一、 后天梅毒
(一) 一期梅毒
潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳(Hard Chancre，Ulcus Durum)開(kāi)始在螺旋體侵入部位出現一紅色小丘疹或硬結，以后表現為糜爛，形成淺在性潰瘍，性質(zhì)堅硬，不痛，呈園形或橢園形，境界清楚，邊緣整齊，呈堤狀隆起，周?chē)@有暗紅色浸潤，有特征軟骨樣硬度，基底平坦，無(wú)膿液，表面附有類(lèi)纖維蛋白薄膜，不易除去，如稍擠捏，可有少量漿液性滲出物，含有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。硬下疳大多單發(fā)，亦可見(jiàn)有2-3個(gè)者。以上為典型的硬下疳。但如發(fā)生在原有的糜爛，裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處，則硬下疳即呈現與此種原有損害相同形狀，遇有此種情況應進(jìn)行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由于性交感染，所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位，男性多在龜頭、冠狀溝及系帶附近，包皮內葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內，后者易被誤診。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現淋巴管炎，呈較硬的線(xiàn)狀損害。女性硬下疳多見(jiàn)于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見(jiàn)于宮頸，易于漏診。陰部外硬下疳多見(jiàn)于口唇、舌、扁桃體，手指(醫護人員亦可被傳染發(fā)生手指下疳)，乳房、眼瞼、外耳。近年來(lái)肛門(mén)及直腸部硬下疳亦不少見(jiàn)。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛，排便困難，易出血。發(fā)生于直腸者易誤診為直腸癌。發(fā)于陰外部硬下疳常不典型，應進(jìn)行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測。硬下疳有下列特點(diǎn)：①損傷常為單個(gè)；②軟骨樣硬度；③不痛；④損傷表面清潔。
硬下疳出現一周后，附近淋巴結腫大，其特點(diǎn)為不痛，皮表不紅腫，不與周?chē)M織粘連，不破潰，稱(chēng)為無(wú)痛性橫痃(無(wú)痛性淋巴結炎)。硬下疳如不治療，經(jīng)3-4周可以自愈。經(jīng)有效治療后可迅速愈合，遺留淺在性萎縮瘢痕。硬下疳發(fā)生2-3周后，梅毒血清反應開(kāi)始呈陽(yáng)性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外，少數患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現硬韌的水腫。猶如象皮，稱(chēng)為硬性浮腫(Edema Induratum)。如患者同時(shí)感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳，或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍，則稱(chēng)為混合下疳。
一期梅毒的診斷依據：①有不潔性交史，潛伏期3周；②典型癥狀，如單個(gè)無(wú)痛的硬下疳，多發(fā)生在外生殖器；③實(shí)驗室檢查：PCR檢測梅毒螺旋體基因陽(yáng)性或暗視野顯微鏡檢查，硬下疳處取材查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗陽(yáng)性。此三項檢查有一項陽(yáng)性即可。
(二)二期梅毒
為梅毒的泛發(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現前的時(shí)期，稱(chēng)為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4周，相當于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)淋巴結進(jìn)入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內臟及神經(jīng)系統。
二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征(頭痛，低熱，四肢酸困)，這些前驅癥，約持續3-5日，皮疹出后即消退。
二期梅毒的皮膚損害可分為斑疹、丘疹及膿皰疹，后者已少見(jiàn)。
斑疹，又稱(chēng)玫瑰疹(薔薇疹)，最多見(jiàn)。約占二期梅毒70%-80%。早發(fā)型者類(lèi)似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色，大小不等，直徑約為0.5-1.0cm大小的園形或橢園形紅斑，境界較清晰。壓之退色，各個(gè)獨立，不相融合，對稱(chēng)發(fā)生，多先發(fā)于軀干，漸次延及四肢，可在數日內滿(mǎn)布全身(一般頸、面發(fā)生者少)。自覺(jué)癥狀不明顯，因此常忽略(在溫熱環(huán)境中不易看出，在室溫較低則明顯易見(jiàn))。發(fā)于掌跖者，可呈銀屑病樣鱗屑，基底呈肉紅色，壓之不退色，有特征性。大約經(jīng)數日或2-3周，皮疹顏色由淡紅，逐漸變?yōu)楹稚⒑贮S、最后消退。愈后可遺留色素沉著(zhù)。應用抗梅毒藥物治療后可迅速消退。復發(fā)性斑疹通常發(fā)生于感染后2-4個(gè)月，亦有遲于6個(gè)月或1-2年者。皮損較早發(fā)型大，約如指甲蓋或各種錢(qián)幣大小，數目較少，呈局限性聚集排列，境界明顯，多發(fā)于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經(jīng)過(guò)時(shí)間較長(cháng)，如不治療，則消退后可反復再發(fā)，經(jīng)過(guò)中可中央消退，邊緣發(fā)展，形成環(huán)狀(環(huán)狀玫瑰疹)。
本期梅毒血清反應呈強陽(yáng)性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽(yáng)性反應。
丘疹及斑丘疹，臨床亦常見(jiàn)，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時(shí)間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經(jīng)過(guò)，可分為大型丘疹及小型丘疹。
大型丘疹：直徑約為0.5-1cm，半球形浸潤丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，較久皮疹中心吸收，凹陷或出現脫屑，好發(fā)于軀干兩側、腹部、四肢屈側、陰囊、大小陰唇、肛門(mén)、腹股溝等處，可有鱗屑，稱(chēng)丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹(Psoriasiform syphilid)，有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，似銀屑病樣。好發(fā)于軀干，四肢等處。

