)程中血糖監測方法：孕期飲食控制者，每2～4h監測1次血糖，血糖>7.8mmol/L時(shí)監測尿酮體。
C.產(chǎn)程中胰島素用法：復方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液靜脈點(diǎn)滴，每8h滴入1000ml，或以100ml/h速度點(diǎn)滴并根據血糖水平加入胰島素0.5～2.5U/h，控制血糖及加強糖的利用。血糖水平<4.44mmol/L(<80mg/dl)，不用胰島素;血糖水平在4.44～5.56mmol/L(80～100mg/dl)時(shí)，胰島素為0.5U/h(相當1U∶10g);血糖水平在5.61～7.78mmol/L(101～140mg/dl)，胰島素1.0U/h(1U∶5g);血糖水平7.8～10mmol/L(141～180mg/dl)，胰島素1.5U/h(1U∶3.3g);血糖10.06～12.22mmol/L(181～220mg/dl)，胰島素2.0U/h(1.0U∶2.5g);血糖>12.22(220mg/dl)，胰島素2.5U/h(1.0U∶2g)。這樣有利于維持產(chǎn)程中血糖水平。國外學(xué)者Carron認為1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖不超過(guò)8mmol/L時(shí)，就會(huì )避免發(fā)生新生兒低血糖，血糖在4～7mmol/L時(shí)較為理想。2002年，Taylor等的研究同樣說(shuō)明，新生兒出生后的低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。2002年趙右更曾經(jīng)介紹本階段胰島素的具體應用方法是：臨產(chǎn)后或手術(shù)時(shí)，停止胰島素皮下注射，改為靜脈滴注。當血糖值介于3.9～6.1mmol/L時(shí)，胰島素8U加入5%葡萄糖液1000ml，靜脈滴注。相當于1U/h胰島素、葡萄糖6.25g;血糖值在6.1～8.3mmol/L者，胰島素12U加入5%葡萄糖液1000ml，滴速相當于每小時(shí)胰島素1U、葡萄糖4g;血糖值>8.3mmol/L時(shí)，胰島素16U加入5%葡萄糖液1000ml，滴速相當于每小時(shí)胰島素1U、葡萄糖2g。滴注期間，每2～4h測1次血糖。產(chǎn)程活躍期，每小時(shí)監測1次，血糖值宜維持在4.4～6.7mmol/L。每次排尿均應監測尿糖及酮體。根據這些監測值來(lái)調整胰島素的劑量。血糖>6.7mmol/L時(shí)，可將胰島素加入10%右旋糖酐400ml(含葡萄糖25g)靜脈滴注，先給日總量的1/24，1h不超過(guò)2U;然后每小時(shí)監測1次血糖，直至分娩。1型糖尿病孕婦放置胰島素泵，能模擬正常的胰島素功能，每天6～8次釋放胰島素，可通過(guò)補充最少胰島素需要量，控制血糖。2003年，山丹等選擇40例妊娠合并糖代謝異常孕婦，在產(chǎn)程中對其進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監測，血糖異常者及時(shí)使用低劑量短效胰島素靜脈滴注，觀(guān)察分娩后新生兒的血糖變化。他們的具體做法是：孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，采用糖尿病飲食，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。產(chǎn)程中血糖監測方法：孕期飲食控制者，每2～4h查1次孕婦末梢血糖;胰島素應用者每2h查1次血糖，血糖>7.8mmol/L者同時(shí)查尿酮體。產(chǎn)程中胰島素用法：孕婦血糖范圍為7.8～10.0mmol/L時(shí)，用1.5U/h;10.0 mmol/L以上時(shí)，用2U/h。均加在125ml生理鹽水中，1h滴完，滴完后立即復查血糖，如血糖異常繼續調整。孕婦分娩后立即檢查新生兒血糖，出生后24h再復查1次。產(chǎn)程中糖代謝異常孕婦的血糖波動(dòng)范圍為3.8～11.2mmol/L。其中，17例進(jìn)行了胰島素靜脈滴注(胰島素用量范圍為1.5～3.0U/h)占糖代謝異常孕婦總數的42.5%(17/40)。分娩后新生兒即刻血糖水平平均為(4.0±1.5)mmol/L，分娩后24h的新生兒血糖水平平均(3.9±1.0)mmol/L，發(fā)生新生兒低血糖2例。23例未用胰島素孕婦的新生兒生后即刻血糖水平平均為(4.2±1.5)mmol/L，分娩后24h的新生兒血糖水平平均為(3.9±1.0)mmol/L，發(fā)生新生兒低血糖1例。他們認為，妊娠合并糖代謝異常孕婦，在產(chǎn)程中行血糖監測和控制，可避免新生兒低血糖。
