肺部真菌感染臨床表現無(wú)特異性，診斷根據侵襲性肺真菌病分級(3級)診斷標準，分為確診、臨床診斷、擬診。確診只需具備組織學(xué)或無(wú)菌體液檢測確定的微生物學(xué)證據(涂片和培養)，不涉及宿主因素。臨床診斷需綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)證據3部分。擬診是符合宿主因素、臨床特征，缺乏微生物學(xué)證據者。免疫學(xué)檢測血清中細胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)、半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)陽(yáng)性有重要的輔助診斷價(jià)值。以下介紹幾種常見(jiàn)肺部真菌感染的診斷：
1.肺念珠菌病
見(jiàn)于粒細胞缺乏、中心靜脈留置導管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床癥狀有不能解釋的持續發(fā)熱、呼吸道癥狀，但體征輕微。咳嗽，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。X線(xiàn)呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養出念珠菌即可確診。痰液直接涂片或培養出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%雙氧水含漱3次從深部咳出的痰(合格痰)連續≥2次培養出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價(jià)值。血培養念珠菌陽(yáng)性是念珠菌菌血癥可靠的診斷證據。部分患者G試驗陽(yáng)性(需除外假陽(yáng)性)，可為臨床診斷提供重要參考。
2.肺曲霉病
臨床表現復雜，常見(jiàn)3種類(lèi)型：過(guò)敏性支氣管肺曲霉病(多見(jiàn)過(guò)敏體質(zhì))、曲霉球(最常見(jiàn)癥狀是咯血)和侵襲性肺曲霉病(為粒細胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過(guò)程中出現不能解釋的發(fā)熱、干咳、胸痛，咯血等)。過(guò)敏性支氣管肺曲霉病診斷標準包括：
(1)反復哮喘樣發(fā)作;
(2)外周血嗜酸粒細胞增高≥1X109/L;
(3)X線(xiàn)一過(guò)性或游走性肺部浸潤;
(4)血清總IgE濃度≥1000mg/ml;
(5)曲霉抗原皮試陽(yáng)性;
(6)血清沉淀素抗體陽(yáng)性;
(7)特異性抗曲霉IgE和IgG滴度升高;
(8)中央囊狀支氣管擴張。
肺曲霉球根據影像學(xué)特征可作出臨床診斷，但需與其他真菌球、錯構瘤、肺癌、棘球蚴囊腫、肺膿腫相鑒別。確診需病原學(xué)和組織病理學(xué)。肺曲霉球CT特征為肺空洞或胸膜腔內圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見(jiàn)球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長(cháng)的半月形透亮帶。侵襲性肺曲霉病CT特征：早期為炎癥陰影，周?chē)尸F薄霧狀滲出(“暈輪征”)，隨后炎癥病灶出現氣腔實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，再后可見(jiàn)病灶呈現半月形透光區(“空氣半月征”)，進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩础Ｆ湓\斷采用上述提到的3級診斷標準。GM試驗陽(yáng)性提供重要參考。
3.肺隱球菌病
隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種(目前至少有9種)。臨床癥狀和體征：從無(wú)癥狀到急性肺炎表現，差異甚大，無(wú)特異性，合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。
影像學(xué)表現：結節或團塊狀陰影較為常見(jiàn)，占40%～60%，單發(fā)或多發(fā)，見(jiàn)于一側或雙側肺野，常位于胸膜下，大小不一，直徑1～10cm，邊緣光整，也可表現為模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比較光滑，早期可在呈現結節性密度影中有均勻一致、非常規整的低密度區。結節或團塊伴光整的低密度壞死或空洞對肺隱球菌肺病有重要的參考價(jià)值，特別是呈多發(fā)性時(shí)，此種征象多見(jiàn)于免疫機制健全的患者;肺實(shí)質(zhì)浸潤占20%～40%，單側或雙側，與其他病原體肺炎難以區別，多見(jiàn)于免疫功能低下患者;彌漫性粟粒狀陰影或肺間質(zhì)性病變比較少見(jiàn)，可發(fā)生在A(yíng)IDS患者;胸腔積液較少見(jiàn)，一旦出現，抽取積液進(jìn)行病原體檢查有重要診斷意義。
病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查：①痰和下呼吸道采樣培養陽(yáng)性率不高，特異性低，但在A(yíng)IDS或其他免疫抑制患者仍有參考價(jià)值。②抗原檢測：多糖抗原檢測隱球菌莢膜特異性高。肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽(yáng)性率<40%，因此提倡應用BALF和胸腔積液送檢。③組織病理學(xué)檢查：凡有條件者應采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在肉芽腫或膠凍樣病灶見(jiàn)到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無(wú)菌絲的酵母型菌，有確診意義。在無(wú)宿主因素而影像學(xué)提示本病可能時(shí)盡可能通過(guò)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢確診，以避免不必要的手術(shù)。
4.肺孢子菌肺炎
本病絕大多數見(jiàn)于艾滋病患者和其他原因的細胞免疫抑制患者。發(fā)熱、干咳和漸進(jìn)性呼吸困難、低氧血癥是本病主要臨床癥狀。即使肺內出現大片炎癥改變，但體征很少。影像學(xué)上早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤性陰影，迅速融合而成為廣泛肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。一般不累及肺尖、肺底和肺外帶。如患者持續發(fā)熱>96小時(shí)，經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效;同時(shí)具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征;影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的新的非特異性肺部浸潤影需考慮該診斷。咳痰、導痰、支氣管肺泡灌洗標本或肺活檢標本仍是本病的基本診斷方法。