(一)治療
抑郁癥的治療一直是比較棘手的問(wèn)題。從20世紀50年代以來(lái)，主要的治療方法有藥物治療、電休克治療及心理治療等。而近10年，由于新型抗郁藥的飛速發(fā)展，在美國市場(chǎng)上有近10種新的抗抑郁藥，例如安非他酮(布普品)、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、文法拉辛(萬(wàn)拉法新)、奈法唑酮、米氮平(米他扎平)、氟伏沙明等為治療抑郁癥提供更有效的手段。另一方面，心理因素與抑郁癥狀的產(chǎn)生之間有密切的關(guān)系。臨床對照研究已證實(shí)心理治療對抑郁癥是有效的，而且心理治療能預防復發(fā)及改善病人的治療依從性。藥物及心理治療對抑郁癥的治療均有重要作用。
1.一般治療 當今抗抑郁劑和電休克治療雖然對抑郁癥有較佳的療效，但不能忽視一般性治療。由于食欲缺乏和精神反應遲鈍，患者的營(yíng)養需要往往不能獲得滿(mǎn)足，故加強飲食護理和補充營(yíng)養在醫療護理上十分重要。此外對患者所伴發(fā)的任何軀體疾病，應不失時(shí)機地給予徹底治療。
音樂(lè )治療可以從調節情緒的角度，作為藥物治療的輔助方法而發(fā)揮作用。因為它是在綜合了醫學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、音樂(lè )美學(xué)等學(xué)科基礎上產(chǎn)生的一種治病技術(shù)，也是利用音樂(lè )藝術(shù)的結構特點(diǎn)、音響的物理性能、音樂(lè )的情緒感染力，來(lái)協(xié)調人體的神經(jīng)生理功能、改善人的心理狀態(tài)、增進(jìn)社會(huì )交往的一種治療方法。人們可以用音樂(lè )發(fā)泄情緒、交流情感，可以使內心的抑郁、不安等情緒得到疏泄，特別是老年患者，通過(guò)參加音樂(lè )活動(dòng)，可增進(jìn)人際間的交往，因而擺脫了孤獨，并從關(guān)注自身不適的困境中解脫出來(lái)。同時(shí)通過(guò)音樂(lè )的創(chuàng )作性活動(dòng)，加強自我尊重的行為，以獲得情感上的滿(mǎn)足和行為上的適應。
2.藥物治療 老年期抑郁癥是老年人常見(jiàn)的精神疾病。由于老年人特定的生物-心理社會(huì )因素，致使老年期抑郁癥的臨床表現和治療較年輕病人具有特殊性，特別是藥物治療成為臨床工作者的研究重點(diǎn)。
老年期抑郁癥藥物治療的影響因素包括：
①年齡因素對藥物的藥效學(xué)影響：人到老年，中樞神經(jīng)系統突觸部位可能發(fā)生一系列的功能改變，即在突觸前神經(jīng)遞質(zhì)合成或降解有變化。酶活性上，出現老年性改變，使可供使用的神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙酰膽堿減少。
②年齡因素對藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響：在老年期，身體各個(gè)器官都會(huì )發(fā)生結構與功能的退行性改變從而導致作為藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數的生物利用度、藥物分布及清除等發(fā)生一系列的老年性改變。進(jìn)而使抗抑郁劑的半衰期延長(cháng)，藥物與血漿蛋白的結合率減少，藥物排泄減慢，穩態(tài)血漿藥物濃度增高。因此，老年人的藥物標準日劑量為低劑量。
③老年人難以耐受藥物不良反應。抗膽堿不良反應可以加重老年人的軀體癥狀，進(jìn)一步降低老年人的生活質(zhì)量。鎮靜、心動(dòng)過(guò)速、視物模糊、便秘、震顫等不良反應影響了抗抑郁劑的藥物作用，使老年患者的依從性降低。此外，老年人更難以耐受的不良反應為直立性低血壓、口干、尿潴留、腸梗阻以及中樞抗膽堿作用所致的注意力、記憶力損害、譫妄等對老年人均構成威脅。
