傷寒可依據流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過(guò)及免疫學(xué)檢查結果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據。潛伏期為5～21天。潛伏期長(cháng)短與感染菌量有關(guān)。
1.臨床表現 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。
(1)初期：相當于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內達到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。
(2)極期：病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內疾病表現已充分顯示。
①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數可呈弛張型或不規則熱型。高熱常持續2周左右，高峰可達39～40℃，亦有超過(guò)40℃者。
②消化道癥狀：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數可有腹瀉表現。
③神經(jīng)精神系統癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)。患者虛弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽(tīng)力減退。嚴重者可出現譫妄、昏迷。亦可呈現虛性腦膜炎表現。這些表現均與嚴重毒血癥狀有關(guān)，隨著(zhù)體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復。
④循環(huán)系統癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱(chēng))或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不明顯。
⑤肝脾腫大：本期常可觸及腫大的脾臟、質(zhì)軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現肝大、質(zhì)軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復逐漸回復正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時(shí)，可見(jiàn)黃疸，丙氨酸轉氨酶上升等肝功能異常。
⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出現皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數不多，一般在10個(gè)左右，分批出現，分布以胸腹部為多，亦可見(jiàn)于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見(jiàn)水晶型汗疹(白痱)。
(3)緩解期：病程第3～4周。體溫開(kāi)始波動(dòng)，并逐漸下降。患者仍覺(jué)虛弱，食欲開(kāi)始恢復，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥仍可發(fā)生。
(4)恢復期：病程第5周。體溫回復正常，食欲好轉，癥狀及體征均回復正常。通常需1個(gè)月左右才完全康復。
上述經(jīng)過(guò)是典型傷寒的自然病程。由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數量、治療措施是否及時(shí)與適當、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現輕重不一。
2.臨床類(lèi)型 除典型過(guò)程外，本病又可有下列各型。
(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現，易致誤診和漏診。兒童病例不少見(jiàn)，亦可見(jiàn)于病前曾接受過(guò)傷寒菌苗預防接種者，或發(fā)病早期已應用有效抗菌藥物治療者。
(2)暴發(fā)型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴重，病情兇險，發(fā)展快。畏寒，高熱或過(guò)高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時(shí)治療搶救，仍有可能治愈。
(3)遷延型：起病初始表現與普通型(典型)相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續不退，可達數月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著(zhù)。伴有慢性血吸蟲(chóng)病的傷寒病者常有此型的表現。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿(mǎn)意，有時(shí)需配合抗血吸蟲(chóng)病治療才能控制病情。
(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺(jué)患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫。
(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。
(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過(guò)程表現不典型，年齡越小越不典型;年齡越大，則越接近成人的疾病表現。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見(jiàn)，常出現不規則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見(jiàn)。外周血象白細胞數增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見(jiàn)，白細胞數不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。
(7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復緩慢，病死率較高。
3.復發(fā)與再燃
(1)復發(fā)：本病易有復發(fā)，復發(fā)率一般為10%左右。早年應用氯霉素作為特效治療，復發(fā)率曾報告上升達20%。患者在熱退后1～3周，臨床癥狀再次出現，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴重者)，病程約1～3周，血培養可再獲陽(yáng)性結果。復發(fā)多為1次，2次者少見(jiàn)，偶有復發(fā)3～4次或以上者。復發(fā)的原因與機體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內病灶巨噬細胞內的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)，再次引起菌血癥而致。復發(fā)多見(jiàn)于抗菌治療不充分的患者。
(2)再燃：在病程的2～3周左右，體溫開(kāi)始波動(dòng)下降的過(guò)程，尚未達正常，持續5～7天，發(fā)熱又回復上升。再燃時(shí)癥狀可稍明顯，血培養可再次陽(yáng)性。再燃的機制與復發(fā)相似。

傷寒病早期(第1周以?xún)?，特征性表現尚未顯露，應與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續發(fā)熱、頭痛、白細胞數減少，與早期傷寒相似。但此類(lèi)患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、無(wú)脾腫大或玫瑰疹，血液等細菌培養及血清肥達氏反應均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。
2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰，熱退時(shí)多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現瘧原蟲(chóng)。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無(wú)效。
3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見(jiàn)，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續型或弛張型，與傷寒相似。患者有疫水接觸史，眼結膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著(zhù)，腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高，血沉加快，尿量減少。血清免疫學(xué)試驗呈陽(yáng)性。
4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區別。但此病患者每于病程第5～7天出現黃疸，體溫亦隨之回復正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過(guò)病毒性肝炎血清學(xué)標志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現，血培養傷寒桿菌可為陽(yáng)性，隨著(zhù)病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續時(shí)間較長(cháng)，白細胞雖可正常或稍低，但常伴核左移。確診須依靠細菌培養。
6.粟粒型肺結核 發(fā)熱較不規則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線(xiàn)攝片可見(jiàn)肺部有粟粒狀陰影。
7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛、羊乳或乳制品史。長(cháng)期不規則發(fā)熱，發(fā)作時(shí)呈波浪熱型，有關(guān)節、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽(yáng)性，血及骨髓培養可分離到布魯菌。
8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰，脈快，結膜充血和皮疹。皮疹出現較早(第3～5天)，數量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著(zhù)，病程約2周。白細胞數大多正常，血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽(yáng)性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.結核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現，容易與結核性腦膜炎相混淆。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續發(fā)熱但無(wú)玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著(zhù)，可伴有眼球震顫、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養、動(dòng)物接種可發(fā)現結核桿菌。
10.惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細胞系統中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現復雜多變，有時(shí)主要表現為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現組織細胞增多和吞噬現象，故易相混淆。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現顯著(zhù)的全血細胞減少。抗菌藥物治療無(wú)效。