　　小型丘疹，也稱(chēng)梅毒性苔蘚粟粒，大小大多與毛囊一致，呈園錐狀，為堅實(shí)的尖頂小丘疹，褐紅，群集或苔蘚樣。發(fā)生較晚，在感染后1-2年內發(fā)生，持續時(shí)間較長(cháng)，未經(jīng)治療2-3月內不消退，有的丘疹排列成環(huán)狀或弧形，稱(chēng)環(huán)狀梅毒疹。好發(fā)于陰囊及項部，可查見(jiàn)梅毒螺旋體，梅毒血清反應強陽(yáng)性。

　　膿皰疹：現已少見(jiàn)。可見(jiàn)于營(yíng)養不良，體質(zhì)衰弱，酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣，深膿皰瘡樣，蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式，病人常伴有發(fā)熱，全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤，根據病史，梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損，易于識別。

　　二期梅毒粘膜損害可單發(fā)，亦可與其他梅毒疹并發(fā)。在單獨發(fā)生時(shí)易被忽略。吸煙、酗酒及經(jīng)常攝取過(guò)熱及刺激性食物者以及牙齒衛生差者易于發(fā)生或復發(fā)。常見(jiàn)的損害為粘膜白斑(Leukoplasia，Mocus patch)。好發(fā)于口腔或生殖器粘膜、肛門(mén)粘膜。發(fā)于肛門(mén)粘膜者，排便時(shí)疼痛，甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形，境界清楚，表面糜爛，略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片，周?chē)邪导t色浸潤，大小如指甲蓋或稍大，數目多少不等。可增大或相互融合成花環(huán)狀或不正形。亦可發(fā)展成潰瘍，潰瘍基底常呈黑色薄膜，不易剝離，剝離后基底不平，且易出血。無(wú)自覺(jué)癥，已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。

　　梅毒性脫發(fā)：約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤所致，毛發(fā)區微細血管阻塞，供血不良引起。表現為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲(chóng)蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長(cháng)短不齊。常見(jiàn)于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現象。二期梅毒禿發(fā)局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細胞浸潤部位基本一致，所以認為梅毒性禿發(fā)可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關(guān)。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部，所以梅毒性禿發(fā)中以不完全禿發(fā)斑片為主。但是梅毒性脫發(fā)不是永久性脫發(fā)，如及時(shí)進(jìn)行治療，頭發(fā)可以在6~8周內再生，甚至不治療也可以再生。

　　梅毒性白斑，多見(jiàn)于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個(gè)月或1年，好發(fā)于頸項兩側，亦可見(jiàn)于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部。患部色素完全脫失，周?chē)卦黾樱?lèi)似白癜風(fēng)。大小不等。可相互融合成大片，中間呈網(wǎng)眼狀，網(wǎng)眼內色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發(fā)伴發(fā)。存在時(shí)間較長(cháng)，頑固不易消失，可7-8年，可延至三期梅毒時(shí)，常伴有神經(jīng)系統梅毒或在神經(jīng)梅毒發(fā)生前出現。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應陽(yáng)性。根據病史，其他部位梅毒癥狀，梅毒血清反應陽(yáng)性等，可與白癜風(fēng)鑒別。

　　二期梅毒亦可累及指甲，出現甲溝炎、甲床炎及其他異常改變，與其他非梅毒性的甲病類(lèi)似。梅毒性甲溝炎周?chē)捎邪导t色浸潤。二期梅毒也可出現骨炎、骨膜炎、關(guān)節炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎，并可累及神經(jīng)系統，但無(wú)臨床癥狀，稱(chēng)二期無(wú)臨床癥狀神經(jīng)梅毒。亦可出現梅毒性腦膜炎，腦血管及腦膜血管梅毒，出現頭痛及相應的神經(jīng)系統癥狀。

　　顯發(fā)性二期梅毒的血清反應多呈強陽(yáng)性。二期梅毒損害一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有微癢。如發(fā)生骨膜炎或骨炎則感疼痛，此種疼痛以夜間為甚，白晝較輕或不疼。不經(jīng)治療1-2個(gè)月后可以消失，抗梅治療后消退迅速。

　　二期梅毒早發(fā)疹與復發(fā)疹，首批出現者為二期早發(fā)疹，其特點(diǎn)為皮損數目較多，形態(tài)較小，大多對稱(chēng)性散在發(fā)生，好發(fā)于軀干及四肢伸則。消退后又復發(fā)者為二期復發(fā)梅毒疹，其特點(diǎn)為皮損數少，形態(tài)較大，多單側簇集排列，常呈環(huán)形、半球狀、不正形等，好發(fā)于肢端，如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側。鑒別早發(fā)疹與復發(fā)疹對于治療及預后有一定意義。一般早發(fā)梅毒疹病程短，易治愈，預后較好，而復發(fā)梅毒疹病程較長(cháng)，療效及預后均不如早發(fā)梅毒。

　　二期梅毒診斷依據：①有不潔性交，硬下疳史；②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害，蟲(chóng)蛀樣脫發(fā)，全身不適，淋巴結腫大；③實(shí)驗室檢查：在粘膜損害處取材，暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗陽(yáng)性；PCR檢測梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性。

　　(三)三期梅毒(晚期梅毒)