④老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。此時(shí)，抗抑郁劑的不良反應可加重軀體疾病，同時(shí)軀體疾病又可以加重藥物的不良反應，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。
⑤焦慮、失眠是老年抑郁癥常見(jiàn)的癥狀。無(wú)鎮靜作用或加重焦慮的藥物，往往使病人的順應性降低。
⑥自殺是老年期抑郁癥常見(jiàn)的癥狀，且成功率高。如果只考慮了藥物的不良反應，有可能延誤治療，造成病人死亡及社會(huì )功能障礙等。
⑦老年期抑郁癥容易反復發(fā)作。這一特點(diǎn)關(guān)系到抗抑郁劑的長(cháng)期維持治療。
在臨床工作中，對年輕患者有效的抗抑郁劑對老年人同樣有效，但老年人抗抑郁劑的選擇應根據其不良反應情況和與其他藥物間相互作用的情況來(lái)決定。
(1)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)用于老年抑郁癥時(shí)，應對病人做全面的體檢，常規心電圖檢查。注意藥物的心臟毒性、直立性低血壓及抗膽堿能不良反應。
①心臟毒性反應：血漿藥物濃度監測可減少藥物中毒。此類(lèi)藥物老年患者的有效血漿
藥物濃度與年輕患者相同，但老年人達到有效濃度所需要的劑量較低。另外，這類(lèi)藥物的消化代謝產(chǎn)物也有活性，對心臟也有毒性。其水解代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，有腎功能損害的病人即使原藥物濃度在治療范圍內，也可因代謝物濃度高而引起中毒。心電圖檢查可監測TCA對心臟的毒性，QRS間期延長(cháng)是早期中毒的指征。老年人服用此類(lèi)藥物時(shí)，應定期復查心電圖，并與用藥前對照。
②直立性低血壓：此癥是TCA常見(jiàn)的不良反應之一。老年病人可因此引起跌倒、骨折等嚴重后果。
③抗膽堿能不良反應：TCA的外部抗膽堿能不良反應表現為口干、視物模糊和便秘等，老年人上述問(wèn)題尤為明顯。而TCA的中樞抗膽堿能反應后果更為嚴重，包括定向障礙、意識模糊、煩躁激怒，可發(fā)展為譫妄、抽搐、昏迷和死亡。TCA劑量過(guò)大或合并應用其他抗膽堿能藥物時(shí)，可引起多種中樞抗膽堿能不良反應。因此，當服用TCA的老年人出現意識障礙、遺忘、譫妄時(shí)，應先停用抗抑郁藥。由于老年人藥物半衰期長(cháng)，因此停藥1周后其中樞抗膽堿能不良反應才能消失。
仲胺TCA，如去甲替林(nortriptyline)和地昔帕明(去甲丙咪嗪)引起的抗膽堿能作用、鎮靜作用、降壓作用比叔胺藥物少，因此它們是老年人比較常用的TCA。另外，有些研究發(fā)現，仲胺藥物對認知、記憶無(wú)明顯影響。
在軀體健康的老年抑郁癥患者中，去甲替林引起的直立性低血壓明顯比丙米嗪、阿米替林、多塞平和地昔帕明(去甲丙米嗪)少。對有心臟病的抑郁癥患者，去甲替林引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的研究發(fā)現，丙米嗪引起的直立性低血壓也是微不足道的。在對伴有充血性心力衰竭的抑郁癥患者的觀(guān)察中發(fā)現，丙米嗪引起的直立性低血壓發(fā)生率是50%，而去甲替林只有5%。對于一度房室傳導阻滯的抑郁癥患者，服用地昔帕明(去甲丙米嗪)者有32%由于直立性低血壓而停藥，服用去甲替林的患者只有5%。然而，對于以前有束支傳導阻滯的患者，去甲替林和其他TCA一樣會(huì )引起嚴重的反應。對于這樣的患者，目前還沒(méi)有一種真正安全的三環(huán)類(lèi)藥物。
但是，不能忽視叔胺TCA(丙米嗪、阿米替林、多塞平)在老年期抑郁癥中有顯著(zhù)的臨床作用。長(cháng)期以來(lái)，臨床工作者用此類(lèi)藥物治療老年期抑郁癥已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，以小劑量(12.5～25mg/d)開(kāi)始，緩慢加量，盡量減少合并用藥。同時(shí)加強藥物不良反應及血漿藥物濃度的監測。直至目前，這類(lèi)藥物仍廣泛地用于老年患者中，而且對老年抑郁癥的焦慮、失眠等常見(jiàn)癥狀具有顯著(zhù)的療效。
