一.臨床表現
1.癥狀 氣胸癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續時(shí)間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時(shí)患者僅在體格檢查或常規胸部透視時(shí)才被發(fā)現;而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。
張力性氣胸患者常表現精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現意識不清、昏迷，若不及時(shí)搶救，往往引起死亡。
氣胸患者一般無(wú)發(fā)熱，白細胞數升高或血沉增快，若有這些表現，常提示原有的肺部感染(結核性或化膿性)活動(dòng)或發(fā)生了并發(fā)癥(如滲出性胸膜炎或膿胸)。
少數患者可發(fā)生雙側性氣胸，其發(fā)生率占自發(fā)性氣胸的2%～9.2%，甚至達20%。年齡超過(guò)20歲者，男女之比為3∶1。以呼吸困難為突出表現，其次為胸痛和咳嗽。同時(shí)發(fā)現雙側異時(shí)性自發(fā)性氣胸(即先發(fā)生一側繼之成為雙側性氣胸)較雙側同時(shí)自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達到83.9%。
部分氣胸患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴重，常有明顯的發(fā)紺。更少見(jiàn)的情況是于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血氣胸，若出血量多，可表現為面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。但大多數患者僅為小量出血。
哮喘患者呈哮喘持續狀態(tài)時(shí)，若經(jīng)積極治療而病情繼續惡化，應考慮是否并發(fā)了氣胸;反之，氣胸患者有時(shí)呈哮喘樣表現，氣急嚴重，甚至兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
2.體征 視積氣量的多少及是否伴有胸膜腔積液而定。少量氣胸時(shí)體征不明顯，特別是在肺氣腫患者叩診反響也增強，難以確定氣胸，但聽(tīng)診呼吸音減弱具有重要意義。肺氣腫并發(fā)氣胸患者，雖然兩側呼吸音均減弱，但氣胸側減弱較對側更為明顯，即使氣胸量不多也有此變化。所以臨床上仔細比較兩側呼吸音是很重要的，聽(tīng)診比叩診法更靈敏。因此應將叩診和聽(tīng)診結合使用，并特別注意兩側對比和上下對比的細微變化。
氣胸量在30%以上者，病側胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙膨隆，呼吸運動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音區消失。語(yǔ)音震顫及呼吸音均減弱或消失。大量氣胸時(shí)，可使氣管和縱隔向健側移位。張力性氣胸可見(jiàn)病側胸廓膨隆和血壓增高(可能與嚴重缺氧有關(guān)，因排氣后血壓迅速恢復正常)。
左側少量氣胸，有時(shí)可在左心緣處聽(tīng)到特殊的破裂音，明顯時(shí)患者自己也能覺(jué)察到，稱(chēng)Hamman征。破裂音與心跳一致，患者左側臥位呼氣時(shí)聽(tīng)得更清楚。此種“有聲音”的氣胸常為小量氣胸。臨床上其他常見(jiàn)體征不易查出，因此是診斷左側少量氣胸的依據之一。這種聲音的發(fā)生機制，可能因心臟收縮時(shí)氣體忽然移動(dòng)，兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。此體征也是診斷縱隔氣腫的重要體征。
少量胸腔積液常是由于空氣刺激胸膜產(chǎn)生的滲出液，但也可能由于氣胸導致胸膜連帶撕裂引起血氣胸。少量積液，體檢難以發(fā)現，只能從胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現。氣胸合并大量積液，則胸部可同時(shí)查出積氣和積液的體征，搖動(dòng)胸部可有振水音。