　　發(fā)生時(shí)間一般在發(fā)病后2年，但也可更長(cháng)時(shí)間達3-5年者。好發(fā)于40-50歲之間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時(shí)間不足，用藥量不夠。機體內外環(huán)境失調亦有一定關(guān)系。過(guò)度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結核等慢性病者預后不良。

　　三期梅毒的特征如下：①發(fā)生時(shí)間晚(感染后2-15年)，病程長(cháng)，如不治療，可長(cháng)達10-20-30年，甚至終生；②癥狀復雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節以及各內臟，較易侵犯神經(jīng)系統，易與其它疾病混淆，診斷困難；③體內及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命；④抗梅治療雖有療效，但對已破壞的組織器官則無(wú)法修復。⑤梅毒血清反應不穩定，陰性率可達30%以上，腦脊液常有改變。

　　三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發(fā)生率的28.4%,多數在感染后3-10年內發(fā)生。臨床上可分結節性梅毒疹、樹(shù)膠腫、近關(guān)節結節。皮膚損害有如下特點(diǎn)；①數目少，孤立或簇集而非對稱(chēng)，常發(fā)生于易受外傷部位；②全身癥狀輕微，皮損缺乏自覺(jué)癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚；③有樹(shù)膠腫性浸潤硬結，破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤，消退甚慢，常達數月以上；④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形；⑤潰瘍可中心治愈，而邊緣常繼續擴延；⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見(jiàn)，但接種可呈陽(yáng)性；⑦破壞組織力大，愈合可形成瘢痕。

　　結節性梅毒疹(nodular Syphilid)：多發(fā)生于感染后3-4年內，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結節，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質(zhì)硬，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，結節的演變可能有兩種結局，一是結節變平吸收，留下小的萎縮斑，長(cháng)期留有深褐色色素沉著(zhù)。另一結局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結節性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周?chē)猩爻林?zhù)，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數年。

　　樹(shù)膠腫(gumma)在三期梅毒中多見(jiàn)，約占三期梅毒61%。為深達皮之下硬結。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅硬，觸之可活動(dòng)，數目多少不定。開(kāi)始顏色為正常皮色，隨結節增大，顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。結節容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹(shù)膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周?chē)泻旨t或暗紅浸潤，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺(jué)癥狀輕微，如侵入骨及骨膜則感疼痛，以夜間為甚。可出現在全身各處，而以頭面及小腿伸側多見(jiàn)，病程長(cháng)，由數月至數年或更久，愈后形成瘢痕，瘢痕繞有色素沉著(zhù)帶。樹(shù)膠腫可侵及骨及軟骨，骨損害多見(jiàn)于長(cháng)管骨炎，可出現骨、骨膜炎。發(fā)生在頭部者常破壞顱骨，發(fā)于上腭及鼻部者，可破壞硬腭及鼻骨，形成鼻部與上腭貫通。發(fā)于大血管附近者可侵蝕大血管，發(fā)生大出血。樹(shù)膠腫經(jīng)過(guò)抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤者。

　　三期梅毒也可發(fā)生局限性或彌漫性脫發(fā)、甲溝炎。臨床表現與二期梅毒相同。

　　三期梅毒亦可累及粘膜，主要見(jiàn)于口腔、舌等處，可發(fā)生結節疹或樹(shù)膠腫。發(fā)于舌者可呈限局限性單個(gè)樹(shù)膠腫或彌漫性樹(shù)膠浸潤，后者易發(fā)展成慢性間質(zhì)性舌炎，呈深淺不等溝狀舌，是一種癌前期病變，應嚴密觀(guān)察，并給以足量抗梅治療。有時(shí)病變表淺，舌乳頭消失，紅色光滑。舌損害無(wú)自覺(jué)癥，但食過(guò)熱或酸性食物則感疼痛。

　　近關(guān)節結節，在髖、肘、膝及骶等大關(guān)節伸側附近，可出現堅硬無(wú)痛結節，表面皮膚無(wú)炎癥，呈正常皮色或顏色較深。經(jīng)過(guò)緩慢，不破潰。結節內可查見(jiàn)梅毒螺旋體，常合并其他梅毒體征，梅毒血清試驗陽(yáng)性，抗梅治療容易消退。此種結節有人認為是皮膚結締組織，是由一種對結締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現眼損害，如虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎等。心血管被累時(shí)，可發(fā)生單純主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統，但無(wú)特異癥狀，可結合病史作相應有關(guān)檢查。三期梅毒易侵犯神經(jīng)系統，除臨床上無(wú)變化，腦脊液檢查有異常改變的無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒外，尚可出現腦膜血管梅毒，腦實(shí)質(zhì)梅毒。

　　三期梅毒的診斷依據：①有不潔性交，早期梅毒史；②典型癥狀如結節性梅毒疹、樹(shù)膠腫、主動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆；③實(shí)驗室檢查：梅毒血清試驗，非螺旋抗原血清試驗約66%陽(yáng)性；螺旋體抗原血清試驗陽(yáng)性。腦脊液檢查，白細胞和蛋白量增加，性病研究實(shí)驗室試驗(VDRL)陽(yáng)性。

