【臨床表現】
由于藥物反應可累及到各個(gè)系統和器官，范圍廣，有全身的亦有局部的。本節只討論部分典型的藥疹和少數特殊類(lèi)型的藥物反應。
(一)變應性藥疹 這是藥疹中種類(lèi)最多且最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。根據其潛伏期、發(fā)生發(fā)展情況、皮疹表現及轉歸等，至少可分為10多個(gè)亞型，如固定性紅斑、猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、蕁麻疹樣、多形紅斑樣、結節紅斑要、玫瑰糠疹樣、紫癜形及大皰性表皮壞死松解形等。它們具有下列一些共同點(diǎn)：①有一定潛伏期，一般為4～20日，平均7～8日，如已被致敏，再次用同樣藥物，常在24小時(shí)，平均7～8小時(shí)內即可發(fā)病。最短者僅數分鐘，遲者亦不超過(guò)72小時(shí);②多數起病突然，可先有畏寒、不適、發(fā)熱等前驅癥狀;③皮疹發(fā)生發(fā)展，除固定紅斑外，照例呈泛發(fā)性和對稱(chēng)性分布;④常伴輕重不一的全身性反應，輕者可有不明顯，重者可頭痛、寒戰、高熱等;⑤病程有一定自限性，輕者在一周左右，重者亦不超過(guò)一月;⑥除在皰性表皮壞死松解形預后嚴重外，余均較好。以下分別介紹幾種有代表性的亞型。
1.固定性紅斑(固定疹) 是藥疹中最常見(jiàn)的一種，據統計占藥疹的22%～44%，本科909例藥疹中有318例為本形，占34.98%。常見(jiàn)的致病藥物為磺胺類(lèi)(以長(cháng)效磺胺占首位)、解熱鎮痛藥、四環(huán)素類(lèi)及鎮靜水腫性斑片，圓形或橢圓形，邊緣清楚，重者斑上有一至數個(gè)水皰或大皰。紅斑數一至數片不等，分布不對稱(chēng)。可發(fā)生在任何部位，常好發(fā)于口唇及外生殖器等皮膚粘膜交界處，常因磨擦引起糜爛。如復發(fā)，通常仍在原處發(fā)作，與前一次留下的色素斑完全或部分重疊，且常較前一次擴大、增多。皮損局部可伴瘙癢，皮損廣泛者間有不同程度的發(fā)熱。紅斑消退后常留下明日煌紫褐色色素斑，多年不退盡，具有診斷價(jià)值。少數不帶紫色的水腫性紅斑，則消退快，且可不留痕跡。個(gè)別病例可伴發(fā)多形紅斑樣、蕁麻疹樣或麻疹樣紅斑。
2.猩紅熱樣紅斑 皮疹發(fā)生突然，常伴以寒戰、發(fā)熱(38℃以上)、頭痛、全身不適等。皮疹開(kāi)始為大、小片紅斑，從面頸、軀干、上肢向下肢發(fā)展，24小時(shí)即可遍布全身，分布對稱(chēng)，呈水腫性、鮮紅色，壓之可退色。以后皮疹增多擴大，相互融合，可累及整個(gè)皮膚，酷似猩紅熱。但患者一般情況良好，而無(wú)猩紅熱的其他表現。皮疹發(fā)展至高潮后，紅腫漸消，繼以大片脫屑，體溫之后鱗屑即逐漸變薄變細變少，似糠秕狀，皮膚恢復正常，全病程不超過(guò)一個(gè)月，一般無(wú)內臟損害。若皮疹象麻疹，則稱(chēng)玫瑰糠疹形藥疹;余類(lèi)推。
3.重癥多形紅斑(Stevens-Johnso syndrome) 此系嚴重的大皰性多形紅斑，除皮膚損害外，眼、口、外生殖器等出現嚴重的粘膜損害，有明顯糜、滲出。常伴寒戰、高熱。亦可并發(fā)支氣管炎、肺炎、胸腔積液及腎臟損害。眼損害可導致失明。罹患該型藥疹者兒童多見(jiàn)。但必須指出，本癥候群有時(shí)并非藥物所引起。
