【臨床表現】
1.生理性閉經(jīng)的臨床表現
(1)青春前期閉經(jīng)：女孩6～9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽，10歲起迅速升高，此乃腎上腺功能初現的表現，來(lái)源于腎上腺的雄激素促使陰毛、腋毛出現，身材迅速長(cháng)高，因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進(jìn)一步發(fā)育完善，雌激素水平尚低，子宮內膜增殖較差，還不會(huì )引起出血，故月經(jīng)推遲來(lái)潮。初潮前這一階段未見(jiàn)月經(jīng)來(lái)潮屬于生理現象，有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經(jīng)數月來(lái)潮一次，且為無(wú)排卵月經(jīng)也屬正常。
(2)哺乳期閉經(jīng)：母乳喂養的婦女在任何時(shí)候斷奶，則常在斷奶后2個(gè)月恢復月經(jīng)。
(3)絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后閉經(jīng)：絕經(jīng)過(guò)渡期可能數月出現一次子宮出血，絕經(jīng)后生殖器官逐漸萎縮，子宮也縮小。
2.病理性閉經(jīng)的臨床表現
(1)子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：
①無(wú)孔處女膜：臨床癥狀逐漸出現，最初可感周期性下腹墜脹、疼痛，進(jìn)行性加重，血腫壓迫尿道及直腸，可引起排尿及排便困難、恥骨上痙攣性疼痛、肛門(mén)墜脹、尿頻、尿急、尿痛，甚至點(diǎn)滴狀排尿。當宮腔大量積血時(shí)，可導致輸尿管移位、扭曲、積水，甚至腎盂積水。經(jīng)血逆流入盆腔時(shí)，可刺激腹膜產(chǎn)生劇烈腹痛。腹部檢查時(shí)可捫及一觸痛明顯的包塊，有深壓痛，少數患者可有輕度肌緊張，反跳痛。婦科檢查時(shí)發(fā)現，處女膜變薄膨出，無(wú)開(kāi)口，表面呈紫藍色。肛診可觸及陰道血腫，子宮增大、觸痛，雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長(cháng)者可有不規則增厚，數目不等的觸痛結節。B型超聲或CT檢查可探及陰道桶狀囊實(shí)性腫塊，宮腔及輸卵管內積液。
②先天性無(wú)陰道：本癥常因青春期不來(lái)月經(jīng)，或出現周期性下腹疼痛，或婚后性交困難，或不孕，就診時(shí)檢查發(fā)現。乳房、第二性征及外生殖器發(fā)育正常，卵巢功能正常;基礎體溫(BBT)呈雙相型，血生殖激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有子宮缺如或始基子宮，可無(wú)癥狀;若有子宮有功能的內膜存在，則可能因宮腔積血有進(jìn)行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時(shí)可發(fā)現外陰無(wú)陰道口，若婚后較長(cháng)時(shí)間才就診者，可發(fā)現前庭區有一因性交而形成的淺窩。大多數患者盆腔內可觸及一條索狀痕跡子宮。若患者存在有功能的子宮內膜，年齡較小而就診者檢查時(shí)可發(fā)現一小子宮，或可觸及正常或增大的痛性子宮，有時(shí)可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學(xué)檢查可以證實(shí)上述發(fā)現，并可發(fā)現泌尿系統畸形。
③陰道橫隔：不完全橫隔者，因經(jīng)血可經(jīng)小孔流出，故無(wú)閉經(jīng)。完全性橫隔者因經(jīng)血排出障礙，出現原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等表現。
完全性陰道中、上段橫隔者婦科檢查時(shí)可發(fā)現有一定長(cháng)度、寬度的陰道下段，頂端封閉、觸及一有波動(dòng)感的隔膜，其上方陰道擴張，似有囊性感。陰道下段橫隔有時(shí)不易與陰道閉鎖區別，仔細的婦科檢查結合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。
④陰道閉鎖：臨床表現為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見(jiàn)外陰發(fā)育不良，處女膜無(wú)孔，但表面色澤正常，無(wú)向外膨隆征，肛診時(shí)可發(fā)現在距外陰3cm左右的上方有一突向直腸的陰道囊性包塊，腹痛時(shí)包塊張力大。經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超探查可在距肛門(mén)3～4cm上方探及一囊性桶狀包塊，在B超引導下經(jīng)外陰向腫塊穿刺，可抽出陳舊暗紅色血液或巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者陰道完全閉鎖，臨床表現也為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側或較高處有直徑4～8cm的包塊，為畸形的子宮或附件腫物。
⑤宮頸閉鎖：若患者無(wú)子宮內膜，僅表現為原發(fā)性閉經(jīng)，若有子宮內膜，其臨床表現與先天性無(wú)陰道相似。
⑥先天性無(wú)子宮：臨床表現為原發(fā)性閉經(jīng)，肛腹診捫不到子宮，B超、CT及MRI亦不能探及子宮的存在。
⑦始基子宮：患者表現為原發(fā)性閉經(jīng)，肛診及B超等影像學(xué)檢查可發(fā)現一小子宮，僅2～3cm長(cháng)，腹腔鏡檢或剖腹手術(shù)時(shí)可見(jiàn)一扁平實(shí)心，0.5～1cm厚的子宮痕跡。
⑧米勒管發(fā)育不全綜合征：表現為原發(fā)性閉經(jīng)，生殖道的缺陷包括先天性無(wú)陰道，子宮可正常，也可為各種發(fā)育畸形，包括雙角子宮、單角子宮、始基子宮、殘角子宮、雙子宮等，罕為先天性無(wú)子宮。該征患者卵巢發(fā)育及功能均正常，因此第二性征發(fā)育正常。約34%的患者合并泌尿道畸形，12%有骨骼畸形，7%有腹股溝疝，4%存在先天性心臟病。若為雙子宮、雙角或單角子宮、殘角子宮，則不引起閉經(jīng)。
