【臨床表現】
1.一般臨床表現 膝關(guān)節結核患者多為兒童及青壯年。多以單側關(guān)節發(fā)病，雙關(guān)節或多關(guān)節發(fā)病者極少見(jiàn)。病人一般有結核病史或結核病接觸史。少數病人可同時(shí)患有其他骨結核或骨外結核病。
通常膝關(guān)節病人全身癥狀較輕，如若合并有全身其他活動(dòng)性結核時(shí)則癥狀可加重。全身癥狀可表現為低熱、盜汗、貧血、消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時(shí)失掉對患病關(guān)節的保護后，突然引發(fā)的活動(dòng)疼痛而產(chǎn)生夜啼、易哭鬧等特有表現。
2.癥狀體征
1)疼痛與壓痛：?jiǎn)渭兓そY核一般疼痛較輕，以隱痛為特點(diǎn);勞累加重，休息則輕。檢查時(shí)壓痛較普通而不局限。
單純骨結核也表現為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點(diǎn)與單純滑膜結核不同。
全關(guān)節結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進(jìn)入關(guān)節腔后發(fā)生，此時(shí)因大量結核性物質(zhì)傾瀉入關(guān)節腔內，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重，有時(shí)可劇烈疼痛。特別是活動(dòng)時(shí)痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。
當上述三種類(lèi)型的膝關(guān)節結核膿腫破潰減壓后或病變吸收好轉后，疼痛可漸緩甚至可消失。
(2)腫脹：?jiǎn)渭兓そY核可見(jiàn)關(guān)節呈普遍腫脹，但因是結核性腫脹，則反映的紅、熱炎癥表現沒(méi)有，故有“白腫”之稱(chēng)。當關(guān)節內滲液多時(shí)可查出浮髕試驗為陽(yáng)性，但后期的滑膜結核以肥厚增生為主，這時(shí)檢查膝關(guān)節時(shí)手下可有揉面之感覺(jué)，浮髕試驗可呈假陽(yáng)性。這就是臨床上常講的膝關(guān)節結核的“揉面”感。
單純骨結核的腫脹常常局限在一側，即在相應病變的一側。在單純骨結核時(shí)一般關(guān)節滲液較少，腫脹不如滑膜結核明顯，浮髕試驗常有陰性。
全關(guān)節結核腫脹明顯并且廣泛，檢查關(guān)節時(shí)腫脹呈硬皮球樣感覺(jué)，當滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時(shí)，也可觸及如揉面感或橡膠感。
(3)肌肉萎縮：?jiǎn)渭兿リP(guān)節滑膜結核時(shí)因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著(zhù)，由于膝關(guān)節上下的肌肉萎縮而關(guān)節本身腫脹，則形成梭形關(guān)節。
單純骨結核一般早期膝關(guān)節功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。
全關(guān)節結核因膝關(guān)節功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
(4)功能障礙跛行：?jiǎn)渭兓そY核病人可有輕度的跛行，膝關(guān)節伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關(guān)。
單純骨結核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關(guān)節結核病人膝關(guān)節功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動(dòng)或臥床不起。膝關(guān)節骨質(zhì)破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關(guān)節病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。
