一.癥狀
老年抑郁癥與青壯年患者兩者之間臨床表現有否質(zhì)的差別，尚無(wú)統一意見(jiàn)。至少本病受老化過(guò)程心理和生理變化的影響仍具有一些特點(diǎn)(馬辛，1994)。
1.焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài) 老年病人對憂(yōu)傷的情緒往往不能很好表達，常用“沒(méi)有意思，心里難受”或表現對外界事物無(wú)動(dòng)于衷，常否認或掩飾心情不佳，甚至強裝笑臉。其親屬及熟人也可能意識不到患有嚴重情感疾病，而只以為是些軀體的“不舒服”。見(jiàn)到醫生就抓住雙手不停地訴說(shuō)軀體不適，有時(shí)軀體焦慮完全掩蓋了抑郁。也有的無(wú)故報怨人們對他不好，以致使人無(wú)所適從。
2.興趣索然 病人不能體驗樂(lè )趣是較常見(jiàn)的特點(diǎn)。病人不但對以往生活的熱情和樂(lè )趣下降，越來(lái)越不愿意參加正常活動(dòng)，如社交、娛樂(lè )，甚至閉門(mén)獨居、疏遠親友。有的病人能說(shuō)能笑能娛樂(lè )，但就是不能體驗出“快樂(lè )”。有的病人經(jīng)治療好轉會(huì )見(jiàn)家屬時(shí)能流出眼淚時(shí)反而體驗到“快樂(lè )”。
3.精力下降 主觀(guān)上感到精力不足，疲乏無(wú)力，重者終日臥床事事需人扶持。老年病人常被誤認為患有嚴重軀體疾病而送到綜合醫院接受昂貴的醫學(xué)檢查，導致延誤治療時(shí)機。
4.自我評價(jià)低 病人對自身的狀態(tài)評價(jià)過(guò)低，認為自己一無(wú)是處，自責自罪。
5.自殺觀(guān)念和行為 老年人常不明確地表達，如可能說(shuō)“打一針讓我死吧”，卻否認有自殺的念頭。老年抑郁癥有慢性化趨勢，也有不堪忍受抑郁的折磨，自殺念頭日趨強烈，以死求解脫。
6.心境晝夜節律改變 病人心境晝重夜輕的節律變化常作為內源性抑郁診斷指征之一，特別是伴有早醒時(shí)。病情輕些的老年人，入睡前感到輕松些，講“一天可過(guò)來(lái)了”或能體驗到晚上電燈打開(kāi)后心情平穩些。
7.軀體或生物學(xué)癥狀(Bridges KW，1985) 情緒反應不僅表現在心境上，并且總是伴有機體的某些改變。患者的軀體主訴主要集中以下幾種。
(1)心血管系統：多訴說(shuō)心慌氣短、惡心、嘔吐、胸部憋悶、心前區疼痛、背痛等心臟性神經(jīng)官能癥的癥狀。老年病人可為此多次送到急救中心。
(2)消化系統：食欲減退是最常見(jiàn)的。自訴腹部脹滿(mǎn)、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹瀉、多伴有體重減輕等胃腸功能性紊亂的癥狀。口干、便秘也是常見(jiàn)的癥狀。個(gè)別患者也有出現饑餓感或貪食相反癥狀，曾遇見(jiàn)1例70歲的老年女性患者先是出現饑餓感，逐漸加重，最后在看病時(shí)也帶著(zhù)饅頭、點(diǎn)心等食物，她不停地進(jìn)食，經(jīng)過(guò)檢查軀體無(wú)異常體征，到后來(lái)慢慢出現焦慮抑郁情緒，經(jīng)過(guò)抗焦慮抑郁治療后病愈。
(3)睡眠障礙：是很多患者到專(zhuān)科醫院就診的主要原因，約有80%的病人有睡眠障礙，主要是中段和末段睡眠差。他們多聲稱(chēng)自己入睡困難和噩夢(mèng)，甚至整夜睡不著(zhù)覺(jué)，服用過(guò)多種安眠藥物也不起作用，對此感到很痛苦，急切要求醫生提供治療。而家屬所反映的情況卻不像患者所說(shuō)的那樣嚴重，他不是睡不著(zhù)，而是睡眠較多，就是你從睡眠中把他叫醒，他也不會(huì )承認自己睡著(zhù)了。典型的是早醒，早晨?jì)扇c(diǎn)醒后，即陷入今天如何過(guò)的痛苦絕望之中。因患者睡意不夠，反映其對失眠有焦慮情緒之敵。
