詳細詢(xún)問(wèn)病史、熟悉各種藥疹類(lèi)型，觀(guān)察臨床表現及發(fā)展過(guò)程，進(jìn)行綜合分析，才可作出藥疹的診斷，但仍不能確診。因為，直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的實(shí)驗診斷方法。皮膚試驗陽(yáng)性的人在用藥后不發(fā)生藥疹，而陰性的人則可有藥疹。而且，皮內試驗可使敏感性很強的人發(fā)生嚴重藥疹或其他藥物反應，甚至引起過(guò)敏的休克而死亡。再有服藥試驗也不安全可靠，只能慎用到固定型藥疹或不致發(fā)生嚴重反應的病人。在臨床上用藥后發(fā)生藥疹，停藥后消失及再用時(shí)復發(fā)的藥物史很有診斷意義。
現代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗，放射變應原吸附試驗(RAST)，嗜堿性粒細胞脫粒試驗，巨噬細胞游走抑制試驗、白細胞組織胺試驗等，能協(xié)助我們了解藥物和機體之間的免疫關(guān)系，并無(wú)實(shí)用的診斷價(jià)值。總之藥疹是常見(jiàn)病，診斷藥疹時(shí)要客觀(guān)分析、排除其疾病的可能性。
藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結節性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發(fā)性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點(diǎn)的藥疹。
1.固定型藥疹　表皮內見(jiàn)到多數壞死的角朊細胞，棘層細胞氣球變性，可發(fā)展成表皮內水皰。由于破裂細胞的胞膜仍留在皰內，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現表皮下水皰，真皮上部可見(jiàn)到大量的噬色素細胞。真皮淺、深層可見(jiàn)到淋巴細胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細胞，還可見(jiàn)到組織細胞及肥大細胞。
2.藥物性大皰性表皮松解癥　表皮角朊細胞大片融合性壞死，細胞結構消失，可見(jiàn)核溶、核縮及核碎。角質(zhì)層仍呈網(wǎng)籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細胞以淋巴細胞為主，少許組織細胞及嗜酸性細胞浸潤。
3.扁平苔蘚樣藥疹　角質(zhì)層出現灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細胞、組織細胞，有時(shí)還見(jiàn)到漿細胞及嗜酸性細胞，炎癥浸潤不只在淺層，還可達深層。
【臨床表現】
藥疹的臨床表現多種多樣，同一藥物在不同的個(gè)體可發(fā)生不同類(lèi)型的臨床表現，面臨同一臨床表現又可由完全不同的藥物引起，常見(jiàn)藥物歸納如下：
1.發(fā)疹性藥疹　臨床表現為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發(fā)病突然，常伴有畏寒、高熱(39～40℃±)頭痛，全身不適等，皮疹始于面部軀干，以后泛發(fā)全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結腫大，則應密切注意其可能發(fā)展成剝脫性皮炎，因后者預后不良。
2.皮炎類(lèi)藥疹　這類(lèi)藥疹臨床主要表現為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結痂性皮疹。其可分為局限性與泛發(fā)性?xún)尚?局限型多是由藥物引起的光線(xiàn)過(guò)敏性皮疹，因此主要發(fā)生在日光暴曬部位，發(fā)生苔蘚化皮疹。全身泛發(fā)型可有低熱、瘙癢，嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。
3.固定型紅斑　多數由橫胺藥物、巴比妥類(lèi)藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無(wú)服藥史，過(guò)敏原不易找到。皮疹特點(diǎn)是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈后留有色素斑，每次應用致敏的藥物后，在同一部位重復發(fā)作，也有的同時(shí)增加新的損害，皮疹數目可單個(gè)或多個(gè)，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數厘米不等，皮疹可發(fā)生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門(mén)等皮膚粘膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背躻干等處多見(jiàn)。發(fā)生于皮膚粘膜交界處者約占80%，口腔粘膜亦可發(fā)疹。固定性藥疹消退時(shí)間一般為1～10天不等，但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長(cháng)，可遷延數十日始愈。發(fā)生在包皮龜頭部位時(shí)，常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍，給患者造成很大的痛苦。如治療不當，可使病人數周至數月不能痊愈。