(5)膿腫及竇道 單純膝關(guān)節滑膜結核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時(shí)可能是一局限性隆起，多見(jiàn)于腘窩部，膝關(guān)節兩側及小腿周?chē)Ｆ淠撃[破潰后常形成竇道長(cháng)期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。
單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見(jiàn)，如形成冷膿腫破潰，則竇道長(cháng)期不愈，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質(zhì)硬化，亦可引發(fā)混合感染。
全關(guān)節結核于腘窩部是膝關(guān)節周?chē)捎|及有波動(dòng)感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長(cháng)年不愈，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質(zhì)及死骨，竇道口周?chē)つw瘢痕硬化，皮膚色素沉著(zhù)。
(6)畸形：?jiǎn)渭兓そY核和單純骨結核引起的膝關(guān)節畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關(guān)節過(guò)伸受限，一般關(guān)節功能受限不甚嚴重，隨著(zhù)病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的。
全關(guān)節結核病人因關(guān)節骨質(zhì)的破壞嚴重，加之肌肉萎縮、肌肉痙攣及韌帶的松弛，可產(chǎn)生膝關(guān)節的內外翻畸形和半脫位。當嚴重時(shí)關(guān)節畸形位強直，造成患肢髖關(guān)節亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現屈髖屈膝足下垂之畸形，只能用足尖著(zhù)地。
(7)淋巴結：由膝關(guān)節引發(fā)的股三角區淋巴結結核的很少見(jiàn)。如有股三角區淋巴結腫大，則有助于膝關(guān)節結核的診斷。淋巴結結核可形成膿腫破潰。
3.X線(xiàn)表現
(1)單純滑膜結核：X線(xiàn)片可表現為髕上囊擴大或髕上髕下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程較長(cháng)的有時(shí)可見(jiàn)因脂肪墊水腫及炎性細胞的浸潤而使髕下脂肪墊透明陰影消失。另外，股骨下端及脛骨上端可出現普遍的骨質(zhì)疏松。關(guān)節間隙可因較多的關(guān)節積液或滑膜增生肥厚而擴大或狹窄。在腘后三角組織脂肪內的淋巴腫大在X線(xiàn)片上看到有結節狀密度增高影。
(2)單純骨結核：早期膝關(guān)節周?chē)浗M織層次不清，晚期則主要表現為腫脹。骨骼改變?yōu)橹行男秃瓦吘壭徒Y核兩種，常見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端，髕骨結核少見(jiàn)。中心型病變多見(jiàn)于股骨和脛骨的干骺端或骨骺，早期顯示骨稀疏模糊，后期則因病灶滲出骨壞死及干酪病灶中的鈣沉積，X線(xiàn)片可呈磨砂玻璃樣改變。以后死骨游離，死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪樣物栓塞動(dòng)脈時(shí)，可出現大塊致密的死骨。中心型結核的特點(diǎn)是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破壞。邊緣型主要表現在骨質(zhì)邊緣區的蟲(chóng)蛀樣溶骨破壞，一般無(wú)死骨，髕骨的中心型結核的松質(zhì)骨可大部分破壞，僅留骨外殼，有的還稍有膨脹，很似骨巨細胞瘤。
(3)全關(guān)節結核：早期來(lái)自滑膜結核的全關(guān)節結核除了有滑膜結核的X線(xiàn)特點(diǎn)外，還可在骨質(zhì)邊緣見(jiàn)到小而局限的溶骨破壞，來(lái)自單純骨結核者，則可見(jiàn)到滑膜腫脹及附近骨質(zhì)的接觸性破壞。早期的全關(guān)節結核軟骨下骨板大部分保持完整，關(guān)節間隙正常或稍窄。
晚期全關(guān)節結核除上述早期改變外，可見(jiàn)骨破壞明顯增加，軟骨下骨破壞消失，關(guān)節間隙狹窄或消失，嚴重者可有骨性強直。畸形還可見(jiàn)病理性脫位，膝關(guān)節屈曲及內外翻。兒童患者可見(jiàn)股骨和脛骨的發(fā)育障礙。長(cháng)期的混合感染可見(jiàn)到骨質(zhì)增生硬化性改變。存在時(shí)間較長(cháng)的冷膿腫可發(fā)生鈣化。