　　關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷，不能用任一單獨試驗確診所有的神經(jīng)梅毒。可以根據下述條件，如梅毒血清學(xué)試驗陽(yáng)性，腦脊液細胞數及蛋白異常，或腦脊液VDRL陽(yáng)性(不作腦脊液RPR試驗)而臨床癥狀可有可無(wú)。腦脊液VDRL是腦脊液中的標準血清學(xué)方法，在排除血清污染的情況下，若腦脊液出現VDRL陽(yáng)性，即應考慮為神經(jīng)梅毒。然而，神經(jīng)梅毒者腦脊液VDRL亦可呈陰性反應。

　　潛伏梅毒：潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者，在某一時(shí)期，皮膚、粘膜以及任何器官系統和腦脊液檢查均無(wú)異常發(fā)現，物理檢查，胸部X線(xiàn)均缺乏梅毒臨床表現，腦脊液檢查正常，而僅梅毒血清反應陽(yáng)性者，或有明確的梅毒感染史，從未發(fā)生任何臨床表現者。稱(chēng)潛伏梅毒。潛伏梅毒的診斷還要根據曾患一期，二期梅毒的病史，與梅毒的接觸史及分娩過(guò)先天性梅毒的嬰兒史而定。以前的梅毒血清試驗陰性結果和疾病史或接觸史有助于確定潛伏梅毒的持續時(shí)間。感染時(shí)間2年以?xún)葹樵缙跐摲范荆?年以上為晚期潛伏梅毒，另一類(lèi)則為病期不明確的潛伏梅毒。潛伏梅毒不出現癥狀是因為機體自身免疫力強，或因治療而使螺旋體暫時(shí)被抑制，在潛伏梅毒期間，梅毒螺旋體仍間歇地出現在血液中，潛伏梅毒的孕婦可感染子宮內的胎兒。亦可因獻血感染給受血者。

　　早期潛伏梅毒可依據下述條件綜合作出判斷：①連續的梅毒血清學(xué)試驗變化，即非螺旋體試驗是否增加4倍或4倍以上；②是否有一期或二期梅毒的癥狀史；③其性伴侶是否有病程在2年以?xún)鹊囊黄凇⒍诨驖摲范荆虎芑驒z測梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性方可確診。除早期潛伏梅毒以外，其他幾乎均為病期不明的梅毒，對這類(lèi)梅毒應按晚期潛伏梅毒處理。對新生兒期后診斷的潛伏梅毒患兒，應仔細地分析母親的病史和患兒的出生情況，以確定患者是先天還是后天梅毒。應檢查所有潛伏梅毒患者是否有三期梅毒的表現，如主動(dòng)脈炎、神經(jīng)梅毒、樹(shù)膠腫及虹膜炎等。