Balsells等認為分娩期新陳代謝的管理包括葡萄糖和胰島素(葡萄糖∶胰島素=4g∶1U)的靜脈滴注、尿酮體的測定和1h 1次的末梢血血糖監測。他們研究了58例GDM的孕婦，其中54例接受了胰島素治療;從臨產(chǎn)到分娩平均末梢血糖是(4.7±1.1)mmol/L，83%末梢血糖在正常范圍內(2.8～6.9mmol/L)。Miodovnik等認為糖尿病孕婦在分娩期末梢血糖濃度維持3.9～5.6mmol/L(70～100mg/dl)能明顯降低新生兒低血糖的發(fā)生率。目前，多數學(xué)者主張血糖維持在4.5～7mmol/L，無(wú)低血糖或酮癥的表現，也無(wú)饑餓感。該階段處理成功的關(guān)鍵是頻繁監測血糖。
D.對于分娩期輸液的種類(lèi)、血糖控制的范圍及胰島素的用法、用量仍有不同的意見(jiàn)：Jovanovic等主張引產(chǎn)過(guò)程中和(或)臨產(chǎn)后靜脈滴注的液體應從等張的鹽溶液或電解質(zhì)溶液開(kāi)始，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后改為含糖溶液，以2.55mg/(kg min)靜脈滴注。1977年West等對15例糖尿病孕婦在產(chǎn)程中用胰島素和葡萄糖(葡萄糖∶胰島素=4g∶1U)同時(shí)靜脈滴注控制血糖濃度：胰島素的平均滴速是1～2U/h沒(méi)有發(fā)現新生兒低血糖。Lean等按照血糖濃度和變動(dòng)趨勢調整胰島素靜脈滴注速率，以使血糖維持在正常范圍。臨產(chǎn)時(shí)(或計劃分娩前8h)血糖濃度是(5.0±1.7)mmol/L，分娩前2h胰島素以0.5U/h，血糖維持在(6.0±1.8)mmol/L。若胰島素以0.4U/h靜脈滴注則血糖在(6.3±2.1)mmol/L，變動(dòng)范圍(3.09～9.0)mmol/L。新生兒血糖與母親分娩時(shí)血糖(rs=-0.58，P<0.01)及HbA1c(rs=-0.47，P<0.02)有關(guān)。只有1例母親出現癥狀輕微的低血糖，隨著(zhù)葡萄糖靜脈滴注的增加而糾正。Golde等觀(guān)察33例胰島素依賴(lài)性糖尿病妊娠足月的孕婦接受縮宮素引產(chǎn)，每個(gè)患者都接受葡萄糖靜脈滴注(6mg/h)，血糖監測1次/h。盡管持續的葡萄糖靜脈滴注，16例(48.4%)血糖仍在5.6mmol/L(100mg/dl)以下。這些人雖然孕期需要大劑量胰島素治療，在引產(chǎn)中卻不再需要。Jovanovic，Peterson等研究12例胰島素依賴(lài)性糖尿病孕婦，分娩前血糖維持正常，在第1產(chǎn)程中胰島素的需要量降低到0，而葡萄糖以2.55mg/(kg min)持續靜脈滴注才能使血糖維持在3.9～5.0mmol/L(70～90mg/dl)。他們發(fā)現在第1產(chǎn)程中胰島素的需要量不受縮宮素靜脈點(diǎn)滴的影響，胰島素的需要量在第2產(chǎn)程開(kāi)始回升。
然而，也有少數人認為，在產(chǎn)程中靜脈滴注含糖液體與胎兒的代謝性酸中毒有關(guān)，而口服含糖液體對胎兒的體內酸堿平衡影響較小，安全。
E.對于單純酮癥的孕婦需要密切觀(guān)察病情，按血糖監測結果調整胰島素用量，給予靜脈輸液，輸液速度應根據孕婦的血壓、心率、每小時(shí)的尿量及末梢循環(huán)情況決定，并持續至酮癥消失。
F.多數學(xué)者認為，糖尿病孕婦應在12h內結束分娩，因為產(chǎn)程延長(cháng)將增加胎兒缺氧和感染的危險，尤其是第2產(chǎn)程不宜過(guò)長(cháng)，由于胎兒常巨大，分娩常有一定困難，為避免體力消耗，必要時(shí)可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。最好應用硬膜外麻醉予以無(wú)痛分娩，會(huì )陰阻滯麻醉也會(huì )減少孕婦疼痛及負荷。
(4)剖宮產(chǎn)：
①手術(shù)前：若采用選擇性剖宮產(chǎn)，則在手術(shù)前1天停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素(長(cháng)效胰島素)及手術(shù)當日長(cháng)、短效胰島素。
