口腔粘膜與皮膚損害的鏡下所見(jiàn)基本相同，可概括為：角化過(guò)度與角化不全，伴粒層肥厚基底細胞壞死液化變性，及基底膜下有大量淋巴細胞浸潤。此外，有時(shí)在棘層、基底層或結締組織內可看到圓形的嗜酸性膠狀體(Givatte bodies，希氏體)，其體積小于棘細胞，但膠狀體也可見(jiàn)于盤(pán)狀紅斑狼瘡等多種疾病。在電鏡下可見(jiàn)基底細胞的橋粒與半橋粒的松解變性，于是導致大量炎癥細胞浸潤，并在基底細胞與基底膜分離的空隙中形成上皮下水皰。變性的橋粒可能成為抗原而引起自身免疫反應，所以在直接免疫熒光檢查下，有時(shí)能在基底膜區出現由免疫復合物沉積所產(chǎn)生的熒光。此外，還可看到基底膜的改變;不規則、增厚、斷裂與重新形成;基底膜斷裂使炎癥細胞進(jìn)入棘層，棘層內的膠狀體可能是被巨噬細胞所吞噬的變性或死亡的上皮細胞。
1.口腔中扁平苔蘚最易出現在頰黏膜，其后依次為齒齦、舌、下唇、口腔底和腭。只有出現Wickham紋方可診斷口腔扁平苔蘚。
2.線(xiàn)型或網(wǎng)狀型扁平苔蘚多發(fā)，表現為不規則的線(xiàn)狀或藍白網(wǎng)狀隆起，頰黏膜多發(fā)。丘疹型扁平苔蘚多少不一、散在或融合、呈界限清晰的白色小丘疹，仔細觀(guān)察，在丘疹周?chē)赡軙?huì )出現細小條紋。另一個(gè)表現是與Wickham紋相連的多個(gè)均質(zhì)性斑塊構成斑塊型扁平苔蘚。斑塊型患者吸煙頻率較高，因而可以假定斑塊型扁平苔蘚是扁平苔蘚并發(fā)黏膜白斑所致。萎縮型或潰損主要發(fā)生在超過(guò)40歲的患者。在干燥、紅色且有光澤的黏膜上出現不規則的淺潰。大皰型少見(jiàn)，大皰通常是在網(wǎng)狀或線(xiàn)狀損害的基礎上發(fā)展而來(lái)，大皰破裂后形成淺潰，可能產(chǎn)生2次感染。
3.28%～91%的患者主訴有口腔扁平苔蘚損害的癥狀。萎縮型和潰瘍型扁平苔蘚有痛感。
4.口腔扁平苔蘚可發(fā)展為原位癌，尤其是萎縮型和糜爛型，發(fā)病率高1%。1%的口腔扁平苔蘚與黏膜白斑相關(guān)。
在診斷過(guò)程中，應努力尋找皮膚病變。活檢有助于診斷，但基底液化型和鋸齒上皮型不如在皮膚上引人注目。
1.皮膚損害 扁平苔蘚是許多苔蘚類(lèi)皮膚病中的一種，損害特點(diǎn)為扁平面有光澤的淺紫紅色多角形丘疹，丘疹如綠豆大小，邊緣境界清楚，質(zhì)地堅硬干燥，融合后狀如苔蘚。損害區粗糙，丘疹間可見(jiàn)皮膚皺褶，由于瘙癢故多有搔痕。以石蠟油涂在丘疹表面，在放大鏡下觀(guān)察可看到細白紋，稱(chēng)Wickham紋。皮膚損害的治療效果一般較粘膜者為優(yōu)。
2.指甲與(或)趾甲損害 常呈對稱(chēng)性，但十指(趾)甲同時(shí)罹患者并不多見(jiàn)。甲體變薄而無(wú)光澤，按壓時(shí)有凹陷，有時(shí)在甲床顯示紅色針尖樣小點(diǎn)，壓診疼痛。甲體表面可以表現為細鱗縱溝、點(diǎn)隙、切削面(狀如被利刃削去一層而呈平面)。嚴重的指、趾甲損害可使甲體脫落，還可發(fā)生潰瘍壞死。某些病例除指(趾)甲損害外還可發(fā)生脫發(fā)。