⑨創(chuàng )傷性宮腔粘連：臨床表現與粘連部位和程度有一定關(guān)系，但二者間不完全一致。月經(jīng)量少、經(jīng)期縮短、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥是主要臨床癥狀。在宮腔手術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，尤其是在產(chǎn)后1周子宮內膜再生時(shí)刮宮或人工流產(chǎn)手術(shù)后易于損傷內膜或葡萄胎患者連續多次清宮術(shù)后。部分患者有周期性腹痛，雙合診可捫得子宮稍大或正常大，有輕壓痛及雙附件區壓痛。宮頸內口粘連的患者多為人工流產(chǎn)術(shù)后即閉經(jīng)，部分患者因宮腔積血和經(jīng)血逆流入腹腔可表現為腹痛，宮頸舉痛，宮體增大壓痛，陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液，表現類(lèi)似異位妊娠。宮腔探針檢查可發(fā)現宮頸內口阻塞或狹窄，探針沿子宮屈曲方向及子宮腔軸向前進(jìn)時(shí)，粘連輕者可在受阻后有突破感之后進(jìn)入宮腔，同時(shí)可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連，探針進(jìn)入宮腔后感到活動(dòng)受限。宮頸內口嚴重粘連者則探針不能進(jìn)入內口，需在持續骶神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行探宮頸口，這種嚴重的宮頸內口粘連也可發(fā)生在非妊娠子宮患者作子宮頸激光或電烙時(shí)，手術(shù)傷及宮頸管內膜及內口。
(2)卵巢性閉經(jīng)：
①Turners綜合征：A.16歲后仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮;B.身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素，低性腺激素;D.染色體核型為45，XO;46，XX/45，XO;45，XO/47，XXX。
②先天性性腺發(fā)育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征。
③卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無(wú)卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見(jiàn)卵巢萎縮;G.有醫源性損壞卵巢的病史;H.對內源性和外源性促性腺激素刺激無(wú)反應;I.氯米酚試驗，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。
④抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng);B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見(jiàn)卵巢大小正常，但無(wú)生長(cháng)卵泡和排卵痕跡;E.對內源性和外源性促性腺激素刺激無(wú)反應。
⑤多囊卵巢綜合征：臨床表現可見(jiàn)有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無(wú)排卵現象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現象;肥胖。
(3)垂體性閉經(jīng)：
①垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現可見(jiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)不調;泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動(dòng)性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血癥。
②垂體功能衰竭：臨床表現可見(jiàn)有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌，無(wú)性欲，無(wú)卵泡發(fā)育，生殖道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。
(4)中樞和下丘腦性閉經(jīng)：
①單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育;B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙;C.Kallmann’s患者伴嗅覺(jué)喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應;⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。
②功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規則月經(jīng);B.常見(jiàn)于青春期或年輕女性，多有節食、精神緊張、劇烈運動(dòng)及不規律生活史;C.體型多瘦弱;D.TSH水平正常，T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個(gè)小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強。
【診斷】
