急性心肌梗死可根據肯定的心電圖演變，血清酶升高，胸痛等臨床癥狀進(jìn)行診斷。
1.病史 典型的臨床癥狀是出現嚴重而持久的胸痛，有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微或缺如，可以主要為其他癥狀。
2.心電圖 肯定性改變?yōu)槌霈F異常，持久的Q波或QS波，以及持續24h以上的演進(jìn)性損傷電流，這些肯定性改變出現時(shí)，僅依據心電圖即可作出診斷，不肯定性心電圖改變包括：①靜止的損傷電流;②T波對稱(chēng)性倒置;③一過(guò)性病理性Q波;④傳導障礙。
3.血清酶 肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，開(kāi)始升高和繼后降低，這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系，心臟特異性同工酶(CPK-MB，LDH)的升高亦認為是肯定性變化，不肯定改變?yōu)殚_(kāi)始濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力曲線(xiàn)。
(1)明確的急性心肌梗死：如出現肯定性心電圖演變和(或)肯定性血清酶變化，無(wú)論病史典型或不典型，都可診斷為明確的急性心肌梗死，心電圖有肯定性改變者，心肌梗死常屬于透壁性類(lèi)型，急性心內膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段與T波改變也不很明顯，故主張依靠血清酶以肯定診斷。
(2)可疑的急性心肌梗死：對有典型或不典型病史的病例，不肯定性心電圖改變持續24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，都可診斷為可能急性心肌梗死。
心肌灌注顯像有助于急性心肌梗死的明確診斷。
根據以上典型的臨床表現，特征性的心電圖改變，以及實(shí)驗室檢查發(fā)現，診斷本病并不困難，但自開(kāi)展再灌注治療(即溶栓治療，冠狀動(dòng)脈腔內成形術(shù))以來(lái)，應爭取早診斷，早治療以取得好的治療效果，由于冠狀動(dòng)脈血栓急性堵塞導致的急性心肌梗死，往往發(fā)病急驟，癥狀嚴重，但不一定為典型胸痛，病人因癥狀重來(lái)院就診早，心電圖可發(fā)現超急性期高尖T波或明顯ST段抬高，含服硝酸甘油后，ST段不下降，排除非一過(guò)性冠狀動(dòng)脈痙攣所致，雖然血清酶尚未到升高時(shí)間，即可根據臨床癥狀和最初心電圖進(jìn)行再灌注治療，一些病人原有心絞痛病史，近期癥狀加重，可有典型胸疼，疼痛持續時(shí)間較心絞痛持續時(shí)間長(cháng)或程度重，心電圖表現為ST段下降，無(wú)典型的心肌梗死表現，這類(lèi)病人可能見(jiàn)于嚴重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變或斑塊破裂形成不完全堵塞性血栓，引起不穩定性心絞痛或心內膜下心肌梗死，也可進(jìn)展為Q波性心肌梗死，故對此類(lèi)病人應嚴密觀(guān)察癥狀，動(dòng)態(tài)觀(guān)察心電圖，血清心肌損傷標記酶的變化，以免漏診，對突然出現上腹部，頸部，咽部，下頜或牙齒疼痛，而無(wú)局部相應的病癥者也應警惕本病，特別是老年病人突然發(fā)病，原因不明的休克，嚴重的心律失常，暈厥，心衰或較重的持續性胸痛或胸悶伴有惡心，嘔吐，出汗者，應考慮本病的可能，對以上病人均應密切觀(guān)察心電圖及血清心肌損傷標記酶的改變，以免漏診，心電圖為左束支傳導阻滯，預激綜合征和安裝永久起搏器者，易掩蓋心肌梗死的圖形，或出現假梗死圖形，此時(shí)應仔細觀(guān)察ST-T的動(dòng)態(tài)演變，結合臨床及血清心肌損傷標記酶升高，可做出急性心肌梗死的診斷，青年人患急性心肌梗死者雖少見(jiàn)，但近年來(lái)有上升趨勢，并且起病急，亦應警惕該病的發(fā)生。

 1.主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層常產(chǎn)生類(lèi)似MI的胸痛，其胸痛的部位常較高，近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且范圍廣泛，常反射到背，腰，腹和小腿;疼痛多持續不緩解，雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓，主動(dòng)脈夾層可產(chǎn)生壓迫癥狀，致使雙側上肢的血壓不一致，單或雙側脈搏，頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等，X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現主動(dòng)脈明顯增寬，無(wú)AMI心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變，為肯定主動(dòng)脈夾層，常需做超聲波檢查主動(dòng)脈造影和(或)磁共振檢查。