4.大皰性表皮壞死松解形藥疹 這是我們1958年在國內首次見(jiàn)到的一種藥疹類(lèi)型，臨床上比較少見(jiàn)，但相當嚴重。起病急，皮疹于2～3日內遍及全身。初為鮮紅或紫紅色斑。有時(shí)起病時(shí)呈多形紅斑樣，以后增多擴大，融合成棕紅色大片。嚴重者粘膜同時(shí)累及，可謂體無(wú)完膚。大片上出現松弛性大皰，形成很多平行的 3～10cm長(cháng)的皺褶，可以從一處推動(dòng)到另一處。表皮極細薄，稍擦即破，顯示明顯的棘層松解現象。全身常伴40℃左右的高熱。重者可同時(shí)或先后累及胃、腸道、肝、腎、心、腦等臟器。曾見(jiàn)一例因本病死亡患者，其鼻飼管壁上密布脫落的粘膜。病程有一定自限性，皮疹常于2～4周后開(kāi)始消退。如發(fā)生嚴重并發(fā)癥或某些重要臟器的嚴重受累，或因處理不當可于2周左右死亡。
血液白細胞總數多在10×109/L(10000/mm3)以上，中性粒細胞約80%，嗜酸閏細胞絕對計數為0或很低。重癥死亡病例病理解剖發(fā)現：①表皮顯著(zhù)萎縮，棘層細胞只有1～2層甚至全消失，細胞間和細胞內水腫，真皮充血水腫，有圍管小圓細胞浸潤，膠原纖維破碎變懷。口腔粘膜病變與皮膚相似。②淋巴結腫大，髓質(zhì)增生，內皮粘膜增生腫大，皮質(zhì)濾泡萎縮。③肝切面黃紅相間，可見(jiàn)瘀血，和肝細胞變懷。鏡檢示腳步上葉中央嚴重瘀血，殘留肝細胞脂變、離解;肝實(shí)質(zhì)與匯管而分界不清，有的肝細胞邊界模糊不清，有的壞死溶解而被吸收。④腎切面腫脹，包膜外翻。鏡檢示血管充血，曲管濁腫，皮質(zhì)間質(zhì)內有淋巴細胞、單核細胞為主形成的灶性浸潤。⑤腦灰質(zhì)神經(jīng)細胞呈各種變性，枕葉神經(jīng)細胞呈水樣變性、腫脹，間有衛星細胞現象。基底核及小膠質(zhì)細胞灶樣增生。⑥心肌有間質(zhì)性水腫和彌漫性輕度不圓細胞浸潤。
大皰性表皮壞松解形藥疹與Lyell(1956年)報告的中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis)有不少相似這處，后者皮損似燙傷樣，不一定有大皰，局部疼痛明顯，無(wú)明顯內臟損害，且常復發(fā)。但也有人認為二者可能是同一疾病。
(二)其他類(lèi)型藥疹及藥物反應 病因尚未完全明確。類(lèi)型較多，茲擇其要者分述如下：
1.全身剝脫性皮炎型 是藥疹中比較嚴重的類(lèi)型之一，其嚴重性?xún)H次于大皰性表皮壞死松解形藥疹，在未用皮質(zhì)類(lèi)固醇年代，其病死率很高。由于引起此型藥疹的用藥劑量較大或療程較長(cháng)，故可能在變應性反應基礎上合并有一定的毒性反應。
本型藥疹不常見(jiàn)，據我科不完全統計，1949～1958年的909例藥疹中占2.53%，1959～1975年418例住院藥疹中本型占7.9%。1983～1992年收治的104例重癥藥疹中本型藥疹有23例，占22%。由于病情嚴重，若不及時(shí)搶救。可導致死亡。