　　妊娠梅毒：梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過(guò)胎盤(pán)傳染胎兒，由于妊娠梅毒的胎盤(pán)血管梗阻，影響胎兒營(yíng)養，易發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，雖可足月分娩，但約有64.5%胎兒已感染梅毒，發(fā)生先天梅毒，其中有15%~20%為早發(fā)性先天梅毒。梅毒對妊娠的影響亦大，婦女梅毒患者雖可受孕，但妊娠率卻明顯減低。活動(dòng)期梅毒的不孕率為23%~40%，較正常者高1-5倍。妊娠梅毒對孕婦健康影響甚大，可發(fā)生消瘦、乏力、營(yíng)養消耗，對疾病抵抗力下降。如為早期梅毒，影響健康更為嚴重，除發(fā)生上述癥狀外，并可出現發(fā)熱、盜汗、貧血、骨關(guān)節易被累，可出現骨質(zhì)脫鈣，關(guān)節痛，由于胎盤(pán)內血管梗塞，易發(fā)生胎盤(pán)早期剝離而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)。
梅毒的胎盤(pán)除上述血管變化外，重量常增加，母體面腫脹，色淡白，絨毛由于其中血管梗塞，數量大為減少，間質(zhì)細胞密度增加，胎盤(pán)內可檢見(jiàn)梅毒螺旋體。
妊娠梅毒在診斷時(shí)必須詳細詢(xún)問(wèn)其本人及其配偶有無(wú)梅毒病史，本人有無(wú)流產(chǎn)及早產(chǎn)史。梅毒孕婦必須進(jìn)行梅毒血清試驗：①妊娠前期及中期(或晚期)各1次(勿在分娩前后數日作，易發(fā)生假陽(yáng)性反應)；②如丈夫患梅毒而本人無(wú)梅毒癥狀，血清反應為陰性，但所生子女10歲前發(fā)生晚期梅毒癥狀者，患兒之母按潛伏梅毒處理；③少數孕婦亦可出現生物學(xué)假陽(yáng)性反應(多為弱陽(yáng)性)。如孕婦及其配偶均無(wú)梅毒病史及梅毒癥狀，亦無(wú)既往可疑史，兩次血清檢查，一次為可疑，復診時(shí)為弱陽(yáng)性，應繼續進(jìn)行觀(guān)察，暫不給抗梅治療，可每2-3周作血清反應一次，同時(shí)作血清定量試驗，觀(guān)察滴度有無(wú)上升情況。對本人應進(jìn)行詳細體檢，并于分娩時(shí)檢查臍帶及胎盤(pán)有無(wú)異常。如有可疑，可刮取臍帶靜脈壁及胎盤(pán)的胎兒面進(jìn)行暗視野鏡檢梅毒螺旋體；④妊娠梅毒常并發(fā)頑固蛋白尿，進(jìn)行抗梅治療常可消失；⑤凡妊娠梅毒除對孕婦進(jìn)行全面檢查外，還應對其配偶進(jìn)行詳細檢查。
患有梅毒的孕婦，如在妊娠早期給以充分的抗梅治療，胎兒可不被感染，如在妊娠晚期治療，則不能預防胎兒感染。患有梅毒的母親，在分娩后應對其新生嬰兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，至少半年。吸毒的孕婦可增加對胎兒的傳染。
胎兒梅毒；梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒體內，可引起各個(gè)臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時(shí)間有關(guān)。主要病變有：
①皮膚：兒體較正常胎兒小、體重輕，皮下脂肪少，皮膚干燥，呈暗灰色，脆弱，易剝脫露出糜爛面，掌跖皮膚增厚發(fā)亮，常有大皰。若為死胎，則皮膚呈浸漬軟化，易剝離呈糜爛面。粘膜易發(fā)生潰瘍、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此種情況的胎兒，大多為梅毒胎兒。
② 肝臟：易被侵犯，增大變硬，重量達體重1/8-1/10(正常者為1/30)。外表呈特異的褐黃色。切面可見(jiàn)黃色粟粒結節。有時(shí)亦可有樹(shù)膠腫及瘢痕。切片鏡檢可見(jiàn)門(mén)靜脈及肝靜脈壁增厚，肝管變粗，管腔狹窄，肝小葉周?chē)懈叨冉Y締組織增生及淋巴樣細胞，漿細胞浸潤，有腹水。
③ 肺臟，可侵犯一葉或全部，呈特異的病變，肺葉增大變實(shí)，呈蒼白色，所謂白色肺炎。肺泡內大部無(wú)空氣，故將肺置于水中不能浮起。支氣管及肺泡壁有限局性或彌漫性的淋巴細胞，漿細胞及單核細胞浸潤。
④ 脾臟，顯著(zhù)變大增重(較正常約重2-3倍)，鏡下可見(jiàn)血管壁有小細胞浸潤及小動(dòng)脈周?chē)w維性變。
⑤ 腎臟，常被侵犯，除小細胞浸潤外，可發(fā)生腎小管變性。出血性血管球性腎炎及間質(zhì)性腎炎改變。
⑥ 胰臟增大，鏡下呈彌漫性纖維增生及細胞浸潤，以后主質(zhì)發(fā)生萎縮。
⑦ 骨，有特異的骨軟骨炎。長(cháng)骨的骨骺與骨干間為不整齊的鋸齒狀，以后骨與骨骺可松軟分離，形成假癱。
二、先天梅毒
先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過(guò)胎盤(pán)傳染于胎兒，故亦稱(chēng)胎傳梅毒。通常約在懷孕四個(gè)月經(jīng)胎盤(pán)傳染，胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內傳染就不大可能。2歲以?xún)葹樵缙谙忍烀范荆^(guò)2歲為晚期先天梅毒，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統如眼、鼻受累多見(jiàn)。
早期先天梅毒，在出生后不久即發(fā)病者多為早產(chǎn)兒，營(yíng)養不良，生活力低下，體重輕，體格瘦小，皮膚蒼白松馳，面如老人，常伴有輕微發(fā)熱。皮疹與后天二期梅毒略同，有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發(fā)于臀部者常融合為暗紅色浸潤性斑塊，表面可有落屑或略顯濕潤。在口周?chē)叱３手缧裕車(chē)邪导t色暈。發(fā)于肛圍、外陰及四肢屈側者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見(jiàn)于掌跖，膿皰如豌豆大小，基底呈暗紅或銅紅色浸潤，破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均有大量梅毒螺旋體。少數病人亦可發(fā)生松馳性大皰，亦稱(chēng)為梅毒性天皰瘡，皰內有漿液膿性分泌物，基底有暗紅色浸潤，指甲可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。亦可見(jiàn)有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹，有膿性分泌物及痂皮，可堵塞鼻腔，可使患者呼吸及吮乳困難，為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續發(fā)展可破壞鼻骨及硬腭，形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯，可發(fā)生聲音嘶啞。
可伴發(fā)全身淋巴結炎。稍長(cháng)的幼兒梅毒皮損與后天復發(fā)梅毒類(lèi)似，皮損大而數目多，常呈簇集狀，扁平濕疣多見(jiàn)。粘膜亦可被累，少數病兒可發(fā)生樹(shù)膠腫。骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發(fā)生，梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹，累及一指或數指，有時(shí)伴有潰瘍。骨髓炎常見(jiàn)，多發(fā)于長(cháng)骨，其他有骨軟骨炎、骨膜炎，疼痛，四肢不能活動(dòng)，似肢體麻痹，故稱(chēng)梅毒性假癱。