②手術(shù)日：手術(shù)日停止皮下注射胰島素，術(shù)前6～8h不應進(jìn)食或飲糖水，糖尿病患者胃排空緩慢，高滲糖因滲透壓關(guān)系可增加容積。術(shù)時(shí)易因刺激而致嘔吐或吸入氣道。一般在上午7時(shí)左右測血糖、尿酮體及尿糖。根據血糖值給予5%葡萄糖和胰島素輸注。根據其空腹血糖水平及每天胰島素用量，改為小劑量胰島素持續靜脈滴注，一般按3～4g葡萄糖給1U胰島素的比例配制含胰島素的葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續靜脈滴注，每3～4h測1次血糖，使其維持在5.0～6.0mmol/L。
③手術(shù)中：輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監測手術(shù)前后血糖及酮體情況。根據血糖水平調整胰島素用量及滴速。Nattrass等在6例胰島素依賴(lài)型糖尿病孕婦的產(chǎn)程中或剖宮產(chǎn)術(shù)中采用血糖濃度反饋控制胰島素滴速控制血糖濃度。分娩前4h平均血糖濃度是4.6～5.2mmol/L。
④手術(shù)后：連續5%葡萄糖溶液靜脈注射，每8小時(shí)1000ml及胰島素輸注，血糖測定每2小時(shí)1次直到當日晚，以后每2～4h測定1次直到飲食恢復。
5.妊娠合并糖尿病的產(chǎn)褥期處理
(1)預防產(chǎn)褥感染：感染是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，在糖代謝異常的影響下，使具有免疫活性的白細胞功能異常，造成這種病理生理的主要原理是由于白細胞在“三高現象”(即高血糖、高血脂、高血脂蛋白)連鎖反應的影響下，使一系列輔酶活性、趨化功能、動(dòng)員機制等異常引起白細胞活性功能明顯下降，使其對感染的抵抗力比一般人低，故糖尿病患者易發(fā)生感染，而且感染后恢復比較困難。高血糖是病原菌生長(cháng)的良好環(huán)境，糖尿病控制不良時(shí)，由于體內免疫功能抑制，加之妊娠各器官生理改變，使受累器官組織抵抗力下降，更易發(fā)感染，反之感染亦可加重糖尿病的代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。因此，糖尿病與感染之間是相互影響互為因果的關(guān)系。當糖尿病出現感染時(shí)必須雙管齊下，兩者兼治。既要積極治療感染，又要控制血糖。
①產(chǎn)褥感染：糖尿病產(chǎn)婦，尤其是1型糖尿病產(chǎn)婦處于高度易受感染危險中。產(chǎn)褥期多見(jiàn)于產(chǎn)后傷口與尿路感染、子宮內膜炎、腎盂腎炎等。由于陰道分娩，產(chǎn)道污染、損傷及側切傷口大面積創(chuàng )面暴露，容易遭致細菌感染形成盆腔、子宮內膜或輸卵管炎癥，所以分娩接生時(shí)要注意無(wú)菌操作。此外，產(chǎn)后側切傷口的疼痛，或尿道周?chē)毫眩鹋拍蚶щy，發(fā)生尿潴留，或因緩解膀胱的張力及因手術(shù)而置尿管，是產(chǎn)褥期引起泌尿系感染的重要途徑。分娩中發(fā)生胎盤(pán)黏連，手取胎盤(pán)，產(chǎn)后刮宮及肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，都有發(fā)生盆腔感染及會(huì )陰、腹部傷口感染的可能。所以糖尿病產(chǎn)婦無(wú)論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，積極用抗生素預防感染非常重要。
②乳腺炎：糖尿病產(chǎn)婦須注意保持乳汁通暢，注意乳頭護理、乳房清潔，一旦發(fā)生乳腺炎，易發(fā)生乳腺膿腫等較為嚴重情況，須及時(shí)診斷治療。
妊娠期糖尿病的孕婦，由于免疫功能低下，對感染的抵抗力比正常人低，血糖控制不良是病原菌生長(cháng)的良好環(huán)境，容易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病的代謝紊亂。糖尿病孕婦不管哪個(gè)系統哪個(gè)部位發(fā)生感染未及時(shí)控制，均容易導致胰島素抵抗，迅速引起酮癥酸中毒，對母親產(chǎn)生嚴重的影響。所以妊娠期糖尿病患者應盡量避免發(fā)生各種感染。產(chǎn)褥期應在醫師監測下，積極控制血糖，減少病原菌易生長(cháng)的高血糖環(huán)境，提醒產(chǎn)婦注意皮膚與外陰衛生，發(fā)現感染積極治療，是減少因糖尿病感染引起的產(chǎn)婦并發(fā)癥的重要措施。