(4)自主神經(jīng)系統：有些患者的主訴是自主神經(jīng)紊亂的表現，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木，以及感覺(jué)異常，如皮膚燒灼感、出汗多、身上有氣四處亂串等。
此外，認知功能障礙也是老年抑郁常見(jiàn)的癥狀。約有80%的病人有記憶減退的主訴，存在比較明顯認知障礙類(lèi)似癡呆表現的占10%～15%，如計算力、記憶力、理解和判斷力下降，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)篩選可呈假陽(yáng)性，其他智力檢查也能發(fā)現輕至中度異常。國外作者稱(chēng)此種抑郁為抑郁性假性癡呆。其中一部分患者會(huì )出現不可逆癡呆。Alexopoulo(1993)對57名符合DSM-Ⅲ-R重癥抑郁診斷標準的患者進(jìn)行了3年的隨訪(fǎng)研究，發(fā)現抑郁發(fā)作時(shí)伴有假性癡呆表現者，在隨訪(fǎng)中出現真性癡呆的比率(43%)顯著(zhù)高于單純抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。
值得提示的是，老年期抑郁癥與青壯年抑郁癥的抑郁情緒，臨床表現有所不同。老年期抑郁癥患者較突出的表現是焦慮和過(guò)分擔心，往往把問(wèn)題看得復雜化。行為方面表現坐臥不安，搓手頓足，反復以軀體不適糾纏家人或醫生。由于治療效果不佳，檢查又沒(méi)有嚴重的軀體疾病，家人對病人就產(chǎn)生了厭煩情緒。因此，患者覺(jué)得患了不治之癥，感到家人討厭自己。在此基礎上懷疑家人為擺脫包袱而傷害自己，患者感到周?chē)娜艘捕甲h論自己，別人的一舉一動(dòng)都是暗示自己去死等精神病癥狀，如被害妄想、關(guān)系妄想、疑病妄想。患者自認為患有嚴重疾病，受疾病痛苦的折磨，而家庭成員又不理解，這樣在抑郁情緒和病理性惡劣心境的基礎上，以及妄想體驗的影響下產(chǎn)生悲觀(guān)厭世、無(wú)助感、無(wú)望感，而發(fā)生自殺企圖和自殺行為。老年期抑郁癥自殺行為也與青壯年患者有所不同，老年期抑郁癥患者在自殺前顧慮重重，把自己死后的各種可能結果都面面俱到地考慮好，一旦采取自殺，態(tài)度堅決，自殺的成功率一般比青壯年的抑郁癥患者要高。
因此，當老年期出現軀體不適感而糾纏不休，又檢查不出相應的軀體疾病體征時(shí)，應當想到有老年期抑郁癥的可能，特別是出現抑郁情緒障礙后，應及時(shí)去專(zhuān)科醫院就診。
二.診斷
老年期抑郁癥很容易漏診，抑郁情緒常被身體其他不適癥狀所掩蓋。目前國際和國內尚無(wú)老年期功能性情感障礙的疾病分類(lèi)，對老年期首次起病的各種功能性精神障礙的診斷仍參照國際和國內現行的分類(lèi)與診斷標準。WHO(1970)老年期功能性精神障礙的分類(lèi)過(guò)于簡(jiǎn)單，國內、外作者也試圖對老年期首發(fā)的單相抑郁進(jìn)行分類(lèi)，但這些意見(jiàn)未得到廣泛的認可。
心理學(xué)家提出一種自我評估法，依此法可以進(jìn)行自我評定。新西蘭醫生根據臨床觀(guān)察資料總結了10個(gè)最敏感的因素，設計成10個(gè)對話(huà)式的問(wèn)題(表1)，每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)備選答案供選擇，根據本人情況，在其中選擇1個(gè)最恰當的答案。判斷方法是把總分(所有答案的分值相加)除以40再乘以100計算出抑郁指數，指數大于70分，可判斷為抑郁癥。
評分法：對話(huà)式檢測法指數計算公式為：總分÷40×100
判斷：如果指數大于70分，可判斷為抑郁癥。