3.口腔粘膜損害 主要特征為珠光白色條紋。白紋可以向各個(gè)方面延伸，整個(gè)線(xiàn)條不被紅紋“切割”，凡白紋稠密時(shí)可交織成網(wǎng)狀，稀少時(shí)可呈樹(shù)枝狀，也可為單線(xiàn)條或繞成環(huán)形。類(lèi)型雖多，但分型并無(wú)重要臨床意義。損害往往具有明顯的左右對稱(chēng)性，粘膜柔軟，彈性正常，但有粗糙感，輕度刺激痛。
(1)網(wǎng)狀損害：較多見(jiàn)于磨牙區粘膜與前庭溝，常自后向前蔓延，損害區粘膜的柔性與彈性基本正常。病人自覺(jué)粘膜表面粗糙，口唇活動(dòng)時(shí)受牽拉與進(jìn)食時(shí)有輕度刺激痛等，這也是同白色角化病的區別。由于扁平苔蘚的主要病理改變是基底細胞液化變性與固有層大量炎癥細胞浸潤，所以在白紋稠密區域，特別是在前庭溝與頰粘膜區域較多發(fā)生充血，并形成上皮下水皰。水皰極易破裂而迅速成為淺表糜爛，通常經(jīng)局部治療，糜爛即可愈合而白紋重新出現，所以這種局限性糜爛，僅僅是本病的一種階段性表現，而不是本病的一種特定類(lèi)型。白紋稀少區域通常也少發(fā)生糜爛。單線(xiàn)條可發(fā)生在前庭溝、口底舌腹界、唇紅與附著(zhù)齦，環(huán)形偶見(jiàn)于頰粘膜。(2)丘疹：狀如針頭大小，微隆，偶見(jiàn)于伴白紋的頰粘膜，但不應與皮脂腺異位癥(Fordyce disease)相混淆，因為這二者可以同時(shí)存在。異位皮脂腺呈淡黃色顆粒，可以叢集或散在，除了非常淺表的外，一般都隱伏于粘膜下，也無(wú)自覺(jué)癥狀。唇紅部也是異位皮脂腺的好發(fā)區域，一般上唇多見(jiàn)于下唇。
(3)斑塊：圓或橢圓形多見(jiàn)，常位于舌背中份或兩側，基本上保持對稱(chēng)，但也可為單側性。損害區乳頭消失而平伏。方塊型偶見(jiàn)于有吸煙史者的頰粘膜與(或)附著(zhù)齦，實(shí)際上是一種少見(jiàn)的白色角化病，故戒煙后斑塊逐漸消失而白紋重現
(4)水皰：一般為粟粒狀，多見(jiàn)于軟腭，但也可發(fā)生于其它部位。水皰容易破裂，在一晝夜間又重新出現。
(5)糜爛：糜爛型常見(jiàn)，范圍相當廣泛，幾乎可遍及整個(gè)口腔粘膜。雖然，在某些區域尚可隱約顯示白紋樣損害，由于沒(méi)有典型表現，故不能為臨床提供診斷依據。附著(zhù)齦的糜爛常可見(jiàn)殘留的皰壁，狀如“上皮剝脫”，這種具有剝脫性的臨床表現可見(jiàn)于多種炎癥性疾病(天皰瘡、類(lèi)天皰瘡等)，所以舊稱(chēng)“剝脫性齦炎”，現在已不作為獨立存在的疾病。本型對于抗生素與免疫抑制劑治療常具有對抗性，必須進(jìn)行全面的系統性檢查，以免貽誤診斷與治療。
4.生殖器粘膜損害 常呈暗紅色的圓或橢圓形斑塊，表面可見(jiàn)白色網(wǎng)狀損害，容易發(fā)生糜爛。