(2)胰島素調整：隨著(zhù)胎兒及胎盤(pán)的娩出，產(chǎn)婦體內的拮抗胰島素因子如胎盤(pán)生乳素、黃體酮、類(lèi)固醇及胎盤(pán)胰島素降解酶等的水平急劇下降，要盡快減少胰島素劑量，對于1型或2型糖尿病患者，胰島素的需求量要恢復到妊娠前的劑量。2003年楊艷瑞等總結了16年共32例妊娠合并糖尿病剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期血糖控制情況。他們一般在術(shù)后24h內將胰島素的用量減少到原來(lái)劑量的1半，并加強血糖及尿酮體的檢測，第2天后胰島素用量約為原來(lái)劑量的2/3，同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡及抗生素的應用。一般術(shù)后2～3天開(kāi)始進(jìn)食，并減少靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量，在合適飲食的前提下，逐漸恢復餐前及睡前皮下注射胰島素的治療。所有患者手術(shù)前后均未發(fā)生酮癥酸中毒。
多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現，分娩或手術(shù)后24h內胰島素減少1/2，分娩或手術(shù)后第2天為原來(lái)劑量的1/3，并應根據血糖水平適當調整，這樣的調整劑量可以降低產(chǎn)婦發(fā)生低血糖。分娩或手術(shù)后，患有妊娠期糖尿病的患者，通常不需要進(jìn)一步的胰島素治療，但應在妊娠結束后6周復查血糖，并根據血糖水平對其糖代謝情況進(jìn)行重新分類(lèi)。因為大部分妊娠期糖尿病婦女分娩后血糖恢復正常，但有些婦女在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險性。同時(shí)要注意水電解質(zhì)的平衡及抗生素的應用。
(二)預后
妊娠合并糖尿病屬高危妊娠，在整個(gè)妊娠過(guò)程中均可對母嬰造成極大的危害，在胰島素問(wèn)世以前，糖尿病孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率都很高。隨著(zhù)人們對此疾病的不斷深入了解以及胰島素的廣泛使用，使得糖尿病孕婦能減輕悲觀(guān)情緒，緩解精神壓力，積極配合醫師的治療，收效明顯。盡管如此，因為糖尿病孕婦的臨床過(guò)程仍較為復雜，雖然妊娠期經(jīng)過(guò)嚴格控制血糖，產(chǎn)前加強胎兒監測，圍生兒死亡率已基本與正常孕婦接近，但圍生兒患病率仍較高。
目前妊娠合并糖尿病對母兒的影響主要是由于妊娠期糖尿病(GDM)漏診或確診晚。1990年國際妊娠期糖尿病會(huì )議建議所有非糖尿病孕婦應做50g葡萄糖篩查，異常者再行葡萄糖耐量試驗(OGTT)，以便盡早診斷出GDM患者。現在我國的大部分地區已經(jīng)開(kāi)始使用這種方法。
1.妊娠對糖尿病的影響 妊娠合并糖尿病包括2部分內容，即糖尿病患者妊娠(糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病。糖尿病患者依病情輕重分為隱性糖尿病(又稱(chēng)為糖耐量異常)和顯性糖尿病。由于隱性糖尿病孕婦孕期病情常加重，無(wú)糖尿病者妊娠期可能發(fā)展為GDM，而且產(chǎn)后糖代謝紊亂又恢復正常，故而有學(xué)者認為妊娠本身具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。妊娠的不同時(shí)期對糖尿病的影響不同。
孕婦循環(huán)血容量于妊娠6～8周即開(kāi)始增加，且血漿增加多于紅細胞增加，血液稀釋?zhuān)葝u素分泌相對不足，使得空腹血糖較非孕期為低;加上惡心、嘔吐等早孕反應的存在，攝糖量降低，應用胰島素治療的糖尿病孕婦如果未及時(shí)調整胰島素用量，可能導致部分患者出現低血糖，嚴重者甚至導致饑餓性酮癥酸中毒、低血糖性昏迷。所以，胰島素用量要依據不同患者病情進(jìn)行適當調整。
隨著(zhù)妊娠的進(jìn)展，胎盤(pán)形成，胎盤(pán)分泌的激素量也逐漸增多，這些激素主要包括可的松、胎盤(pán)生乳素(human placental lactogen，HPL)、雌激素與孕激素及胎盤(pán)胰島素酶等，它們均對胰島素有拮抗作用，導致周?chē)M織對胰島素反應的敏感性下降而抗胰島素作用逐漸加強，這就要求糖尿病孕婦不斷增加胰島素用量。一般情況下，這一時(shí)期母體對胰島素的需要量可較非孕時(shí)增加近1倍。另外，胎盤(pán)生乳素具有脂解作用，使身體周?chē)闹痉纸獬商妓衔锛爸舅幔嗜焉锲谔悄虿』颊弑容^容易發(fā)生酮癥酸中毒。若妊娠期合并感染更容易發(fā)生胰島素抵抗、酮癥酸中毒。妊娠期孕婦腎臟略增大，腎小球濾過(guò)率增加，而腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，造成腎排糖域降低，使約15%孕婦飯后出現尿糖，但血糖檢查正常，故不宜單純依靠尿糖多少來(lái)判斷是否患有糖尿病、病情輕重及計算胰島素用量。