創(chuàng )傷性氣胸臨床表現：在具有胸部外傷史、外傷癥狀和體征的同時(shí)，主要表現為突發(fā)性胸痛、呼吸困難，偶有少量咯血。隨即出現氣胸的體征及X線(xiàn)表現。如果并發(fā)血胸，則有胸腔積液和內出血的表現。
二.診斷
根據臨床癥狀、體征及X線(xiàn)表現，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線(xiàn)檢查作出診斷。
氣胸類(lèi)型(閉合型、開(kāi)放型及張力型)的診斷，可通過(guò)臨床表現和胸膜腔內測壓來(lái)確定。
月經(jīng)性氣胸和妊娠合并氣胸需要通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，以及有關(guān)的檢查來(lái)診斷。月經(jīng)性氣胸的臨床特點(diǎn)是：
①病變絕大多數在右側，國外報道一組37例患者中35例發(fā)生在右側;
②發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關(guān)，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來(lái)潮后72h以?xún)龋^大多數是在48h時(shí);隨著(zhù)月經(jīng)周期反復發(fā)作;
③非月經(jīng)期不發(fā)病;
④患者一旦妊娠或應用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生;
⑤開(kāi)胸或剖腹手術(shù)，可發(fā)現胸腔、膈肌及盆腔有子宮內膜異位。妊娠合并氣胸的特點(diǎn)：
①以年輕女性多見(jiàn);
②自發(fā)性氣胸隨每次妊娠而反復發(fā)作;
③非妊娠期不發(fā)病。
用常規X線(xiàn)檢查方法確定胸膜下肺大皰和肺大皰較困難，胸部平片的診斷率只有20%左右。為進(jìn)一步明確肺大皰有無(wú)、大小及數目，可采用下列檢查方法：
1.胸膜腔內氣體成分壓力的測定 有助于鑒別破裂口是否閉合。通常抽出胸膜腔內氣體作分析，若PO2>6.67kPa(50mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)，應懷疑有持續存在的支氣管胸膜瘺;反之，PO2<5.33kPa(40mmHg)及PCO2>6kPa (45mmHg)，則提示支氣管胸膜瘺大致已愈合。錢(qián)氏等對107例自發(fā)性氣胸患者的胸腔氣體進(jìn)行分析，證實(shí)閉合性氣胸的胸腔內PO2<5.33kPa(40mmHg)而PCO2常>5.33kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。開(kāi)放性氣胸患者因有支氣管胸膜瘺的持續存在，胸腔內氣體與肺泡氣體有交通，故PO2常>13.33kPa(100mmHg)，而PCO2<5.33kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1。張力性氣胸患者因氣體不斷進(jìn)入胸膜腔，因此，PO2常>5.33kPa(40mmHg)，PCO2<5.33kPa(40mmHg)。若患者PaCO2較高時(shí)，則胸膜腔內氣體的PCO2也相應增高，其PCO2/PO2比值必然>0.4，但<1。因此，聯(lián)合應用胸腔氣體PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3項指標，對判斷氣胸類(lèi)型有較重要意義。
2.胸膜腔造影 是將造影劑注入胸膜腔，在X線(xiàn)下觀(guān)察胸膜腔內解剖結構關(guān)系和相應肺臟病部位的一項特殊診斷技術(shù)，有助于對胸膜病變的診斷和鑒別診斷。
(1)方法：術(shù)前作局部麻醉藥物和碘造影劑過(guò)敏試驗。無(wú)氣胸者，用人工氣胸箱或針筒向胸膜腔內注入300～500ml空氣。在有氣胸的基礎上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影鈉和泛影葡鈉)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影劑中無(wú)氣泡之后，經(jīng)氣胸針緩慢注入胸膜腔。然后讓患者臥位轉動(dòng)360°體位，使造影劑均勻分布整個(gè)胸膜腔。隨后于X線(xiàn)透視下對不同體位時(shí)的胸膜腔進(jìn)行觀(guān)察，并分別攝片。透視下的觀(guān)察體位包括：