(2)四環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：以馬普替林(麥普替林)、米安色林(mianserin)為代表的四環(huán)類(lèi)抗抑郁劑也可用于老年抑郁癥的治療。
馬普替林(麥普替林)以其抗膽堿能不良反應及心血管不良反應輕為優(yōu)點(diǎn)而用于老年患者。該藥是去甲腎上腺素重攝取抑制劑，老年抑郁癥患者在使用5-羥色胺再攝取抑制劑無(wú)效時(shí)，可選用馬普替林(麥普替林)。但必須注意馬普替林(麥普替林)導致癲癇的危險性，尤其是對患有腦部病變的高齡老人更應注意。
米安色林優(yōu)點(diǎn)是具有鎮靜和抗焦慮作用，同時(shí)無(wú)抗膽堿能作用，也無(wú)明顯的心血管系統不良反應，無(wú)心臟毒性等，它適用于老年人及心血管病患者。但需注意該藥有致粒細胞減少的不良反應。
阿莫沙平(amoxapine)也是一種新型的抗抑郁劑、但由于它具有抗膽堿不良反應及對神經(jīng)運動(dòng)系統的不良反應，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、惡性綜合征、遲發(fā)性運動(dòng)障礙等，因此不適宜在老年抑郁癥中使用。
(3)單胺氧化酶抑制劑：人體內單胺氧化酶水平隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增高，所以在理論上，單胺氧化酶抑制劑(MAOI)對治療老年期抑郁癥，可能是一種病因性治療措施。再者，老年期抑郁癥常伴有的焦慮、疼痛以及其他軀體化癥狀，應用MAOI均可獲顯著(zhù)療效。但是由于MAOI有高血壓危象、限制飲食和限制藥物等缺點(diǎn)，使其在老年人中的應用仍受到限制。
新一代MAOI是可逆的。選擇性MAO-A抑制劑在老年期抑郁癥治療中具有很大優(yōu)勢。不像不可逆藥那樣在換成其他抗抑郁藥時(shí)需要2周的清除期。選擇性MAO-A抑制劑在停藥24h內，單胺氧化酶的功能活性完全恢復，而且只要食物中的酪胺量少于100mg/d，就沒(méi)有酪胺的影響。因此只要食物中所含的酪胺適量，就沒(méi)有必要限制飲食。嗎氯貝胺是此類(lèi)藥的代表藥，不良反應與非選擇性MAOI不同，不引起直立性低血壓、水腫、體重增加和性功能降低。它的不良反應少見(jiàn)報道，只是有時(shí)惡心和失眠，而沒(méi)有抗膽堿能作用和心臟毒性，也不損傷記憶力。有用嗎氯貝胺治療Alzheimer病合并抑郁的研究報道，表明此藥對Alzheimer病中的抑郁和認知癥狀有獨特的作用。
(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：SSRI治療老年性抑郁同TCA具有同等療效。因為SSRI對毒蕈堿受體、組胺能受體、去甲腎上腺能受體、多巴胺能受體的親和力很小，因此它們沒(méi)有TCA具有的抗膽堿能、低血壓和心臟不良反應。與TCA和MAOI不同，SSRI的超劑量使用能夠被耐受，而且沒(méi)有單獨使用SSRI過(guò)量導致死亡的報道。所以許多學(xué)者認為，SSRI應為老年人抑郁癥的首選藥物。 需要指出的是，最近有文獻報道說(shuō)由于SSRI影響黑質(zhì)中5-HT的輸入和多巴胺細胞的激動(dòng)，可引起錐體外系不良反應，包括輕度肌張力障礙、震顫、腿痙攣、斜頸、牙關(guān)緊咬、靜坐不能和遲發(fā)性運動(dòng)障礙。此外，SSRI與鋰鹽合用時(shí)可加重鋰鹽所導致的震顫，與抗精神病藥合用時(shí)可加重抗精神病藥引起的帕金森綜合征。雖然SSRI引起錐體外反應較少見(jiàn)，但由于隨年齡增長(cháng)多巴胺的神經(jīng)元進(jìn)行性減少，老年人會(huì )對這些不良反應耐受性更差。