內臟損害可見(jiàn)肝脾腫大，腎臟被侵可出現蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外，尚可見(jiàn)有睪丸炎及附睪炎，常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡(luò )網(wǎng)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)系統亦可被累，可發(fā)生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發(fā)作，腦脊髓液可出現病理改變。
晚期先天梅毒一般在5-8歲開(kāi)始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。①皮膚粘膜損害：可發(fā)生樹(shù)膠腫，可引起上腭，鼻中隔穿孔，鞍鼻(鼻深塌陷，鼻頭肥大翹起如同馬鞍)。鞍鼻患者同時(shí)可見(jiàn)雙眼間距離增寬，鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8歲出現，15-16歲時(shí)明顯；②骨骼：骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。骨膜炎常累及腔管，并常限于此者，可引起骨前面肥厚隆起呈弓形，故稱(chēng)為佩刀脛(脛骨中部肥厚，向前凸出)，關(guān)節積水，通常為兩膝關(guān)節積液，輕度強直，不痛，具有特征性。①前額園凸；半月形門(mén)齒(郝秦生Hutchinson齒)其特點(diǎn)即恒齒的兩個(gè)中門(mén)齒游離緣狹小，中央呈半月形缺陷，患齒短小，前后徑增大，齒角鈍園，齒列不整。第一臼齒形體較小，齒尖集中于咬合面中部，形如桑椹，稱(chēng)為桑椹齒。以上實(shí)質(zhì)性角膜炎，梅毒性迷路炎以及半月形門(mén)齒三種特征如同時(shí)出現，稱(chēng)為郝秦生三聯(lián)征。②實(shí)質(zhì)性角膜炎：晚期先天梅毒有50%可出現此種病變。眼的實(shí)質(zhì)性角膜炎約有95%為梅毒性。本癥多為雙側性，也可先發(fā)生于一側，繼而發(fā)生于另一側。經(jīng)過(guò)遲緩，病程較長(cháng)，對抗梅毒療法有抗拒性，抗梅毒療法難控制其進(jìn)行，預后難定，患兒年齡較小，且身體健康較好，治療充分者預后較好，否則可致盲；③神經(jīng)性耳聾：系迷路被侵犯引起的迷路炎。多見(jiàn)于15歲以下患者，通常多侵兩耳， 發(fā)病突然，經(jīng)過(guò)中時(shí)輕時(shí)重，可伴有頭暈及耳鳴。對抗梅療法有抗拒性，常不能抑制其發(fā)展，終于耳聾。梅毒性迷路炎與非梅毒性者不易鑒別。
先天潛伏梅毒：無(wú)臨床癥狀，梅毒血清反應陽(yáng)性為先天潛伏梅毒。
先天梅毒診斷依據：①家庭史其母患梅毒；②有典型損害和體征；③實(shí)驗室檢查，從損害、鼻分泌物或胎盤(pán)臍帶取材查到梅毒螺旋體；④梅毒血清試驗陽(yáng)性；⑤基因檢測梅毒螺旋體DNA陽(yáng)性。
梅毒合并HIV感染：近年來(lái)，出現了許多梅毒患者合并HIV感染的病例，改變了梅毒的臨床病程。因為梅毒患者生殖器潰瘍是獲得及傳播HIV感染的重要危險因素；而HIV可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易穿過(guò)血腦屏障而引起神經(jīng)梅毒。
因HIV感染，免疫受損，早期梅毒不出現皮膚損害，關(guān)節炎、肝炎和骨炎，患者因缺乏免疫應答，表面上看來(lái)無(wú)損害，實(shí)質(zhì)上他們可能正處于活動(dòng)性梅毒階段。由于免疫缺陷梅毒發(fā)展很快，可迅速發(fā)展到三期梅毒。甚至出現暴發(fā)，如急進(jìn)的惡性梅毒(Lues Malighna)。HIV感染還可加快梅毒發(fā)展成為早期神經(jīng)梅毒，在神經(jīng)受累的梅毒病例中，青霉素療效不佳。在60年代和70年代，用過(guò)青霉素正規治療后再發(fā)生神經(jīng)梅毒的病例很少見(jiàn)。但近幾年來(lái)，大批合并HIV感染的梅毒患者，發(fā)生了急性腦膜炎，顱神經(jīng)異常及腦血管意外。
梅毒的診斷應十分認真仔細、因為它和許多其它疾病的表現有相似之處，表現多樣，復雜且病程很長(cháng)，有很長(cháng)的時(shí)間處于潛伏狀態(tài)，診斷時(shí)必須結合病史，體格檢查及化驗結果，進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)，家庭調查和試驗治療等輔助方法。
一、 病史：
(一) 不潔性交史：應盡量詢(xún)問(wèn)患者的嫖娼史或其他不潔性交史以確定傳染源。如肛門(mén)有硬下疳，應詢(xún)問(wèn)是否有肛交史。問(wèn)清楚不潔性交的時(shí)間，對于確定梅毒的潛伏期是十分必要的。
(二) 現病史：有無(wú)陰部潰爛、皮膚紅斑、丘疹、濕疣史，有否發(fā)生過(guò)硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清學(xué)試驗檢測情況。
(三) 婚姻史：有無(wú)涉外婚姻，結婚次數，配偶有無(wú)性病或可疑性病的臨床表現等。
(四) 分娩史：有無(wú)先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)和死產(chǎn)的病史，過(guò)去有無(wú)分娩胎傳梅毒兒史。
(五) 如有可疑先天性梅毒，應詢(xún)問(wèn)父母是否患過(guò)梅毒，及兄弟姐妹受染情況及本人有無(wú)早期和晚期梅毒的癥狀和體征。
(六) 如懷疑潛伏梅毒，詢(xún)問(wèn)傳染史以及有無(wú)存在致使血清試驗生物學(xué)假陽(yáng)性的疾病。
(七) 治療史：是否做過(guò)驅梅治療，用藥劑量及療程，是否正規，有無(wú)藥物過(guò)敏史等。
二、體格檢查
(一) 一般檢查：生長(cháng)發(fā)育狀況是否良好，精神狀態(tài)情況；
(二) 皮膚粘膜：根據早期和晚期梅毒的皮膚損害特點(diǎn)仔細檢查全身皮膚、粘膜、淋巴結、毛發(fā)、生殖器官、肛門(mén)、口腔等。
(三) 特殊檢查：眼、骨骼系統、心臟及神經(jīng)系統的深入檢查或進(jìn)行專(zhuān)科檢查。
三、 實(shí)驗室檢查：
(一) 早期梅毒應做梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。
(二) 梅毒血清反應素試驗(如VDRL、USR或RPR試驗)，有必要時(shí)再做螺旋體抗原試驗(如FTA-ABS或TPHA試驗)。
(三) 腦脊液檢查，以除外神經(jīng)梅毒，尤其無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，早期梅毒即可有神經(jīng)損害，二期梅毒有35%的病人腦脊液異常，因此要檢查腦脊液。
(四)基因診斷檢測。