①仰臥位：頭高位、水平位、頭低位;
②俯臥位：頭高位、水平位、頭低位;
③立位：左、右前斜及側臥位。攝病灶處造影劑的附著(zhù)像。
(2)結果：1990年國內俞氏等對25例自發(fā)性氣胸患者做胸膜腔造影，顯示肺大皰的診斷率達100%;造影表現為囊狀透亮或囊狀膨出的圖像，呈類(lèi)圓形，直徑為0.5～10cm，單個(gè)或多個(gè)聚集呈叢狀、葡萄串狀。而普通X線(xiàn)對自發(fā)性氣胸肺大皰的診斷率僅12%～20%。劉氏等對17例自發(fā)性氣胸患者行胸膜腔造影，發(fā)現肺大皰11例，單純胸膜粘連1例，粘連并肺大皰2例，肺大皰并少量胸腔積液2例。氣胸破裂口氣泡征1例，肺大皰跳動(dòng)征2例，并確定了病變的部位。國外報道22例特發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸部平片只發(fā)現6例有胸膜下肺大皰或肺大皰，有10例可疑。但用本法檢查，22例均證實(shí)有胸膜下肺大皰和肺大皰存在。
(3)不良反應：此法不良反應較少，少數病例有輕微胸痛，部分患者有輕至中度的發(fā)熱。一般對癥處理可減輕。注入到胸膜腔內的造影劑，大多于3～6天由尿中排出。
3.吸入放射性核素診斷自發(fā)性氣胸漏氣口法 1991年徐氏等報道用針刺或手術(shù)的方法對9條家犬制成人工氣胸模型，超聲霧化吸入99mTc-植酸鈉氣溶膠，然后用GCA90β-γ照相機進(jìn)行肺掃描，2條閉合性氣胸犬顯示氣胸側肺影縮小，胸腔內有新月形放射性缺損，7條交通性氣胸犬，共13個(gè)漏氣口全部顯示，且與肺臟標本破裂口相吻合。本法仍在實(shí)驗研究階段，具有非損傷性檢查的優(yōu)點(diǎn)，有待進(jìn)一步研究和臨床應用。
4.胸腔鏡檢查術(shù) 是診治胸膜疾病的重要手段。為尋找自發(fā)性氣胸的病因，指導選擇合理的治療方法，以胸腔鏡檢最為理想。一般在局部麻醉下用單插孔式胸腔鏡直接仔細全面地檢查胸膜腔，對病灶可攝像或活檢，或噴入藥物以及手術(shù)治療。胸腔鏡檢查對自發(fā)性氣胸病因診斷率在90%以上。Weissberg對200例持續性或復發(fā)性氣胸患者用胸腔鏡作胸膜腔檢查，發(fā)現65%為胸膜下肺大皰或肺大皰，15%因粘連阻止了肺復張。10%肺不能復張的原因是肺纖維化、肺部炎癥、阻塞性肺不張以及胸膜增厚(長(cháng)期固定的氣胸所致)，10%未發(fā)現異常。國外報道21例自發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現單個(gè)肺大皰6例，多發(fā)性肺大皰9例;鏡檢陰性者2例，開(kāi)胸術(shù)后發(fā)現1個(gè)肺大皰;另外4例分別診斷為結核病、Marfan綜合征、惡性組織細胞病以及月經(jīng)性氣胸。國內某醫院對50例自發(fā)性氣胸患者作胸腔鏡檢查;發(fā)現胸膜下肺大皰或肺大皰35例，粘連阻止肺復張10例;直視下活檢13例，顯示非特異性炎癥12例和結核病1例，總的診斷率達92%。本檢查方法簡(jiǎn)便、安全、診斷率高，治療效果好。術(shù)后并發(fā)癥為短暫發(fā)熱和皮下氣腫，并且發(fā)生率低。尚能根據胸腔鏡檢查結果對自發(fā)性氣胸進(jìn)行分級，以便指導治療。

1.氣胸 ，尤其是局限性或包裹性氣胸應與巨型肺大皰鑒別：兩者在癥狀、體征和X線(xiàn)胸片上均類(lèi)似，但仔細檢查，確有不同點(diǎn)：
①巨型肺大皰病史長(cháng)，癥狀較慢發(fā)生;而氣胸病史短，癥狀往往突然發(fā)生;
②肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內，而氣胸為帶狀氣影，位于胸部外帶胸膜腔內;
③肺上部大泡可見(jiàn)基底緣向下凹陷，下緣下外方肺組織向上伸延，而上胸部包裹性氣胸其外下方氣影向外下方傾斜;
④肺大皰若在下葉，則肋膈角圓鈍，貼近胸壁處可見(jiàn)到被擠壓的肺組織和(或)胸膜，氣腔內無(wú)液平面。而氣胸患者肋膈角可見(jiàn)到液平面;
⑤經(jīng)較長(cháng)時(shí)間觀(guān)察，肺大皰大小很少變化，而氣胸形態(tài)則隨時(shí)日而變小，最后消失。
2.氣胸應與心肌梗死、肺梗死、隔疝、支氣管哮喘、支氣管肺囊腫及膈疝、慢性阻塞性肺氣腫等疾病鑒別：根據病史、癥狀、體征、結合胸部X線(xiàn)、心電圖及有關(guān)檢查可以作出鑒別。