不同的SSRI不良反應也不同。中樞神經(jīng)系統不良反應包括失眠、坐立不安、神經(jīng)過(guò)敏、焦慮、頭痛和震顫。雖然氟西汀能有效地治療以失眠或焦慮為特征的抑郁癥，但有時(shí)很難區分這些是抑郁自身的癥狀，還是藥物作用于中樞神經(jīng)系統引起的不良反應。另外，許多服用氟西汀的老年患者出現抗利尿激素分泌異常現象，故服用這種抗抑郁藥的老年人應監測血清鈉水平。服用舍曲林比氟西汀和帕羅西汀更易出現性功能減退，特別是性高潮缺失或延緩，老年人對這種不良反應比年輕患者更不能耐受。氟伏沙明比其他SSRI更易引起惡心和嘔吐，而且能引起鎮靜作用。
SSRI是一組結構多相的藥物，因而它的臨床藥理學(xué)表現也各不相同。氟西汀的半衰期是70h，而且它的藥理學(xué)活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期是330h。這么長(cháng)的半衰期，使得血漿藥物濃度達到穩態(tài)水平需要幾周，同時(shí)停藥后需要很長(cháng)的清除時(shí)間。停用氟西汀5周后才能使用MAOI，否則會(huì )導致5-HT綜合征，這是一種可能致命的中毒性高5-HT狀態(tài)。氟西汀的半衰期長(cháng)，導致其不良反應發(fā)作延遲，停藥或減量后不良反應持續。然而，長(cháng)半衰期對于那些不愿服藥的病人也有好處，如果一兩天未服或忘記服藥，血漿藥物濃度水平也不會(huì )像半衰期短的藥物那樣明顯降低。氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林的半衰期分別是15h、21h和26h，它們的代謝產(chǎn)物均無(wú)藥理學(xué)活性。舍曲林在老年患者中，血漿藥物濃度峰值增加，半衰期延長(cháng)到36h，但對老年人無(wú)需調整藥物劑量。SSRI主要經(jīng)肝臟代謝排除，并且都競爭抑制細胞色素P450ⅡD6。因此，在服用SSRI的同時(shí)，給予TCA、抗精神病藥、苯二氮卓類(lèi)藥、抗驚厥藥等都會(huì )增加后幾類(lèi)藥物的血漿濃度水平。帕羅西汀、氟西汀和去甲氧氟西汀最有可能抑制細胞色素ⅡD6。許多病例報道，氟西汀能夠使TCA的血漿濃度增加2～10倍，并且停藥后作用還能持續幾周。此時(shí)必須警惕，在氟西汀換成TCA時(shí)，有TCA中毒的危險。氟伏沙明能夠使雙香豆乙酯(新雙香豆素)的血漿濃度增加65%，并使普萘洛爾和TCA的血漿濃度增加5倍。由于SSRI沒(méi)有抗膽堿能和心血管不良反應，所以它們在有內科病的老年抑郁癥患者中應用越來(lái)越多。
有關(guān)SSRI在老年人中的最佳劑量目前尚無(wú)報道。在年輕人中，治療計劃是：氟西汀以20mg/d為起始劑量如果能耐受，使用此劑量持續至少3周。如果療效不明顯，3周后劑量每10天增加20mg/d，暫定的最大劑量是80mg/d。許多臨床工作者在給老年人服用氟西汀時(shí)，開(kāi)始劑量一般都是10mg/d或20mg/d，隔天1次。老年人帕羅西汀的最大劑量是40mg/d，開(kāi)始使用最小劑量(20mg/d)，如果幾周后療效不明顯，每隔1個(gè)時(shí)期增加10ng，最小間隔時(shí)期是7天。舍曲林的開(kāi)始劑量是50mg/d，持續3周后無(wú)效，每周遞增，直到最大劑量150mg/d。如果這些藥物的最低劑量沒(méi)有持續3周就增加劑量，不但不能增加療效，反而會(huì )使不良反應增加。與其他SSRI不同，氟伏沙明增加劑量的方式與TCA一樣，開(kāi)始劑量是50mg/d，根據療效和不良反應，增加到150mg/d，最高增至300mg/d。對于某些老年人，劑量應減半，等能夠耐受不良反應后再增加劑量。
至今尚未發(fā)現SSRI的血漿濃度是否有助于決定最佳治療劑量或預測臨床療效。然而，Montgomery等發(fā)現，去甲氟西汀的血漿濃度與抗抑郁療效呈負相關(guān)，而氟西汀的血漿濃度與療效無(wú)關(guān)。Tyren等報道，療效好的患者與無(wú)效者相比，有較高的血漿氟西汀/去甲氟西汀比值。這些結果說(shuō)明，代謝產(chǎn)物濃度過(guò)高也許抑制了氟西汀的治療作用，這也可以解釋為什么一些患者對小劑量藥物有效，而對大劑量無(wú)效，這也許對老年人治療有潛在的意義。