如主動(dòng)脈夾層侵及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現MI，但很少見(jiàn)，大約5%～10%的主動(dòng)脈夾層患者沒(méi)有胸痛。
2.不穩定型心絞痛 其疼痛部位和性質(zhì)雖與AMI相似，但心絞痛發(fā)作時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí);多不伴有惡心，嘔吐，休克等;無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發(fā)作時(shí)雖有ST段和T波改變，但為一過(guò)性，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段明顯下降，或伴有T波倒置，應注意與非ST段抬高型MI鑒別，變異性心絞痛發(fā)作時(shí)，ST段明顯抬高，T波直立，并可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯(lián)ST段明顯下降，類(lèi)似AMI早期圖形，但發(fā)作緩解后，ST段很快回到等電位線(xiàn)上，心絞痛發(fā)作時(shí)一般不出現病理性Q波，動(dòng)態(tài)觀(guān)察血清酶學(xué)及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點(diǎn)之一。
3.肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞起病突然，有胸痛，氣急，發(fā)紺，咯血或休克等表現，如無(wú)咯血癥狀有時(shí)極似AMI，但前者的發(fā)熱與白細胞增高多在24h內出現;心臟體征方面可發(fā)現肺動(dòng)脈瓣區第2心音亢進(jìn);肺動(dòng)脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ導聯(lián)新出現S波，異常Q波在Ⅲ導聯(lián)甚或aVF導聯(lián)伴有T波倒置，但Ⅱ導聯(lián)不出現Q波，有明顯順鐘向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高，放射性核素肺灌注掃描有助于確診。
4.急性心包炎 本病常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區疼痛和ST段抬高，但心包炎病人在胸痛發(fā)生前或同時(shí)常有發(fā)熱，白細胞增高，胸痛于咳嗽，深呼吸時(shí)加重，在坐位并前傾時(shí)減輕，AMI時(shí)疼痛與呼吸和體位無(wú)關(guān);前者在發(fā)病當天甚至數小時(shí)內即可聽(tīng)到心包摩擦音，AMI引起的心包摩擦音多出現于發(fā)病后2～5天，有時(shí)持續時(shí)間很短;急性心包炎引起的心電圖改變?yōu)槠毡閷?lián)ST段呈弓背向下抬高，它不引起Q波，伴有心包積液時(shí)出現低電壓;急性心包炎無(wú)血清酶學(xué)的特征性變化;超聲心動(dòng)圖可觀(guān)察心包積液的情況，AMI并有心包炎很少有積液，常見(jiàn)其梗死區室壁運動(dòng)異常。
5.急腹癥 急性膽囊炎與膽石癥，潰瘍病穿孔，急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心，嘔吐或休克，易與疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起誤診，可根據病史，腹部體征(急腹癥常有上腹明顯壓痛或反跳痛)，心電圖和(或)血清酶學(xué)檢查加以鑒別，需注意的是，冠心病患者常并有膽石癥，當發(fā)作膽絞痛時(shí)，易誘發(fā)心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。
6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛，常很快致死，緊急手術(shù)治療可將病死率降低到30%，食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因異物或存留導管，鈍器傷或穿刺傷，胃潰瘍或食管癌產(chǎn)生壓迫性壞死所致，飽餐后干嘔或嘔吐也可引起食管自動(dòng)破裂，病人的疼痛多位于劍突下且反射到肩胛間區，常伴有呼吸困難，大汗和發(fā)紺，接著(zhù)出現蒼白，心動(dòng)過(guò)速和休克以及縱隔氣體的體征(在胸壁，頸部和鎖骨上窩觸及捻發(fā)音)，心前區聽(tīng)診可發(fā)現縱隔聽(tīng)診摩擦音，即所謂Hamman征。
食管破裂的診斷基于嘔吐或食管機械操作后的癥狀和體征，站立位胸部X線(xiàn)檢查可發(fā)現縱隔氣體和胸腔積液，吞鋇X線(xiàn)檢查可肯定破裂的位置，有時(shí)破裂處可被封閉而不能由X線(xiàn)發(fā)現，此時(shí)做胸腔穿刺抽出酸性液體可說(shuō)明有食管破裂。