【診斷】
診斷應根據病人有無(wú)結核接觸史或感染史、病人的年齡、臨床表現、體溫、血沉、X線(xiàn)檢查，必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查，動(dòng)物接種以確定診斷。注意早期確診，有時(shí)股淋巴結腫大，有結核病變，取作活檢對診斷膝關(guān)節結核有一定意義。應與創(chuàng )傷性，化膿性以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎相區別。

本病早期確診較難，很難找到明確的癥狀與體征以及理化指標明確診斷。注意排除與本病相混淆的疾病并注意鑒別診斷。需要進(jìn)行鑒別的疾病包括以下幾種：
1.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎 早期常開(kāi)始于單側膝關(guān)節發(fā)病，故與單純滑膜結核不易區別。可通過(guò)類(lèi)風(fēng)濕因子、結核菌素試驗、關(guān)節液結核菌涂片鏡檢或關(guān)節液結核菌培養和滑膜活檢來(lái)明確診斷。
2.創(chuàng )傷性滑膜炎 通常有明確外傷史，青壯年發(fā)病多，沒(méi)有全身結核癥狀。以局部關(guān)節腫脹積液為特點(diǎn)，關(guān)節穿刺液可為淡黃清亮或血色。X線(xiàn)片無(wú)骨質(zhì)變化。
3.增生退變性關(guān)節炎 主要是老年人發(fā)病，關(guān)節疼痛以休息后痛及行走勞累后疼痛為特點(diǎn)。常合并有腘窩囊腫存在，囊腫大小常隨關(guān)節疼痛嚴重程度變化，休息一段時(shí)間，囊腫常縮小或消失。抽液則與普通關(guān)節液相同。沒(méi)有血沉快及骨質(zhì)破壞等體征。
4.色素絨毛結節性滑膜炎 本病為類(lèi)腫瘤病，分為絨毛和結節兩型。以膝、踝關(guān)節多發(fā)，病史可長(cháng)達數年到數十年之久。關(guān)節腫脹，捫之可有“面團”感或結節感。關(guān)節功能一般不受影響，血沉不快，長(cháng)期病例可在骨質(zhì)邊緣有小的溶骨破壞。行關(guān)節穿刺可抽出暗血性或咖啡樣液體。病理活檢可確診。
5.血友病性關(guān)節炎 多見(jiàn)于男孩，常有母系家族史，平時(shí)病人即有出血傾向。關(guān)節積液反復發(fā)作，關(guān)節抽液為血性。X線(xiàn)片表現為骨膜下血腫鈣化，關(guān)節間隙狹窄，關(guān)節面不規則，尤以股骨髁間凹變深加寬為特點(diǎn)。
6.夏克氏關(guān)節病 此病為神經(jīng)系統疾病繼發(fā)而來(lái)。關(guān)節本身失去疼痛性的自我保護，不斷造成創(chuàng )傷。故亦稱(chēng)神經(jīng)性關(guān)節病。其特點(diǎn)為關(guān)節破壞嚴重，關(guān)節腫脹、出血、關(guān)節面破碎而關(guān)節功能不受限并局部疼痛沒(méi)有或極輕微。有些病人關(guān)節的異常活動(dòng)還增加。神經(jīng)系統檢查可見(jiàn)患肢深感覺(jué)減弱或消失。
7.化膿性關(guān)節炎 急性感染易鑒別，慢性感染鑒別較困難。慢性感染常發(fā)生在全身其他部位的化膿性感染之后。故常需作關(guān)節穿刺液的細菌學(xué)檢查。
8.骨膿腫 此病為低毒性局限性的骨感染。發(fā)病緩慢，隱痛，勞累后加重。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端干骺區。X線(xiàn)片可見(jiàn)局部溶骨破壞，周?chē)怯不⒂泄悄し磻托鹿巧伞Ｍㄟ^(guò)病理學(xué)和細菌學(xué)檢查可確診。
9.腫瘤 滑膜肉瘤疼痛劇烈，病程進(jìn)展快，觸之滑膜腫塊呈大塊分葉狀，可有鈣化，可侵蝕破壞骨骺。滑膜軟骨瘤病可見(jiàn)滑膜腫脹，觸之有很多活動(dòng)小結節，X線(xiàn)片可見(jiàn)關(guān)節腔內有很多游離體或鈣化點(diǎn)。另外其他好發(fā)于股骨下端脛骨上端的腫瘤有：骨巨細胞瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、尤文氏瘤和網(wǎng)織細胞瘤等，一般鑒別不困難。