一.臨床表現
小量血胸(500ml以下)，如果患者體質(zhì)較好、出血速度不快，可無(wú)明顯癥狀。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度較快者，可出現面色蒼白、出冷汗、脈細速且弱、呼吸急促、血壓下降等內出血征象和心肺受壓征象。查體可發(fā)現肋間隙飽滿(mǎn)、氣管向健側移位、叩診呈濁音、心界移向健側、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。血氣胸患者上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音。由于肺裂傷而引起的血胸患者常伴有咯血。開(kāi)放性血氣胸患者可直接觀(guān)察到血液隨呼吸自創(chuàng )口涌出的情況，并可據此估計胸內出血的嚴重程度。
二.診斷
有胸部創(chuàng )傷史(包括醫源性所致) 自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負重、疲勞、運動(dòng)、突然變換體位等誘因。有相應臨床表現和胸片檢查結果一般可作出診斷。胸腔穿刺來(lái)確立診斷。
胸膜腔積血可引起低熱，但如出現寒戰高熱、白細胞計數增多等化膿性感染征象，則應穿刺抽液送作細菌涂片和培養檢查。
血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現病側胸廓塌陷，呼吸運動(dòng)減弱，氣管、縱隔向病側移位，肺通氣量減少。X線(xiàn)檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。
三.有下列情況者提示出血仍在繼續應高度警惕：①患者處于嚴重休克狀態(tài)伴有明顯呼吸困難，患側肋間隙增寬，叩診濁，氣管及縱隔向健側移位，周?chē)貉t蛋白往往低于90～100g/L。②開(kāi)放性胸部創(chuàng )傷伴休克狀態(tài)，有大量血液隨呼吸從傷口涌出;③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是誤刺入血管)，則說(shuō)明胸內有活動(dòng)性出血;④經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降;⑤重復測定人體周?chē)t蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容，呈進(jìn)行性持續下降;⑥胸膜腔穿刺抽不出血，但內出血癥狀加重，X線(xiàn)胸片顯示胸膜腔陰影繼續增大;⑦放置胸腔閉式引流后，每小時(shí)引流量超過(guò)200ml并持續2h以上，或24h引流血液超過(guò)1000ml;⑧胸腔引流血液色鮮紅，溫度較高，其血紅蛋白測定及紅細胞計數與周?chē)合嘟啤?/p>

1、氣胸
(1)閉合性(單純性)氣胸
在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升，說(shuō)明破口不再漏氣。胸膜腔內殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。
(2)張力性(高壓性)氣胸
胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣漏入胸膜腔;呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側胸膜腔內壓力升高，抽氣至負壓后，不久又恢復正壓，應安裝持續胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現嚴重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。
(3)交通性(開(kāi)放性)氣胸
因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續開(kāi)啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力為0上下，抽氣后觀(guān)察數分鐘，壓力并不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數小時(shí)后逐漸平穩，X線(xiàn)也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來(lái)已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側臥，則被迫使氣胸患側在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來(lái)肺內病變范圍有關(guān)。當有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。
2、血氣胸 :
血氣胸是自發(fā)性氣胸中的重癥 , 本病較為兇險 , 大多數病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動(dòng) , 過(guò)度負重等 。 血胸原因大多數系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由于本病既有肺壓縮又伴出血 , 故癥狀較重 。 病人既有氣急 、 胸悶等呼吸道癥狀 , 又有心悸 、 休克等循環(huán)系統癥狀 。 病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān) 。
本病既往主張一經(jīng)確診即行手術(shù) , 認為延誤手術(shù)可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血導致胸腔機化 , 進(jìn)而造成肺功能損害 。 但筆者認為 , 只要觀(guān)察密切 , 治療得當 , 大多數血氣胸者可避免手術(shù)創(chuàng )傷 。 因為粘連帶撕裂大多為小血管損傷或毛細血管滲血 , 并非直接暴力所致的大血管創(chuàng )傷 , 故給予充分的觀(guān)察與保守治療時(shí)間是恰當的 。 具體為在閉式引流下觀(guān)察出血量 , 只要無(wú)明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現 , 絕大多數血氣胸患者均可經(jīng)保守治療而治愈 。 尤其是在閉式引流的早期 , 由于肺的部分復張及胸腔凝血的引出 , 患者可因循環(huán)血量相對不足而致血壓下降 , 心率加快 。 此為 “ 一過(guò)性休克 ”, 切勿認為系出血不止所致 。 筆者在實(shí)踐中發(fā)現 , 在閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生 。
3.橫膈破裂 胸部創(chuàng )傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現呼吸困難、休克等癥狀，X線(xiàn)胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血氣胸，仔細閱片可見(jiàn)到胃輪廓影，下胸部有時(shí)可聽(tīng)到胃腸蠕動(dòng)音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。
4.陳舊性胸腔積液 病史不詳的陳舊性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區別。
5.創(chuàng )傷性乳糜胸 創(chuàng )傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng )傷后早期，少數遲發(fā)性創(chuàng )傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng )傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng )傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標本的性質(zhì)和乳糜試驗可以鑒別。
6.膿胸 胸腔內積血可以引起中等度體溫增高及血白細胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現有：①高熱、寒戰、疲乏、出汗，白細胞計數明顯升高并可出現中毒顆粒;②胸穿抽得積血涂片紅白細胞正常比例為500∶1，如白細胞增多，紅白細胞比例達到100∶1時(shí)，即可定為已有感染;③將胸腔抽出液1ml放于試管內，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無(wú)感染，如溶液呈混濁或出現絮狀物則多已繼發(fā)感染;④將胸液作涂片檢查和細菌培養，并作抗菌藥物敏感測定，可以協(xié)助鑒別對治療作出指導。