(5)其他新型抗抑郁藥：其他新型抗抑郁藥，如文拉法辛(萬(wàn)拉法辛)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米他扎品)用于老年人的報道尚不太多。這些藥在非老年人的應用中均顯示出有突出的抗抑郁療效，且有較好的耐受性。值得注意的是，據報道文拉法辛劑量超過(guò)225mg/d時(shí)，有引起高血壓不良反應的可能，用于老年人時(shí)需注意控制劑量。奈法唑酮在治療初期便顯示出其抗焦慮和抗激越的療效，老年人應用時(shí)需注意其鎮靜作用。
(6)抗抑郁治療的療程：有關(guān)老年人抗抑郁治療適當療程的報道極為有限。一般在治療有效情況下，多數患者至少也需2個(gè)月才能從急性癥狀緩解到最佳狀態(tài)。
高復發(fā)性是老年期抑郁癥的重要特點(diǎn)，因此強調繼續治療和持續治療是極其重要的。抑郁癥的全部癥狀緩解后，維持治療的目的是防止以后抑郁復發(fā)。因此，對大多數嚴重性抑郁的老年患者，在抑郁發(fā)作后應持續最少2年的抗抑郁治療。而對有數次復發(fā)的患者，抗抑郁治療應長(cháng)期持續。
3.電休克治療 60歲以上的老年病人做ECT治療應慎重，要權衡此項治療的利弊。對于有嚴重自殺傾向的老年病人不應拘泥于年齡。對拒食的、存在嚴重營(yíng)養不良的老年抑郁癥病人，應首先糾正脫水和營(yíng)養不良，嚴密監測水、電解質(zhì)平衡和血漿滲透壓，這些因素都會(huì )影響抽搐界限。另外，對老年病人要注意胃腸道情況。因為應激性潰瘍在老年慢性難治性抑郁癥病人中是常見(jiàn)的，要注意便潛血檢查。許多老年病人會(huì )受到巨大糞塊的影響，在ECT治療前都應注意到。
對于老年期抑郁癥自殺傾向明顯者、嚴重激越者、呆滯拒食者以及用抗抑郁藥物治療失敗者、無(wú)嚴重的心腦血管疾病者，可以給予電休克治療(Electron convulsive therapy，ECT)。對老年人進(jìn)行電休克治療同時(shí)宜應用肌肉松弛劑，以免發(fā)生并發(fā)骨折。Weiner(1982)認為，ECT對老年人一般是安全的，對伴有心臟疾病者，ECT可能比三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑更安全。若在ECT過(guò)程中，謹慎地使用肌肉松弛劑和麻醉藥，配合心電監護，ECT可安全迅速奏效，從而挽救那些可能因饑餓或自殺喪命的老年病人生命。
電休克是治療伴有精神病性癥狀抑郁的最有效治療，對伴有軀體癥狀的抑郁，ECT同樣也很有效。下列情況適合采用ECT治療：
①伴有精神病性癥狀;
②伴有軀體癥狀;
③以前對ECT治療有效;
④經(jīng)幾種藥物治療無(wú)效或藥物治療合并心理治療無(wú)效;
⑤需要迅速改善自殺觀(guān)念和拒食;
⑥有藥物禁忌證者;
⑦對孕婦，ECT比抗抑郁藥更安全(國外目前的ECT為無(wú)抽搐ECT，與國內的有抽搐ECT不同)。
ECT是在頭的兩顳部給予1個(gè)短暫的電流刺激。需由經(jīng)過(guò)訓練的醫師和麻醉師進(jìn)行，目的是給患者制造1次人為的癲癇發(fā)作。操作前需進(jìn)行麻醉和肌肉放松。
雖然許多外行人很害怕ECT，懷疑其作用，但ECT確實(shí)是非常有效而安全的治療抑郁的方法。ECT比抗抑郁藥起效快，治療后以抗抑郁藥相輔可預防復發(fā)。盡管ECT是一種有效的治療抑郁方法，但其治療機制目前尚不清楚。
ECT發(fā)揮療效一般需4～15次，每周2～3次，且需住院治療。部分患者可在門(mén)診或日間醫院進(jìn)行。ECT最常見(jiàn)的不良反應是頭痛、意識模糊及短期記憶喪失。無(wú)證據顯示其有長(cháng)期不良反應。
4.心理治療 大多數患者適合心理治療。由于老年患者理解能力降低，語(yǔ)言交流可能受到限制，故主要應采取支持性心理治療。非語(yǔ)言的支持對于改善老年患者的無(wú)力感和自卑感也有效。
下列情況的患者適合用心理治療：
①患者以前對心理治療有效;
②對藥物有禁忌證者;
③患者愿意接受心理治療，且抑郁不嚴重，也無(wú)精神病性癥狀。心理治療最好是由經(jīng)過(guò)培訓的專(zhuān)業(yè)心理治療醫師進(jìn)行。