1.一期梅毒的鑒別診斷
(1)與硬下疳鑒別的疾病
①軟下疳：也有接觸史，好發(fā)部位亦同，但潛伏期短(2～5天)，發(fā)病迅速，一般發(fā)現即已形成潰瘍，潰瘍性質(zhì)柔軟，邊緣不整齊，表面覆膿性分泌物，自覺(jué)疼痛，膿液中可查見(jiàn)嗜血性Ducrey鏈桿菌。
②糜爛性包皮龜頭炎：多因包莖及局部衛生差所致，但一般不形成硬性潰瘍，分泌物中可發(fā)現恥垢桿菌和雜菌，查不見(jiàn)梅毒螺旋體，自覺(jué)疼痛，附近淋巴結一般不腫大。
③生殖器皰疹：為簇集性小水皰，可破裂，但不易形成潰瘍，自覺(jué)瘙癢、疼痛，病程短促，附近淋巴結不腫大。
④疥瘡：外陰部為好發(fā)部位之一，與初的硬下疳相似，但瘙癢劇烈，尤以夜間為甚，可找見(jiàn)疥螨，查不到梅毒螺旋體。
⑤結核性潰瘍：潰瘍大多為淺在圓形，孤立，多見(jiàn)于口、鼻、肛門(mén)、外陰皮膚與黏膜交界處，有時(shí)也見(jiàn)于口腔黏膜或皮膚，常伴內臟結核，潰瘍表面覆有痂皮，無(wú)自愈傾向，可查見(jiàn)結核桿菌。
⑥下疳樣膿皮病：易與硬下疳混淆，也為圓形或橢圓形淺在性潰瘍，但邊緣不整，有穿鑿，無(wú)典型硬度，膿液多，附近淋巴結腫大在治愈后即消退。無(wú)性接觸史，查不見(jiàn)梅毒螺旋體，病原菌為鏈球菌。
⑦急性女陰潰瘍：也為發(fā)生于女陰的潰瘍，呈圓形或橢圓形，多見(jiàn)于青年婦女，但炎癥顯著(zhù)，紅、腫、疼痛，常伴小腿結節性紅斑及口腔潰瘍，無(wú)性病接觸史，梅毒血清反應陰性，可查見(jiàn)粗大桿菌。
⑧Behcet綜合征：外陰部可見(jiàn)潰瘍，但無(wú)特異性硬度，自覺(jué)疼痛，易復發(fā)，伴眼、口癥狀，無(wú)性病接觸史，梅毒螺旋體陰性。
⑨皮膚白喉：可發(fā)生于女陰及肛周，潰瘍?yōu)椴徽危吘変J利，有明顯炎性紅暈，潰瘍基底覆有灰黃色假膜，可查見(jiàn)白喉桿菌。
⑩糜爛性宮頸炎：應與發(fā)生于宮頸的硬下疳鑒別，不形成潰瘍，不硬，梅毒螺旋體陰性。
(2)與附近淋巴結腫大鑒別的疾病：有LGV、軟下疳、淋病、化膿性球菌感染和腹股溝淋巴結核等。
2.二期梅毒的鑒別診斷
(1)與二期皮膚及其附屬器梅毒鑒別的疾病
①與斑疹性梅毒疹鑒別的疾病
A.傷寒或斑疹傷寒：薔薇疹合并發(fā)熱，發(fā)疹多限于腹部，數目較稀少，全身癥狀著(zhù)明，肥達反應或外斐反應陽(yáng)性，梅毒血清反應陰性。
B.玫瑰糠疹：皮疹橫列橢圓，長(cháng)軸與肋骨平行，中央多呈橙黃色，邊緣則呈玫瑰色，上覆糠狀鱗屑，自覺(jué)瘙癢，淋巴結不腫大，無(wú)性病接觸史，梅毒血清反應陰性。
C.藥疹：于軀干可出現大小不等的紅斑，但發(fā)生迅速，瘙癢著(zhù)明，有服藥史，繼續服藥可加重，停藥后可迅速消退，無(wú)性病接觸史及硬下疳，梅毒血清反應陰性。
D.花斑癬：皮疹顏色可有紅、淺黃、褐黃、暗棕色，甚至黑褐色。紅色者應與玫瑰疹鑒別，白色者應與梅毒性白斑鑒別。花斑癬經(jīng)過(guò)中皮疹顏色多樣，傾向融合，有糠狀鱗屑，無(wú)性病接觸史，鱗屑鏡檢可見(jiàn)大量糠秕孢子菌，梅毒血清反應陰性。
E.脂溢性皮炎：發(fā)生于軀干者呈黃紅色圓形或橢圓形或不規則形斑疹，境界明顯，自覺(jué)瘙癢，好發(fā)于多脂區，表面有脂樣鱗屑，無(wú)性病接觸史，梅毒血清反應陰性。
F.其他：尚有瘤型麻風(fēng)、多形紅斑、白化病、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減退癥及老年性白斑等。
②與丘疹性梅毒疹鑒別的疾病
A.扁平苔蘚：應與濕丘疹鑒別。皮疹為多角形，有蠟樣光澤，表面有威氏紋，經(jīng)過(guò)遲緩，瘙癢劇烈，泛發(fā)者少，發(fā)生于陰囊者常呈環(huán)狀，無(wú)性接觸史，梅毒螺旋體及血清反應陰性。