孕婦臨產(chǎn)后，陣發(fā)性宮縮消耗大量糖原，加上進(jìn)食量少或同時(shí)伴有嘔吐失水，使用常規劑量胰島素容易造成低血糖;另外，孕婦臨產(chǎn)后情緒緊張、疼痛、進(jìn)食無(wú)規律等均可引起較大幅度的血糖波動(dòng)，胰島素具體用量不易掌握，最容易出現酮癥酸中毒。產(chǎn)程中應嚴密監測血糖變化，必要時(shí)給予靜脈補液治療，以維持孕母血糖水平正常與所需能量攝入，防止酮癥酸中毒發(fā)生。胰島素用量應根據血糖的變化作相應的調整，這有助于防止娩出的新生兒因胰島素過(guò)量分泌而致新生兒低血糖癥產(chǎn)生。
分娩后隨著(zhù)胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)所分泌的具有拮抗胰島素作用的激素在體內迅速消失，全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平，胰島素用量也要盡快作出調整，減少使用，否則極易造成低血糖癥甚至低血糖休克。
2.妊娠合并糖尿病對孕婦的影響 妊娠合并糖尿病對母兒影響嚴重，其影響程度與糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等處理密切相關(guān)。目前孕婦死亡率已明顯減少，但并發(fā)癥仍較多，其對孕婦的影響主要表現在以下幾個(gè)方面：
(1)自然流產(chǎn)：流產(chǎn)多發(fā)生在孕早期，只要是由于顯性糖尿病患者病情嚴重，血糖未得到很好的控制即妊娠者，或糖尿病漏診，就有可能出現流產(chǎn)。流產(chǎn)的主要原因是孕期血糖過(guò)高易影響胎兒發(fā)育，最終導致胚胎死亡、流產(chǎn)。其發(fā)生率可達15%～30%，糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)生率高也是導致流產(chǎn)原因之一。研究資料顯示自然流產(chǎn)發(fā)生主要與受孕前后血糖水平相關(guān)，但與流產(chǎn)時(shí)血糖水平無(wú)關(guān)。目前醫務(wù)人員已明確認識到這一點(diǎn)的重要性，所以建議糖尿病患者盡可能在血糖控制正常后再妊娠，以便明顯減少自然流產(chǎn)的發(fā)生率。GDM孕婦血糖升高主要發(fā)生在孕中期以后，故對自然流產(chǎn)發(fā)生率影響不大。
(2)妊娠高血壓綜合征：糖尿病患者多有小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，易并發(fā)妊娠高血壓綜合征，其發(fā)生率可為正常孕婦的3～5倍，尤其糖尿病并發(fā)腎血管病變如糖尿病腎病時(shí)妊娠高血壓綜合征發(fā)生率可達50%以上;另外，妊娠可加速已確診的隱匿型或未經(jīng)治療的增生型視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展與惡化。由此可見(jiàn)，妊娠高血壓綜合征發(fā)病率還應與糖尿病分級有關(guān)，分級越高，影響越大：B、C、D、R及RF級的妊娠高血壓綜合征發(fā)生率分別為22.4%、34.8%、45.8%、52.9%與60%。
(3)感染：糖尿病時(shí)，患者體內的白細胞發(fā)生多種功能缺陷，加上妊娠本身處于相對免疫缺陷狀態(tài)，原來(lái)白細胞所具有的趨化作用、殺菌作用均明顯下降，使得糖尿病患者抵御疾病能力降低，易合并感染。最常見(jiàn)的為泌尿系統感染，尤其是腎盂腎炎，有文獻報道發(fā)生率可達7%～18.2%。若腎盂腎炎得不到及時(shí)正確治療，有可能引起早產(chǎn)，嚴重者有導致敗血癥的可能;小部分患者可發(fā)展為慢性腎盂腎炎，反復感染將嚴重影響其生活質(zhì)量。
(4)羊水過(guò)多：發(fā)生率比非糖尿病孕婦明顯增加，報道范圍差距較大，為13%～36%，也有報道為10%，具體病因尚不十分清楚，可能與羊水中含糖量過(guò)高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)，也有報道認為與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。若孕期嚴格控制血糖，則羊水過(guò)多發(fā)生率可顯著(zhù)減少。