老年人常伴有各種軀體疾病和腦血管系統疾病。許多急、慢性疾病，如心肺疾患、內分泌疾患、貧血、維生素缺乏等可引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利舍平(利血平)、胍乙啶、α-甲基多巴、普萘洛爾(心得安)、類(lèi)固醇和抗腫瘤藥物也可誘發(fā)抑郁。鑒別診斷時(shí)應詳細了解病史和用藥史，盡可能全面地進(jìn)行實(shí)驗室檢查，仔細分析情感癥狀與軀體疾病及用藥之間的關(guān)系。判斷情感癥狀是否與軀體疾病的嚴重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥能否使癥狀減輕或消失將有助于鑒別診斷。值得注意的是，有些老年抑郁癥病人臨床表現為各種軀體不適，如胸悶、氣短、疲乏無(wú)力、消化功能減退、惡心嘔吐及體重減輕。而病人的抑郁心境往往為軀體癥狀所掩蓋，病人將其不適歸于內科疾病，反復到綜合醫院檢查，對癥治療往往療效不佳，常易誤診為神經(jīng)癥或軀體病而延誤治療。此即為“隱匿性抑郁”，詳細的精神檢查，有無(wú)情緒晝重夜輕及體重減輕有助于明確診斷。
在老年病人中，抑郁和認知障礙存在復雜的關(guān)系。抑郁癥病人中有一定比例會(huì )出現可逆性認知障礙，即“假性癡呆”(Well CF，1979)，其中一部分患者會(huì )出現不可逆癡呆。阿爾茨海默病和其他腦退行性病變，尤其在疾病早期酷似抑郁性障礙。這類(lèi)疾病起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現之前就已存在記憶力和定向力減退且進(jìn)行性加重，大多數患者并無(wú)認知損害的主訴和痛苦體驗。智力檢查病人常給予近似的回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI檢查可發(fā)現病人有明顯的腦萎縮和腦室擴大。在診斷癡呆的病例中大約有20%合并抑郁癥狀(Reifler et al，1982)，通過(guò)使用抗抑郁劑治療心境和行為可有改善，但基本的認知損害不會(huì )改善。
其他:
1、阿爾采木氏病和其他腦退行性病變
據報道，7%～40%的阿爾采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出現抑郁癥狀，尤其在疾病早期臨床表現酷似抑郁障礙。但這類(lèi)腦退行性病變起病非常緩慢，在抑郁癥狀出現之前就已存在記憶力和定向力障礙。認知損害進(jìn)行性加重，大多數病人并無(wú)認知功能損害的主訴，且無(wú)痛苦體驗。智力檢查病人常給予近似回答，語(yǔ)言功能也有障礙。CT和MRI等可發(fā)現病人有明顯的彌散性腦萎縮和腦室擴大。病人亦有相應的神經(jīng)系統癥狀和體征以及特征性神經(jīng)病理學(xué)改變。抗抑郁藥物治療無(wú)效。
2、腦血管疾病伴發(fā)的精神障礙
某些腦區，特別是額葉皮層和皮層下的血管病變引起抑郁癥狀者高達505左右，臨床上也與抑郁障礙類(lèi)似。腦血管疾病一般急性起病，病情波動(dòng)，抑郁癥狀亦有波動(dòng)性。病人常有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，或者有多次卒中發(fā)作史，通常存在限局性神經(jīng)系統癥狀。全面神經(jīng)系統檢查、CT和 MRI等檢查有助于鑒別。
3、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙和藥源性抑郁
許多急、慢性軀體疾病，如阻塞性肺氣腫、心力衰竭、胰頭癌、內分泌疾病(甲亢、甲低、腎上腺皮質(zhì)機能減退)、貧血和維生素缺乏等能引起抑郁癥狀。因軀體疾病服用的某些藥物，如利血平、胍乙啶、α一甲基多巴、奎尼丁、心得安、類(lèi)固醇和抗腫瘤藥物等也是誘發(fā)抑郁的常見(jiàn)原因。鑒別時(shí)應首先了解老年患者的軀體疾病史和用藥史，對軀體疾病的生物學(xué)直接病因作用以及藥物原因進(jìn)行仔細分析和評價(jià)。判斷抑郁癥狀是否與軀體疾病的嚴重程度平行并隨之波動(dòng)，減藥或停藥是否能使抑郁癥狀減輕或消失均有助于鑒別。此外，血、尿常規、血沉、電解質(zhì)、肝功能、血糖、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、胸透和心電圖等可作為老年患者常規實(shí)驗室檢查，以資鑒別。