本癥的特點(diǎn)是潛伏期長(cháng)，常在20～20日以上;病程長(cháng)，一般至少在一個(gè)月以上。整個(gè)病程發(fā)展可分為4個(gè)階段：①前驅期，表現為短暫性皮疹，如局限于胸、腹或股部的對稱(chēng)性紅斑，自覺(jué)瘙癢，或伴發(fā)熱，此為警告癥狀，若此時(shí)即停藥可能避免發(fā)病。②發(fā)疹期，可緩慢地逐漸從面部向下發(fā)展，或開(kāi)始為急性發(fā)作，以后路以疹或快或慢地波及全身。在皮疹發(fā)作處于高潮時(shí)，全身皮膚鮮紅腫脹，面部水腫顯著(zhù)，常有溢液結痂，伴畏寒與發(fā)熱。部分患者可出現肝、腎、心等內臟損害。周?chē)蟀准毎倲刀嘣龈撸话阍?5×109～20×109/L(15000～20000/mm3)之間。③剝脫期，這是本癥的特征性表現。皮疹紅腫開(kāi)始消退，繼而呈魚(yú)鱗狀至大片形脫屑，鱗屑晨可布滿(mǎn)床單、手如戴破手套，足如穿破襪子，并且反復脫落，持續可達一至數月之久。頭發(fā)、指(趾)甲亦常同時(shí)脫落。④ 恢復期，魚(yú)鱗狀脫屑變或糠秕狀，繼而逐漸消失，皮膚恢復正常。自應用皮質(zhì)類(lèi)固醇后，病程可以顯著(zhù)縮短，預后亦大大改觀(guān)。
2.短程銻劑皮炎型 這是50年代我國采用酒古酸銻鉀靜脈注射短程治療日本血吸蟲(chóng)病時(shí)所見(jiàn)的一種輕型毒性皮炎。其特點(diǎn)為：①患病率高，一般在30% ～40%以上，有的可高達60%～70%;②潛伏期短，均在開(kāi)始治療后2～3日內發(fā)病;③均在銻劑用量達到0.3g后發(fā)疹;④夏季多見(jiàn);⑤皮疹對稱(chēng)分布于面、頸、手背和手指伸面，偶見(jiàn)于胸腹部，酷似痱子，密集而不融合，炎癥反應輕微，自覺(jué)微癢或燒灼感，個(gè)別有發(fā)熱等全身癥狀;⑥病程具自限性，即使不停藥，皮疹亦大多于3～5日內自行消失，伴以糠秕樣脫屑;⑦再治偶有復發(fā)。未見(jiàn)任何并發(fā)癥和后遺癥。組織化學(xué)檢查發(fā)現皮疹與正常皮膚含銻量無(wú)甚差異(均約 2.5μg/dl)。組織病理似接觸性皮炎，無(wú)特異性。
3.乳頭狀增生型 多由于長(cháng)期服用左碘、溴劑等引起。潛伏期常大一月左右。我們曾見(jiàn)2例，在全身紅斑形藥疹的基礎上出現散在分布，不甚規則，顯著(zhù)高出皮面，約3～4cm，直徑的蕈樣乳頭狀增殖性肉芽腫，觸之相當堅實(shí)，主要發(fā)生于軀干部。對癥治療后逐漸消退，全程約3周。
4.紅斑狼瘡樣反應 自60年代初期發(fā)現肼屈嗪可以引起紅斑狼瘡樣反應后，迄今已知道有50多種藥物諸如青霉素、普魯卡因胺、異煙肼、對氨基水楊酸、保泰松、甲基硫氧嘧啶、利血平、滅滴靈及口服避孕藥物等，可引起這類(lèi)反應。臨床上主要表現為多關(guān)節痛、肌痛、多漿膜炎、肺部癥狀、發(fā)熱、肝脾和淋巴結腫大、肢端發(fā)紺和皮疹等。本癥與真正的紅斑狼瘡不同之處在于發(fā)熱、管型尿、血尿和氮質(zhì)嗪引起的，在癥狀消失后，實(shí)驗室陽(yáng)性可持續存在數月以至數年。