(5)巨大胎兒：據文獻報道，巨大胎兒發(fā)生率很高，可達25%～40%。常見(jiàn)于顯性糖尿病，不伴有血管病變或妊娠期糖尿病患者。這主要是由于孕婦血糖高，高糖通過(guò)胎盤(pán)轉運給胎兒，而孕婦體內分泌的胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，故使胎兒長(cháng)期處于高血糖狀態(tài)，由此刺激胎兒胰島β細胞增生，產(chǎn)生大量胰島素;活化氨基酸轉移系統，促進(jìn)胎兒機體蛋白、脂肪合成增加但抑制脂肪分解，促進(jìn)胎兒宮內生長(cháng)發(fā)育過(guò)度，導致巨大胎兒的發(fā)生。但需要提出的是糖尿病并發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜血管病變者很少有巨大胎兒發(fā)生。有研究顯示在妊娠32～36周前將血糖控制在正常范圍，可使巨大胎兒的發(fā)生率降低至正常妊娠水平。
(6)難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷：由于糖尿病孕婦多伴發(fā)巨大胎兒，故在分娩過(guò)程中易出現胎兒性難產(chǎn)，如肩難產(chǎn)，以及軟產(chǎn)道損傷如宮頸裂傷、會(huì )陰Ⅲ度裂傷等;另外巨大胎兒在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中出現頭盆不稱(chēng)發(fā)生率上升，增加了剖宮產(chǎn)率。所以在產(chǎn)前若已估計到巨大胎兒的可能性極大，則應適當放寬剖宮產(chǎn)指征，避免難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生，這也是使剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。
(7)繼發(fā)宮縮乏力和產(chǎn)后出血：由于孕婦處于高血糖狀態(tài)，體內胰島素缺乏，使葡萄糖利用不足，能量缺乏。孕婦臨產(chǎn)后，陣發(fā)性宮縮消耗大量體力，沒(méi)有足夠的能量供應可導致子宮收縮乏力，使產(chǎn)程延長(cháng);加之糖尿病孕婦常存在胎兒偏大，羊水過(guò)多，使子宮張力過(guò)大，產(chǎn)后子宮收縮差，故而產(chǎn)后出血幾率明顯升高。
(8)早產(chǎn)：羊水過(guò)多宮腔壓力增高導致胎膜早破是引起早產(chǎn)的主要原因之一。大部分早產(chǎn)是因為孕婦合并妊娠高血壓綜合征、胎兒窘迫及其他嚴重并發(fā)癥出現而須提前終止妊娠，發(fā)生率可達12%～25%。
(9)酮癥酸中毒：是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥，對母兒危害較大。酮癥可使孕婦脫水導致低血容量、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，如低鉀，嚴重時(shí)誘導腎功能衰竭、昏迷甚至死亡，是糖尿病孕婦死亡的主要原因之一。酮癥酸中毒發(fā)生在孕早期，具有致畸作用，中晚期將加重胎兒慢性缺氧及酸中毒，水電解質(zhì)平衡紊亂，嚴重者可危害胎兒神經(jīng)系統發(fā)育甚至胎死宮內。
3.妊娠合并糖尿病對胎兒的影響 妊娠合并糖尿病不僅對孕婦有許多不利影響，對胎兒同樣可造成嚴重危害。
(1)宮內死胎：由于孕婦長(cháng)期高血糖可導致嚴重血管病變，降低胎盤(pán)對胎兒血氧的供給，而且母體高血糖造成的胎兒高血糖及高胰島素血癥使機體耗氧增多，引起胎盤(pán)供胎兒血氧量下降，胎兒宮內缺氧，嚴重時(shí)發(fā)生胎死宮內;尤其當孕婦血糖未得到很好的控制而并發(fā)酮癥時(shí)，孕婦血中酮體可通過(guò)胎盤(pán)達胎兒體內，減少血紅蛋白與氧的結合，胎兒出現酸中毒，死亡率明顯增加。死胎常發(fā)生在孕末期36周以后，38周后更容易發(fā)生。
大量研究資料及病歷資料統計分析顯示，由于孕期嚴格控制血糖及晚期加強胎兒監護，宮內死胎的發(fā)生率明顯下降，已達正常妊娠水平。目前糖尿病孕婦血糖控制的理想范圍應是空腹血糖≤5.6mmol/L，餐后1h血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L。