在大多數情況下，認知行為治療(以抑郁癥狀為治療靶目標)與人際心理治療(以抑郁相關(guān)的人際關(guān)系或心理社會(huì )問(wèn)題作為治療靶目標)的療效相似，單用心理治療有效率可達50%以上。雖然心理治療的方法有200多種，但大多缺乏療效的對照研究，或者研究結果顯示其療效不如認知行為治療或人際心理治療。有效的心理治療一般具備：短程限時(shí)，側重目前問(wèn)題，治療目的是解決癥狀而不是改變人格。
認知治療、行為治療以及人際治療需由經(jīng)過(guò)訓練的有經(jīng)驗臨床醫師進(jìn)行。
(1)認知治療：抑郁患者常常認為他們的問(wèn)題將永遠得不到解決。如果他們在某一領(lǐng)域不成功，他們就會(huì )過(guò)度引申，認為在所有領(lǐng)域他們都將沒(méi)有希望;當有不好的事情發(fā)生時(shí)，他們就會(huì )過(guò)分夸大失誤，責備自己，而當好的事情發(fā)生時(shí)，則過(guò)分縮小成效，認為僅僅是幸運;他們不能認識、珍惜好的事情，傾向于注重壞的事情，并反復想這些事情。
認知治療的目的就在于幫助患者識別并糾正這些被歪曲的負性想法，識別并糾正其潛在的不合理假設和信念，鼓勵患者重建對生活的思考方式，能從失敗中站起來(lái)。認識并相信生活中會(huì )有好的事情發(fā)生，學(xué)會(huì )控制事情的發(fā)生，這種心理治療的好處在于一旦起效，他們將終生獲益，而很少復發(fā)。
(2)行為治療：抑郁患者常常不想動(dòng)，他們常常坐在那兒反復想他們的問(wèn)題。行為治療旨在識別并改變可能引起抑郁或使抑郁持續的行為。行為治療包括：制訂活動(dòng)計劃，進(jìn)行社交技能訓練，指導解決問(wèn)題，制訂治療目標等。像認知治療一樣，這些方法可以終生受益，所以也可減少抑郁復發(fā)。
(3)人際關(guān)系治療：人際關(guān)系治療旨在了解和解決1個(gè)或多個(gè)人際方面的困難，理論假設認為是這些人際方面的困難引起抑郁并使抑郁持續存在。這些困難包括：角色沖突、社交技能缺乏、悲傷反應延長(cháng)或角色轉變。
(4)教育：在所有有效的治療方法中，對患者、患者家屬或照顧患者的人進(jìn)行恰當的教育是非常有益的。如果患者不理解他的問(wèn)題及其治療方案，那么就很難有效地治療。教育提供給患者一些基礎知識，使患者能更好地控制其疾病。而有效的控制反過(guò)來(lái)又會(huì )減輕無(wú)助感，增加幸福感，改善健康。教育的主要內容強調：
①抑郁是一種疾病，而不是人的一種缺點(diǎn)或性格的缺陷。
②抑郁大多能康復。
③經(jīng)過(guò)治療，抑郁能夠好轉，有許多治療抑郁的方法，每位患者都有適合自己的治療方法。
④治療的目的是100%的恢復并維持健康。
⑤抑郁復發(fā)率很高。發(fā)作1次的患者，復發(fā)率為50%，而發(fā)作2次的患者復發(fā)率為75%，而發(fā)作3次以上者，復發(fā)率高達90%。
⑥患者及家屬可學(xué)會(huì )識別抑郁復發(fā)的先兆，從而及早進(jìn)行治療，使發(fā)作的嚴重性大大減輕。
⑦提供給患者1個(gè)有下列信息的清單可大大提高依從性。所提供的信息包括：
A.每天有規律的飲食起居。
B.未經(jīng)醫師同意不要擅自停藥，如果出現什么問(wèn)題，請打電話(huà)給醫師。
C.不良反應會(huì )慢慢減輕，如果你感到不合理，請通知醫師。
D.需2～3周你的病情才會(huì )有好轉。
E.當你感到病情有好轉時(shí)不要停藥，否則抑郁會(huì )復發(fā)。
在健康教育過(guò)程中，下列內容的提供也將是有益的：抑郁性質(zhì)和預后的介紹;治療抑郁的方案(如心理治療、藥物治療或ECT)及各種治療有關(guān)知識(如不良反應、價(jià)錢(qián)以及使用時(shí)間)的介紹;介紹如何識別先兆癥狀并及早進(jìn)行治療。