4.蕁麻疹樣藥疹　是常見(jiàn)藥疹之一，尤其是近年來(lái)莉特靈的大量應用，該藥疹更為常見(jiàn)，其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類(lèi)藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點(diǎn)為發(fā)生大小不等的風(fēng)團，這種風(fēng)團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續時(shí)間長(cháng)，自覺(jué)瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現。也可以伴隨著(zhù)其他的癥狀。如發(fā)熱、低血壓等，一般致敏病人表現為用藥后數小時(shí)，皮膚才開(kāi)始發(fā)生風(fēng)團性皮疹并有瘙癢，但少數病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數分鐘內即出現頭暈、心煩、全身泛發(fā)大片紅色風(fēng)團、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發(fā)生，風(fēng)團往往較嚴重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1～2周，開(kāi)始發(fā)燒38～39℃，全身風(fēng)團、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結腫大、關(guān)節痛，病程10～14天而自愈。
5.多形性紅斑　可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點(diǎn)為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱(chēng)性發(fā)生于四肢，常伴有發(fā)燒、關(guān)節痛、腹痛等，嚴重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，癥狀相似，往往春秋反復發(fā)生，病程一般為2～4周。
6.惡性大皰性多形紅斑　又稱(chēng)斯蒂勞斯——約翰遜(Stevens-Jonnson)綜合征。為一種嚴重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛，唇紅緣潰爛結痂。同時(shí)病人有高燒、頭痛、關(guān)節痛等全身癥狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達30%。雖為藥疹中出現的皮損，但在許多的病例中沒(méi)有任何服藥史，說(shuō)明本型中只有一部分與藥物反應有關(guān)。有的病人還可由“敗血癥”引起，值得注意。
7.藥物性大皰性表皮松解癥　是藥疹中最嚴重的一型，其特點(diǎn)病人服藥后不久體溫迅速上升，可超過(guò)39～40℃。皮膚先有紅斑，迅速擴展增多，由紅色變褐紅色，經(jīng)一兩天后，廣泛的紅斑上發(fā)生松馳的大皰，大皰不規則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴重的全身中毒癥狀，伴有高燒和內臟受損的表現。可發(fā)生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經(jīng)10～14天后，病情迅速好轉，體溫很快下降，皮疹干燥及脫落而自然痊愈。
8.剝脫性皮炎　可由于不同的原因引起，而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時(shí)停止致敏藥物和適當處理，致使病情發(fā)展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎，或病情一開(kāi)始就是突然發(fā)病，高燒40～41℃，持續不退，瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅，有明顯的腫脹，全身淺淋巴結腫大，肝臟亦可腫大，壓痛甚至出現黃疸，脾臟也可腫大，腦或腎等也受損可出現譫妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。應與銀屑病，皮炎類(lèi)疾病，毛發(fā)紅糠疥，Hebra氏紅糠疥，蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。
9.狼瘡樣綜合征　可因藥物影響而發(fā)生該綜合征，臨床表現和組織變化與真正的系統性紅斑狼瘡相同，病人有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節痛、胸膜炎、心包炎、粒細胞減少、紅斑狼瘡細胞陽(yáng)性等各種紅斑狼瘡癥狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合征被認為藥物誘發(fā)的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數月內恢復，病情發(fā)展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2～3周至3個(gè)月內自愈，肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。
10.增殖性藥疹　在用藥兩周至數月后，病人發(fā)燒，周身不適，關(guān)節疼痛，全身淺淋巴結及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當堅實(shí)，主要見(jiàn)于軀干疏散分布，不規則，邊緣清楚約3～4cm直徑大小，經(jīng)治療癥狀逐漸消失，全病程約3周。