B.尖銳濕疣：應與扁平濕疣鑒別。系HPV引起，呈菜花狀，基底常有蒂，呈粉紅色，查不見(jiàn)梅毒螺旋體，梅毒血清反應陰性。
C.結核性苔蘚：與小丘疹類(lèi)似，但顏色較淡，見(jiàn)于結核病患者，結核菌素試驗陽(yáng)性，無(wú)性接觸史，梅毒血清反應陰性。
D.點(diǎn)滴狀銀屑病：皮疹為帽針頭大小淡紅色扁平丘疹，表面有厚積多層銀白色鱗屑，剝除鱗屑后有篩狀出血點(diǎn)，散在發(fā)生，不呈簇集狀。
E.其他：還有尋常痤瘡、脂溢性皮炎、多形紅斑和毛囊角化癥等。
(2)與二期黏膜梅毒鑒別的疾病：有病毒性咽炎、細菌性咽炎和鵝口瘡等。
(3)與全身淋巴結腫大鑒別的疾病：有傳染性單核細胞增多癥、淋巴結核、淋巴細胞性白血病、惡性淋巴瘤與蕈樣肉芽腫等。
(4)與二期骨關(guān)節梅毒鑒別的疾病：有風(fēng)濕性關(guān)節炎、骨關(guān)節結核、淋菌性關(guān)節炎和急性骨髓炎等。
(5)與二期眼梅毒鑒別的疾病：有淋菌性眼炎、病毒性眼炎、麻風(fēng)、Reiter綜合征、Behcet綜合征和強直性脊椎炎等合并的眼病變。
(6)與二期神經(jīng)梅毒鑒別的疾病：結核性腦脊膜炎、腦膿腫、腦炎、腦血栓形成、腦出血、腦栓塞、腦血管硬化與腦腫瘤等。
3.晚期梅毒的鑒別診斷
(1)與晚期皮膚梅毒鑒別的疾病
①與結節性梅毒疹鑒別的疾病
A.尋常性狼瘡：結節小，常陷沒(méi)于皮內，呈褐紅色，浸潤較輕，性質(zhì)柔軟，破潰后常融合形成較大潰瘍，好發(fā)于顏面及口鼻附近，破壞組織而致毀容。
B.風(fēng)濕性結節：應與近關(guān)節結節鑒別。較近關(guān)節結節小，有紅、腫等炎癥征象，存在時(shí)問(wèn)短，伴急性RF的其他癥狀。
C.其他：還有瘤型麻風(fēng)等。
②與皮膚樹(shù)膠腫鑒別的疾病
A.瘰疬性皮膚結核：發(fā)生于皮下組織，易侵犯淋巴結，以頸部淋巴結多見(jiàn)，也可見(jiàn)于四肢，經(jīng)過(guò)緩慢，不易自愈。破潰后形成的潰瘍邊緣菲薄不整，如鼠咬狀穿鑿，常形成竇道，分泌物稀薄，混有顆粒，愈后形成條索狀瘢痕，抗結核治療有效。
B.孢子絲菌病：沿淋巴管徑路排列，初發(fā)可為無(wú)痛、堅硬、可活動(dòng)的結節，以后軟化、破潰形成潰瘍，但潰瘍周?chē)鸁o(wú)梅毒浸潤，分泌物可查見(jiàn)孢子絲菌。
C.慢性小腿潰瘍：多伴小腿靜脈曲張，初發(fā)無(wú)結節，潰瘍表面有膿液，不破壞骨質(zhì)。
D.其他：還有壞死性皮膚腫瘤等。
(2)與晚期黏膜梅毒鑒別的疾病：有瘤型麻風(fēng)、SLE、Behcet綜合征和鼻咽癌等。
(3)與晚期生殖器梅毒鑒別的疾病：有LGV、腹股溝肉芽腫、前列腺癌、子宮肌瘤與卵巢囊腫等。
(4)與晚期運動(dòng)系梅毒鑒別的疾病：有化膿性骨膜炎、骨髓炎、骨炎、各種骨腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節炎、骨關(guān)節結核、老年性關(guān)節炎和皮下纖維瘤等。
(5)與晚期眼梅毒鑒別的疾病：有結核或麻風(fēng)性間質(zhì)性角膜炎、腦腫瘤等合并的眼病變。
(6)與心血管梅毒鑒別的疾病：有高血壓、主動(dòng)脈硬化癥、冠心病、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及縱隔腫瘤等。
(7)與晚期神經(jīng)梅毒鑒別的疾病：有結核性腦脊膜炎、腦膜腫瘤、腦血栓形成、腦出血、腦栓塞、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥與腦腫瘤等。