在教育過(guò)程中要鼓勵患者提問(wèn)，督促患者積極參與治療。這樣，患者才能學(xué)會(huì )有效地控制抑郁，從而減輕對自身及其家屬的影響。通過(guò)讓患者家屬參與到教育中來(lái)，可使患者家屬能更好地理解患者的抑郁，從而給予患者更多的理解、幫助和支持。
5.中醫治療
(1)中醫中藥，辨證論治：
①肝氣郁結型：此類(lèi)患者面色清癯，精神抑郁，表情愁苦，情緒低落，意志消沉。悲觀(guān)厭世，沉默寡言，少與人語(yǔ)，消極孤獨，喜靜惡聲，心緒不寧，時(shí)或心煩易怒。胸部脹滿(mǎn)，脅肋、小腹脹痛，脘悶噯氣，食少納差，大便失調。女性可見(jiàn)月經(jīng)不調。舌苔薄白或薄膩，脈弦。
治法為疏肝理氣，解郁和中。常用方劑有柴胡舒肝散等。
②氣郁化火型：此類(lèi)患者面色微紅，性情急躁，易怒，見(jiàn)人強裝笑臉，背人則悲泣厭世。終日長(cháng)吁短嘆，懊惱難解。胸脅脹滿(mǎn)疼痛，口苦咽干，心煩躁擾，坐臥不寧，夜不安寐或噩夢(mèng)頻現，或頭痛眩暈，耳鳴耳聾，或嘈雜吞酸，大便秘結，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數。
治法為疏肝解郁，泄火安神。常用方劑有柴胡清肝湯等。
③血行郁滯型：此類(lèi)患者面色晦暗不澤，精神緊張，抑郁不伸，長(cháng)吁短嘆，急躁易怒，煩悶欲死，時(shí)時(shí)號啕大哭，坐臥不寧，頭痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐或合目多夢(mèng)，記憶減退。胸肋疼痛，或身體時(shí)有發(fā)冷發(fā)熱。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈多弦細而澀。
治法為理氣解郁，活血化瘀。常用方劑有血府逐瘀湯等。
④痰氣郁結型：患者精神抑郁，情緒低落，表情呆板，悲傷恐懼，少言寡語(yǔ)，胸脅脹痛，胸部悶塞;咽中梗阻，咳之不出、咽之不下;或見(jiàn)頭暈目眩，神識不清。舌苔白膩，脈沉弦滑。
治法為行氣開(kāi)郁，化痰散結。常用方劑有半夏厚樸湯等。
⑤心陰虧虛型：患者面色潮紅，頭暈目眩，失眠多夢(mèng)，心悸健忘，反應遲鈍，孤僻離群，情緒低落，悲喜不定，懊惱欲死，輾轉不寧;或見(jiàn)五心煩熱，心煩意亂，手心出汗，口燥咽干。舌紅少苔，脈細數。
治法為滋陰養血，補心安神。常用方劑有天王補心丹等。
⑥心脾兩虛型：心脾兩虛型的患者面色萎黃，多思善慮，神思恍惚，語(yǔ)聲低怯，多喜獨處，善悲欲哭，心悸怔忡。頭昏頭暈，失眠善忘，飲食減少，倦怠無(wú)力，腹脹腹痛。婦女月經(jīng)量少，色淡，或淋漓不盡。舌質(zhì)淡嫩，脈細弱。
治法為健脾益氣，補心安神。常用方劑有歸脾湯等。
⑦肝腎陰虛型：患者面色潮紅，兩目紅赤，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，目澀畏光，視物昏花，急躁易怒，喜怒無(wú)常。頭痛且脹，胸脅作痛，肢體麻木，或手足蠕動(dòng)。舌紅少津，脈弦細數。
治法為滋養陰精，補益肝腎。常用方劑有杞菊地黃湯等。
(2)其他治療：
①電針治療：在常用治療精神疾病的穴位上通以適當的脈沖電流，可增加療效。羅和春等(1988)用電針刺激百會(huì )、印堂穴治療抑郁癥，并與阿米替林進(jìn)行對照。據稱(chēng)兩組療效近似，且前者對焦慮、軀體化癥候群與認知障礙效果較好。此外，電針組不良反應少見(jiàn)。
②耳針治療：耳針治療是指在耳穴上貼敷王不留行、埋磁珠、埋耳環(huán)針等方法，常與體針配合使用。臨床可用于失眠的輔助治療，常取耳穴有“心”、“神門(mén)”、“腦點(diǎn)”、耳尖等，多夢(mèng)者可加“膽”穴。患者每天自行按壓，以加強刺激。
③激光治療：激光醫學(xué)是一門(mén)新學(xué)科。據報道，目前激光可治療的病種可達130多種。目前多用氦氖光進(jìn)行穴位照射，選穴原則同普通體針。
6.擇優(yōu)規范治療 抗抑郁藥的臨床使用應遵循安全、有效、適量、充分和經(jīng)濟的原則。各種抗抑郁藥對抑郁癥的療效大體相近，總有效率為65%～70%。同類(lèi)品種越多，可供挑選并達到治愈的機會(huì )也就越多。以選擇性SSRI為例，目前有5種。盡管作用機制相同，但不等于一種藥物無(wú)效，另一種也必然無(wú)效。