(2)胎兒畸形：研究顯示，妊娠前3個(gè)月是胎兒各重要臟器形成的最關(guān)鍵時(shí)期，若該階段孕婦高血糖未發(fā)現或未得到很好的控制，可導致胎兒的嚴重結構畸形發(fā)生，動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現高血糖和酮體均影響胚胎的形態(tài)發(fā)育并在致畸方面具有協(xié)同作用。高血糖引起的高滲透壓和體內過(guò)量葡萄糖誘發(fā)了多羥基化合物通路，致肌醇代謝異常改變，從而損壞胚胎卵黃囊細胞的結構發(fā)育與功能，進(jìn)而影響營(yíng)養物質(zhì)傳遞。高血糖還常伴有生長(cháng)介素(somatomedins)抑制因素增加，花生四烯酸功能異常。所以，在孕3個(gè)月內未控制血糖尤其孕4～8周血糖大幅度波動(dòng)，會(huì )直接影響胚胎細胞的增殖，使胚胎發(fā)育受損。除此之外，孕婦高酮體血癥、血管病變、多種維生素和鋅離子、鎂離子、葉酸缺乏也與胎兒畸形密切相關(guān)。當然，口服降糖藥物的使用造成胎兒畸形的可能也不排除。
據統計，妊娠合并顯性糖尿病時(shí)胎兒畸形率可達4.0%～12.9%，明顯高于非糖尿病孕婦的2%左右，胎兒嚴重畸形為正常妊娠的7～10倍，是造成圍生兒死亡的重要因素之一。
胎兒畸形常為多發(fā)畸形，常見(jiàn)畸形種類(lèi)如下：
①中樞神經(jīng)系統畸形：最常見(jiàn)，如無(wú)腦兒、腦積水、腦脊膜膨出、脊柱裂和前腦無(wú)裂畸形等。
②心血管系統畸形：主要為大血管錯位，房間隔缺損與室間隔缺缺損，單心室等。
③骨骼系統畸形、肺發(fā)育不全、內臟逆位：常見(jiàn)有尾部退化(caudal regression)綜合征。
④泌尿道系統：多表現為腎發(fā)育不全、多囊腎等。
⑤消化系統：肛門(mén)及直腸閉鎖等。
隨著(zhù)人們對糖尿病認識的逐漸深入，顯性糖尿病患者若血糖控制正常后再妊娠、維持早孕血糖在正常范圍，先天性畸形率可下降至1%～2%。當然隨著(zhù)研究方法的不斷改進(jìn)，人們期望能獲得一種能預測先天畸形發(fā)生的物質(zhì)。目前的臨床觀(guān)察表明，HbA1c 升高可能與胎兒畸形發(fā)生有密切關(guān)系，具體資料有待進(jìn)一步研究。
由于妊娠期糖尿病代謝異常主要發(fā)生在妊娠中晚期，此時(shí)胎兒器官發(fā)育已完成，所以不增加胎兒畸形的發(fā)生率。
(3)巨大胎兒與胎兒生長(cháng)受限(fetal growth restriction。FGR)：巨大胎兒的發(fā)生原因在上一節中已作了闡明。胎兒宮內生長(cháng)受限(FGR)發(fā)生率極低，多見(jiàn)于嚴重糖尿病并發(fā)血管病變時(shí)，或者孕期血糖控制過(guò)低造成低血糖，均會(huì )影響胚胎形態(tài)發(fā)育，引起胎兒發(fā)育遲緩，常與胎兒畸形并存。在妊娠期糖尿病孕婦，FGR發(fā)生率極低。
4.妊娠合并糖尿病對新生兒的影響 妊娠合并糖尿病對圍生兒影響的嚴重程度主要取決于糖尿病病變程度、妊娠期高血糖出現時(shí)間及血糖水平等。近年來(lái)，由于妊娠期嚴格控制糖尿病孕婦血糖，產(chǎn)前加強胎兒監測，糖尿病孕婦分娩的新生兒死亡率已明顯下降，但新生兒近期、遠期并發(fā)癥仍較高。糖尿病孕婦導致新生兒除畸形外的一系列合并癥均與胎兒高胰島素血癥有關(guān)。糖尿病孕婦的新生兒多數具有一定的外貌特征：肥胖，圓臉似滿(mǎn)月臉，全身皮下脂肪豐富尤以背部有明顯的脂肪墊，頭發(fā)較多，耳郭邊緣有不同程度的毳毛，有的嬰兒皮膚呈深紅色，皮膚光滑彈性好，稱(chēng)為糖尿病嬰兒(infant of diabetes mellitus，IDM)。
糖尿病孕婦所導致的新生兒常見(jiàn)并發(fā)癥主要見(jiàn)于以下方面：
(1)高胰島素血癥和新生兒低血糖：妊娠合并糖尿病時(shí)，孕婦高血糖持續經(jīng)胎盤(pán)運達胎兒體內，而母體胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，造成胎兒高血糖，刺激胎兒胰島素細胞增生、肥大，胰島素分泌增加發(fā)生高胰島素血癥。當新生兒斷臍脫離母體高血糖環(huán)境后，母體葡萄糖不能輸送到其體內，而新生兒體內胰島素仍處于高水平，如果不及時(shí)補充糖，新生兒可產(chǎn)生低血糖。由于產(chǎn)程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關(guān)，故產(chǎn)程中應盡量將孕婦血糖維持在4.5～6.7mmol/L。新生兒低血糖的發(fā)生率最高報道可達60%，且多發(fā)生在出生后1～1.5h，表現為反應低下、嗜睡、蒼白、呼吸暫停、陣發(fā)性發(fā)紺、喂養困難，或易激惹、震顫、驚厥等，故應在產(chǎn)時(shí)留取臍帶血做血糖測定，產(chǎn)后及時(shí)給新生兒喂糖水補充糖分，并應每隔4小時(shí)1次，監測血糖至少24h。若不及時(shí)糾正，當新生兒血糖<2.2mmol/L時(shí)，可引起昏迷死亡。