扁平苔蘚應與以下幾種疾病相鑒別：
1.口腔赤斑病(簡(jiǎn)稱(chēng)赤斑，口腔紅斑) 赤斑是一種紅色口腔粘膜癌前損害，非常類(lèi)似于癌前皮炎——博溫病(Bowen disease)，二者在組織病理海陸空上的改變，也常難以區分。為免于在字面上混同于良性的炎癥性紅斑(macule)而稱(chēng)赤斑，以示二者在本質(zhì)上的差異。
赤斑好發(fā)于“危險區域”：舌腹(緣)—口底、口角區頰粘膜與軟腭復合體;中年女性患者多于男性。赤斑初期的特征，是上皮萎縮與異常增生，臨床上的突出表現為血紅色的光亮似“無(wú)皮狀”的圓或橢圓形斑塊，界限非常清楚，觸診非常柔軟，類(lèi)似“天鵝絨”，損害微凹或平狀;無(wú)明顯疼痛或不適;損害如綠豆大小，逐漸向四周擴大。這種表面鮮紅光亮而無(wú)白色成分的類(lèi)型稱(chēng)為均質(zhì)型赤斑。反之，若赤斑中有白色顆粒，則稱(chēng)顆粒狀赤斑。若又有顆粒并伴有較大的結節時(shí)，則稱(chēng)為顆粒—結節狀赤斑。這種類(lèi)型由于同時(shí)存在兩種癌前損害：赤斑與白斑，因此，又可稱(chēng)為顆粒—結節狀白斑(參閱白斑節)。
赤斑在緩慢擴展過(guò)程中，臨床特征為柔性與血紅色逐漸減退，界限不清，表面輕度隆起，觸診具堅韌感，表明赤斑已從萎縮與異常增生階段發(fā)展為原位癌或浸潤癌，故有時(shí)亦稱(chēng)“增殖性紅斑”或“紅斑瘤”，應立即進(jìn)行活檢以明確診斷。
初期赤斑的特征是上皮萎縮，故鏡下所見(jiàn)為：角化層消失或難以辨認，乳頭層上僅有2～3層棘細胞，而這幾層棘細胞往往已顯示核漿比改變，核深染等具有癌前性質(zhì)的細胞畸變;又由于乳頭層接近表面以及毛細血管擴張充血，故呈特異的血紅色和柔軟性。
而常見(jiàn)的粘膜炎(mucositis)是紅色良性粘膜炎的統稱(chēng)，創(chuàng )傷、感染、藥疹等多種原因都可在口腔任何部位引起炎癥反應，這種炎癥反應通常也稱(chēng)紅斑。紅斑呈暗紅色，無(wú)特異的血紅色，疼痛比較明顯，病程短暫。對于疑似赤斑的局限性損害，可在損害下注射皮質(zhì)類(lèi)固醇如確炎舒松，每周2次，如2周內無(wú)消退跡象，應予以活體檢查。
2.盤(pán)狀紅斑狼瘡 女性多見(jiàn)，損害常發(fā)生在唇部、頰粘膜、舌背、口底舌腹等部位，皮膚損害多見(jiàn)于頭面部。粘膜損害的特征為中央萎縮，外圍為白色或黃白色而發(fā)硬的斑塊，邊緣不規則但界限清楚。損害發(fā)生部位可作為鑒別參考。
以上幾種疾病與扁平苔蘚的鑒別還可借助于組織學(xué)檢查：赤斑損害是角化層消失，僅有2～3層棘細胞，核漿比改變，核深染等;紅斑狼瘡損害的上皮有過(guò)度角化，但增生不明顯;白斑則上皮有明顯的異常增生;扁平苔蘚的上皮有角化過(guò)度或角化不全，有時(shí)且萎縮，基底細胞排列紊亂、液化或壞死，基底膜下有大量淋巴細胞浸潤。