常用藥物有主流藥物及非主流藥物。
主流藥物包括：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、馬普替林、米安林、曲米帕明(三甲咪嗪)、去甲替林、阿莫沙平、Dosulepin、司普替林(Setiptiline)、曲唑酮、洛弗咪嗪、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、文法拉辛(萬(wàn)拉法新)、嗎氯貝胺、米氮平(米他扎平)。
非主流藥物包括：氟哌噻噸/二甲胺丙烯(黛力新)、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類(lèi)。
7.康復治療 從國內外的發(fā)展趨勢來(lái)看，康復醫學(xué)工作的重點(diǎn)正逐漸地從醫院康復向社區防治康復轉移。這也是我國衛生保健事業(yè)的一個(gè)重要改革方向。WHO早已提出“以院所為基礎的康復不可能滿(mǎn)足絕大多數病殘者的需要，而以社區為基礎的康復中心能給至今尚未得到幫助的病殘者提供基本的康復服務(wù)，”目前世界各國。各地區基本上均按這樣的模式和方向進(jìn)行實(shí)踐和探索。即康復醫學(xué)既有醫院康復任務(wù)，也有社會(huì )防治康復任務(wù)。其基本原則是：
(1)功能訓練：指訓練心理、軀體、日常生活、社會(huì )生活及職業(yè)等方面的活動(dòng)能力或技能。
(2)全面康復：指醫療康復、教育康復、職業(yè)康復、社會(huì )康復四大領(lǐng)域中全面地獲得康復。
(3)重返社會(huì )：指通過(guò)功能改善及環(huán)境條件改變而促使康復對象重返社會(huì )，并力爭成為獨立自主和實(shí)現自身價(jià)值的人。
(4)提高生活質(zhì)量：指在康復過(guò)程中最大限度地提高生活質(zhì)量而盡量達到最理想的整體生活功能。
從臨床實(shí)用出發(fā)，試列出如下康復工作要點(diǎn)：
①認真訓練行為(生活、學(xué)習、工作)，并應用維持性藥物。
②大力調整和改善周?chē)h(huán)境和社會(huì )條件，盡可能適應病人的心理需求。
③始終貫徹心理支持與心理教育，從情緒上和理智上支持心理處境。
④積極采取各種心理社會(huì )干預，促使家庭、社區擔負起應盡的責任。
⑤力爭以不同方式和途徑重返社會(huì )，盡可能促進(jìn)建立社會(huì )康復服務(wù)設施。
⑥努力提高康復過(guò)程中的生活質(zhì)量，盡量在物質(zhì)生活、社會(huì )功能及身心健康的質(zhì)量上有新增進(jìn)和突破。
(二)預后
抑郁癥如果不治療可以有多種結局。多數患者短期內出現癥狀，然后自然緩解。在某種程度上，這種短期的、較輕的抑郁可看成是人的一種正常情緒體驗。但也有部分患者癥狀持續6個(gè)月以上，無(wú)助及絕望逐步加重。還有一部分患者，抑郁持續存在而導致慢性殘疾。換句話(huà)說(shuō)，抑郁癥是一個(gè)慢性、易復發(fā)的疾病，需要長(cháng)期維持治療。一般來(lái)說(shuō)，急性期治療6～12周，癥狀緩解后需鞏固治療4～9個(gè)月，然后維持治療1年以上。否則，抑郁癥很容易復發(fā)。
如果給予恰當的治療，絕大多數患者能完全康復。不過(guò)有些患者仍需要強化和長(cháng)期治療。“難治性抑郁”是指對常規療程的抗抑郁藥治療或ECT治療仍無(wú)反應的抑郁。該術(shù)語(yǔ)是臨床醫師給患者貼的一種標簽，對診斷無(wú)價(jià)值。大多數“難治性抑郁”的定義有下列特點(diǎn)：
①沒(méi)有考慮到抑郁亞型對某些治療可能最有效;
②沒(méi)有很好地區別難治性抑郁、慢性抑郁與抑郁發(fā)作或反復;
③沒(méi)有考慮到心理社會(huì )因素對抑郁持續存在的影響;
④沒(méi)有考慮到患者是否接受適當的心理治療(如認知-行為治療、婚姻治療、家庭治療，或其他的治療)。