一、病史 對原發(fā)性閉經(jīng)患者應詢(xún)問(wèn)生長(cháng)發(fā)育過(guò)程，幼年時(shí)曾否患過(guò)病毒性感染或結核性腹膜炎，家族中有無(wú)同類(lèi)疾病患者。對繼發(fā)性閉經(jīng)患者應了解初潮年齡、閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)情況，以及有無(wú)精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因;是否服過(guò)避孕藥，曾否接受過(guò)激素治療及對治療的反應;有無(wú)周期性下腹脹痛;過(guò)去健康情況如何，有無(wú)結核病或甲狀腺病;有無(wú)頭痛、視力障礙，或自覺(jué)溢乳等癥狀。如有妊娠史者，需詢(xún)問(wèn)流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)后出血及哺乳史等。
二、體檢
1、全身檢查 注意發(fā)育、營(yíng)養、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性征發(fā)育程度、毛發(fā)多少及分怖;輕擠乳房，觀(guān)察有無(wú)泌乳。
2、婦科檢查 注意有無(wú)腹部及腹股溝包塊;外生殖器發(fā)育情況及有無(wú)畸形;子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無(wú)包塊或結節等。
通過(guò)詳詢(xún)病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無(wú)孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經(jīng)。
三、診斷步驟
正常的月經(jīng)周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現，對閉經(jīng)的患者，采用下列診斷步驟，有助于了解病變的所在部位，進(jìn)而根據患病部位尋找病因。
(一)第一步 估計內源性雌激素水平，以了解卵巢功能。對每一個(gè)閉經(jīng)患者，首先應了解體內雌激素水平，可用下列幾種試驗作出估計。進(jìn)行試驗前至少在6周內未用過(guò)激素藥物。
1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡(jiǎn)單又快速的方法。具體方法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，連續5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天。停藥后2～7天，出現撤藥性出血者為陽(yáng)性，表示患者有功能性子宮內膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產(chǎn)生分泌期變化，停藥后內膜剝脫而導致出血。這種閉經(jīng)稱(chēng)為I度閉經(jīng)，估計閉經(jīng)的病變部位在下丘腦垂體，從而引起排卵障礙，常見(jiàn)于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關(guān)，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引起重視。
2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查 陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化。陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使宮頸粘液變稀薄、拉絲長(cháng)、并出現羊齒狀結晶。每周化驗2～3次，連續一個(gè)月，可以了解雌激素水平高低，有無(wú)周期性變化。
根據報道，約有33%的繼發(fā)性閉經(jīng)是由于高催乳素血癥引起，所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大于25μg/L(ng/ml)時(shí)，應即進(jìn)行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由于受條件限制，目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目。
(二)第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內源性雌激素不足，子宮內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒(méi)有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內膜有缺陷，對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀(guān)察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 連服20天。在服藥的第16天開(kāi)始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天。停藥后2～7天有出血者為陽(yáng)性反應，表示患者具有正常功能的子宮內膜，對外源性雌、孕激素能作出反應，證明閉經(jīng)是由于體內缺乏雌激素之故，稱(chēng)為Ⅱ度閉經(jīng)。如果停藥后沒(méi)有撤藥性出血，可重復一次雌激素試驗，目的是促使子宮內膜產(chǎn)生雌激素受體。如仍無(wú)出血，提示子宮內膜有缺陷或已遭到破壞，稱(chēng)為子宮性閉經(jīng)。
(三)第三步 促性腺激素測定 對雌激素撤血試驗陽(yáng)性的患者，應尋找缺乏雌激素的原因，區別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促性腺激素。具體方法有兩種：
1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5～25IU/L，在月經(jīng)周期中，排卵高峰值約為基值的3倍。經(jīng)2～3次測定后可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上，FSH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂體或更高中樞功能低落。