(2)新生兒紅細胞增多癥：新生兒高胰島素血癥可以促進(jìn)胎兒細胞攝取氨基酸，加快組織蛋白質(zhì)合成，肌體耗氧加大，致胎兒宮內慢性缺氧、酸中毒。而慢性缺氧可誘導紅細胞生成素產(chǎn)生增加，刺激胎兒骨髓外造血而引起紅細胞生成增多，導致新生兒紅細胞增多癥的發(fā)生，其發(fā)生率高達30%。本癥常伴發(fā)高血黏度，可降低胎兒大腦血容量，有造成胎兒神經(jīng)系統發(fā)育阻滯和缺陷的危險。
(3)新生兒高膽紅素血癥：患有紅細胞增多癥的新生兒出生后體內大量紅細胞被破壞，膽紅素產(chǎn)生增加，造成新生兒高膽紅素血癥。多數人認為新生兒高膽紅素血癥是綜合因素引起的，如巨大胎兒造成難產(chǎn)、分娩創(chuàng )傷，使紅細胞破壞增加;同時(shí)早產(chǎn)兒膽紅素結合所需的肝酶的量和活性不足等，如出生時(shí)伴有新生兒窒息，則可加重新生兒高膽紅素血癥。
(4)新生兒呼吸窘迫綜合征(neonetal respiratory distress syndrome，NRDS)：由于母體高血糖刺激，胎兒胰島β細胞分泌胰島素過(guò)多，拮抗了糖皮質(zhì)激素的作用，直接妨礙肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)的合成和誘導釋放的作用，導致胎兒肺成熟推遲，容易發(fā)生新生兒NRDS，其發(fā)生率可高于正常新生兒的5～6倍。肺泡Ⅱ型細胞在胎齡22～24周的胎兒即能產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，但量少，且極少轉移至肺泡表面，隨著(zhù)胎齡的增長(cháng)，表面活性物質(zhì)的合成逐漸增加。因此，胎齡越小，新生兒NRDS的發(fā)生率越高。表面活性物質(zhì)主要包括卵磷脂(lecithin，L)和鞘磷脂(sphingomyelin，S)，其他磷脂成分包括磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)等。這些表面活性物質(zhì)只要儲存于板層小體(lamellar body，LB)中，板層小體被分泌出細胞后存在于肺泡表面的液體中，隨著(zhù)胎兒的呼吸運動(dòng)被排到羊水中，其濃度越大，說(shuō)明胎肺越成熟。因此，檢測羊水中的表面活性物質(zhì)的成分和數量可反映胎兒肺的成熟情況。
糖尿病孕婦發(fā)生新生兒NRDS除了與胎兒肺發(fā)育成熟延遲有關(guān)外，還與以下因素有關(guān)：①提早終止妊娠;②剖宮產(chǎn)分娩;③新生兒窒息。近年來(lái)，由于加強了糖尿病孕婦的監測，將終止妊娠的時(shí)間由既往的36周推遲至38周甚至更長(cháng)，新生兒NRDS的發(fā)病率已明顯降低。研究表明，如果妊娠期孕婦血糖控制理想的話(huà)，妊娠38～39周后分娩的新生兒NRDS發(fā)生率與正常孕婦相近。
(5)新生兒心臟病：病因至今仍不十分清楚，極易被忽視。胎兒高胰島素血癥可引起胎兒心肌細胞核、細胞數及纖維增多。資料統計有10%～20%的新生兒有心臟擴大、呼吸困難，嚴重者心力衰竭。超聲心動(dòng)檢查75%新生兒伴有室間隔肥厚，其后的隨訪(fǎng)發(fā)現室間隔肥厚產(chǎn)后半年左右可恢復。
(6)新生兒低鈣血癥、低鎂血癥：其發(fā)生程度與母體血糖有關(guān)，糖尿病患者常伴低血鎂繼而導致新生兒低血鎂發(fā)生率增加。30%～50%的糖尿病孕婦新生兒患有低鈣血癥，主要發(fā)生在出生后24～72h，原因可能與新生兒低血鎂，相繼甲狀旁腺素產(chǎn)生減少有關(guān)。
(7)新生兒腎靜脈栓塞：至今病因不明，但新生兒若不能及時(shí)診治，死亡率極高。
(8)新生兒遠期并發(fā)癥：糖尿病孕婦子代發(fā)生肥胖癥機會(huì )增加。研究顯示，巨大兒1歲時(shí)，體重正常，但兒童期重新出現肥胖。兒童期出現肥胖與孕前母體體重及羊水胰島素量增加有關(guān)，成年后2型糖尿病發(fā)病增多。糖尿病孕婦子代的糖尿病發(fā)病率較非糖尿病孕婦的子代高20倍。GDM也是其子代發(fā)生糖尿病的危險因素。對于糖尿病孕婦子代神經(jīng)系統發(fā)育可能與孕婦血糖水平相關(guān)的觀(guān)點(diǎn)目前還存在爭議。
總而言之，妊娠合并糖尿病孕婦血糖控制理想可明顯降低新生兒一系列并發(fā)癥的出現，降低圍生兒患病率。