11.其他藥疹　某些藥物或血清等異性蛋白質(zhì)所引起超敏性血管炎藥疹，由于砷劑長(cháng)期少量服用，可產(chǎn)生掌蹠點(diǎn)狀角化癥，或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等，長(cháng)期服用碘及類(lèi)固醇激素可產(chǎn)生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產(chǎn)生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產(chǎn)生紫瘢、濕疹樣皮疹。
1.全身癥狀 常呈急性發(fā)病，輕者可無(wú)全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時(shí)伴有不同程度的全身癥狀。
(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長(cháng)者可達數周。可單獨發(fā)生，但多與皮疹同時(shí)發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達40℃以上，一般停藥后1～2天內體溫可下降。
(2)過(guò)敏性休克：是藥物反應中最嚴重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5～30min發(fā)生，少數可在連續用藥過(guò)程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時(shí)搶救，常可危及生命。最常見(jiàn)由青霉素，其次為鏈霉素、普魯卡因等引起。多見(jiàn)于20～40歲成人，女較男為多。主要臨床表現是迅速出現休克，即血壓急驟降到10.6/6.0kPa以下，出現意識障礙，輕則意識朦朧，重則意識喪失。在休克出現之前或同時(shí)常出現以下癥狀：
①皮膚黏膜：皮膚潮紅，瘙癢，繼之出現蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，鼻、眼、咽喉等處黏膜也出現水腫，尤其喉頭水腫嚴重者可致呼吸困難甚至窒息;
②呼吸系統：由于喉頭、氣管及肺間質(zhì)水腫，痰液增多，并有支氣管痙攣，患者出現胸悶、哮喘、憋氣、發(fā)紺和呼吸困難，甚至呼吸停止;
③循環(huán)系統：出現心悸、出汗、脈細速、面色蒼白、肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，最終心跳停止;
④消化系統：可有惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉等;
⑤意識改變：開(kāi)始煩躁、恐懼、頭暈，繼之出現意識朦朧甚至昏迷。
(3)內臟損害：較皮膚損害少見(jiàn)，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應所致。包括：
①肝臟反應：可表現為中毒性肝炎，谷丙轉氨酶往往增高，嚴重者可致黃色肝萎縮而死亡。常見(jiàn)引起的藥物有砜類(lèi)、磺胺等;
②腎臟反應：臨床表現與腎炎類(lèi)似，有時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭。引起的藥物有青霉素、磺胺、利福平、頭孢菌素和苯妥因等;
③造血器官反應：表現有貧血、白細胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類(lèi)、磺胺等。
1.發(fā)病前有用藥史，停用后易于治愈。
2.有一定潛伏期，長(cháng)短不定，第一次發(fā)病多在用藥后5～20天內，再用藥常在24h內發(fā)病。短者可在用藥后瞬間或數分鐘內發(fā)病。
3.發(fā)病突然，常呈全身性、對稱(chēng)性，偶僅限于局部而不對稱(chēng)。
4.自覺(jué)瘙癢，有時(shí)較著(zhù)明，重者可伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)熱、倦怠、全身不適等。
5.皮疹類(lèi)型復雜，色澤鮮艷，可呈現紅斑、丘疹、結節、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、痤瘡樣、猩紅熱或麻疹樣、紫癜、水皰、大皰等。嚴重者可有剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥等。
6.大多急性經(jīng)過(guò)，一般在原因除去后約1～3個(gè)月即可治愈。輕者2～3天即可顯著(zhù)減輕或基本痊愈。
7.部分嚴重病例可有黏膜損害，常伴有內臟及組織反應如肝、腎、心臟等損害，關(guān)節炎及造血系統障礙，嚴重者可有出血性腦炎，亦可累及毛發(fā)、指甲。

主要是排除內科、皮膚科的相關(guān)疾病，如猩紅熱麻疹樣藥疹要與猩紅熱、麻疹相鑒別。大皰性表皮壞死松解型藥疹要與中毒性表皮壞死松解病(Lyell’s disease)相鑒別。紫癜型藥疹要與過(guò)敏性紫癜等相關(guān)疾病相鑒別。　藥物性皮炎臨床表現較復雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。
一、傳染病(麻疹、猩紅熱)：無(wú)用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺(jué)不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周?chē)n白圈，皮膚轉白試驗陽(yáng)性。麻診頰粘膜可查見(jiàn)科氏斑。
二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等;無(wú)服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀(guān)癢亦較輕。