5.真菌病型反應 由于大量抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑的應用，常引起體內環(huán)境平衡擾亂和菌群失調，出現真菌病例反應，表現為白念珠菌、麯菌或皮膚癬菌感染，前兩者可有胃腸道、肺或其他內臟感染，可同時(shí)累及多個(gè)臟器。生前應用免疫抑制劑者尸解中發(fā)現嚴重的全身性真菌感染并非少見(jiàn)。值得注意的是一部分患皮膚癬菌病者，由于上述藥物的應用，癬病皮損范圍變得更加廣泛，且不易治療，即使治愈亦易復發(fā)，造成癬病防治上的困難。
6.皮質(zhì)類(lèi)固醇型反應 若激素應用的劑量較大，時(shí)間較久，常可引起多種不良反應，甚至招致死亡。它引起的副作用主要有：①繼發(fā)性細菌或真菌感染：最多見(jiàn);②胃腸道：“類(lèi)固醇潰瘍”，甚至并發(fā)出血、穿孔;③中樞神經(jīng)系統：欣快、易激動(dòng)、頭暈、頭痛、失眠等;④心血管系統：心悸、血壓升高、血栓形成、心律不劑等;⑤內分泌系統：柯興樣癥候群、骨質(zhì)疏松、糖尿癥、皮質(zhì)功能減退及兒童生長(cháng)發(fā)育抑制等;⑥皮膚：痤瘡、多毛、毛細血管擴張、瘀斑、皮膚萎縮等;⑦眼：視力模糊、眼壓增高、白內障及青光眼等。
近年來(lái)，隨著(zhù)新藥大量涌現，80年代有人提出了“新藥疹”的概念，使人們對藥物反應有了進(jìn)一步認識。幾乎所有新藥均可引起各種不同的藥物反應。β-內酰胺類(lèi)抗生素種類(lèi)繁多，各種頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)均可引起斑疹或斑丘類(lèi)皮疹。細胞毒藥物可引起脫發(fā)、蕁麻疹、毒性青皮壞死、光敏性皮炎及口腔炎等。抗風(fēng)濕新藥的種類(lèi)也較多，可引起光敏性皮炎、蕁麻疹、紫癜、斑丘疹及口腔炎。利福平、D-青毒胺及硫甲丙脯酸(captopril)可引起斑丘疹、蕁麻疹及紅斑性天皰瘡(落葉型)。β-阻滯劑如何普洛稱(chēng)(心得舒，alprenolol)、氧烯洛爾(心得平，oxprenolol)、普萘洛爾(心得安， proproanolol)等長(cháng)期應用后可出現銀屑病樣皮疹，部分患者伴掌跖角化過(guò)度，還可引起濕疹、苔蘚樣疹和其他類(lèi)型性多毛癥，還可逆轉男性型脫發(fā)、也可引起Stevens-Johnson綜合征。
【診斷】
鑒于藥物反應范圍廣泛，表現復雜，且多于特異性，要確定診斷有時(shí)比較困難。對于藥疹的診斷，目前仍以臨床病史為主要依據，再結合皮疹表現和實(shí)驗室檢查，并除外其他疾病的可能性，進(jìn)行綜合分析判斷。
實(shí)驗室檢查方面，發(fā)皮膚劃痕、皮內試驗常以檢測患者對青霉素或碘化物有無(wú)敏感性，對防止過(guò)敏性休克反應有一定價(jià)值，但對預防藥疹的發(fā)生意義不大。體外試驗以淋巴細胞轉化試驗及放射變應原吸附試驗(radioallergosorbernt test,RAST)等已用于致敏原的檢測，但僅對部分藥物可靠，在有條件情況下可采用，有一定參考價(jià)值。

主要是各種藥物間的過(guò)敏鑒別診斷：鑒于藥物反應范圍廣泛，表現復雜，且多于特異性，要確定診斷有時(shí)比較困難。對于藥疹的診斷，目前仍以臨床病史為主要依據，再結合皮疹表現和實(shí)驗室檢查，并除外其他疾病的可能性，進(jìn)行綜合分析判斷。