2、生物鑒定法 過(guò)去常用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱(chēng)FSH測定。24h尿液FSH的排泄量，經(jīng)不同時(shí)間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時(shí)，提示垂體功能亢進(jìn)，閉經(jīng)的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功能減退，閉經(jīng)的原因在垂體或垂體以上的部位。但是，由于動(dòng)物反應性的差異，以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差，常影響本法的精確度，目前有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。
(四)第四步 垂體興奮試驗 當FSH與LH均低落時(shí)，可進(jìn)行垂體興奮試驗以了解病變在垂體，還是在下丘腦。
垂體興奮試驗一般在上午進(jìn)行，具體方法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量。如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說(shuō)明垂體對外源性L(fǎng)HRH反應良好，其功能正常，閉經(jīng)的病 原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無(wú)增高或增高不多，則病原可能在垂體。
上述的垂體試驗方法稱(chēng)為典型的垂體興奮試驗，曾被廣泛應用，但它有局限性。有時(shí)垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH;相反，正常的垂體在較長(cháng)時(shí)間失去內源性促性腺激素釋放激素的刺激，可以出現惰性，對一次注射LHRH可不出現反應或反應延遲，必須連續數次注射，才能逐漸恢復正常反應。因此，對垂體興奮試驗陰性的病例，多次重復試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗，方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時(shí)。在正常情況下，當滴注后30～45分鐘時(shí)LH上升，60～90分鐘時(shí)下降，2～4分鐘內第二次上升，可維持4小時(shí)。這種雙相型分泌是根據人垂體中有兩個(gè)LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長(cháng)期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區分下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時(shí)左右后出現延遲反應;如果垂體功能有缺陷，LH雖可有第一次上升，但不能維持， 而且繼續靜脈滴注，不再出現第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。
四、輔助診斷 上述診斷步驟適用于初來(lái)就診，一時(shí)尚缺乏閉經(jīng)病因線(xiàn)索的患者。臨床上，有時(shí)通過(guò)病史和體檢，即可發(fā)現閉經(jīng)的病原線(xiàn)索，這時(shí)可根據病情需要，直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下：
(一)診斷性刮宮 此法適用于已婚婦女。對疑有生殖道結核，或閉經(jīng)發(fā)生在人工流產(chǎn)后的患者，經(jīng)刮宮可以了解子宮腔的大小，宮頸或宮腔有無(wú)粘連。刮出的子宮內膜作病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況，以及診斷子宮內膜結核。
(二)子宮輸卵管碘油造影 有助于診斷生殖系統發(fā)育不良、宮腔粘連及生殖道結核等。
(三)外周血染色體檢查 對原發(fā)性閉經(jīng)，應常規行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發(fā)育遲緩、乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應檢查染色體組型，以明確閉經(jīng)的原因。
(四)蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經(jīng)合并泌乳的患者，應進(jìn)行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發(fā)現3～10mm大小的微型腺瘤，表現為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。
(五)腹腔鏡檢查 可直接觀(guān)察子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可作卵巢活組織檢查，對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。
(六)甾體激素放射免疫法測定 在閉經(jīng)診斷的第一步驟中，要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經(jīng)病因的診斷，例如血E2很低，合并FSH異常增高時(shí)，提示卵巢功能衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經(jīng)患者，也可能有血睪酮增高現象。
(七)甲狀腺功能測定 考慮閉經(jīng)與甲狀腺功能異常有關(guān)時(shí)，應進(jìn)行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功能減退所引起。
(八)腎上腺功能測定 懷疑閉經(jīng)與腎上腺功能異常有關(guān)時(shí)，可進(jìn)行尿17-酮和17-羥測定。

閉經(jīng)應與早孕鑒別，尿妊娠試驗、婦科檢查和B超可協(xié)助診斷。