（一）上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周?chē)h(huán)衰竭征象的出現先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng )傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時(shí)需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
（二）出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時(shí)，糞便匿血（愈創(chuàng )木脂）試驗可呈現陽(yáng)性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時(shí)內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續性出血指在24小時(shí)之內的2次胃鏡所見(jiàn)均為活動(dòng)性出血，出血持續在60小時(shí)以上，需輸箅3000ml才能穩定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1～7天。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現，隨出血量增加，癥狀更加顯著(zhù)，甚至引起出血性休克。
對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀(guān)察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。
（三）出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長(cháng)期規律性上腹疼痛史，并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發(fā)現潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續性糞便匿血試驗陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物史或嚴重創(chuàng )傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí)，膽道源性出血不能除外，常見(jiàn)于膽管結石或膽管蛔蟲(chóng)癥。
2.特殊診斷方法 近年來(lái)道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展，除沿用傳統方法一-X線(xiàn)鋇餐或久灌檢查之外，內鏡檢查已普遍應用，在診斷基礎上又發(fā)展了血治療。
(1)X線(xiàn)鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。
(2)內鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現活動(dòng)性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據，可直到初步的定向作用。
消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。
（一）出血方式 急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽(yáng)性表現；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì )變成紫紅色。右半結腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。
（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭 上消化道大量出血導致急性周?chē)h(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周?chē)軘U張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周?chē)M織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。
在出血周?chē)h(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中，臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經(jīng)久不見(jiàn)恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現精神萎糜、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。
（三）氮質(zhì)血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球濾過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現尿少或無(wú)尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續4天以上，經(jīng)過(guò)補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。
（四）發(fā)熱 大量出血后，多數病人在24小時(shí)內常出現低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。
（五）出血后的代償功能 當消化道出血量超過(guò)血容量的1/4時(shí)，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時(shí)體內相應地釋放了大量幾茶酚胺，增加周?chē)h(huán)阻力和心脈率，以維持各個(gè)器官血液灌注量。除了心血管反應外，激素分泌、造血系統也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會(huì )刺激造血系統，血細胞增殖活躍，紅細胞和網(wǎng)織細胞增多。

與消化道出血以外的因素相鑒別：
(1)鼻、咽喉、口腔出血；
(2)咯血；
(3)藥物、進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。