一.癥狀
1.患者起病隱襲，精神改變隱匿，早期不易被家人覺(jué)察，不清楚發(fā)病的確切日期，偶遇熱性疾病、感染、手術(shù)、輕度頭部外傷或服藥患者，因出現異常精神錯亂而引起注意，也有的患者可主訴頭暈、難于表述的頭痛、多變的軀體癥狀或自主神經(jīng)癥狀等。
2.逐漸發(fā)生的記憶障礙(memory impairment)或遺忘 是AD的重要特征或首發(fā)癥狀。
(1)近記憶障礙明顯：患者不能記憶當天發(fā)生的日常瑣事，記不得剛做過(guò)的事或講過(guò)的話(huà)，忘記少用的名詞、約會(huì )或貴重物件放于何處，易忘記不常用的名字，常重復發(fā)問(wèn)，以前熟悉的名字易搞混，詞匯減少。遠事記憶可相對保留，早年不常用的詞也會(huì )失去記憶。Albert等檢查病人記憶重要政治事件日期和識別過(guò)去及當前重要人物的照片，發(fā)現記憶喪失在某種程度上包括整個(gè)生命期。
(2)Korsakoff遺忘狀態(tài)：表現為近事遺忘，對1～2min前講過(guò)的事情可完全不能記憶，易遺忘近期接觸過(guò)的人名、地點(diǎn)和數字，為填補記憶空白，病人常無(wú)意地編造情節或遠事近移，出現錯構和虛構，學(xué)習和記憶新知識困難，需數周或數月重復，才能記住自己的床位和醫生或護士的姓名。檢查時(shí)重復一系列數字或詞，即時(shí)記憶常可保持，短時(shí)和長(cháng)時(shí)記憶不完整，但仍可進(jìn)行某些長(cháng)時(shí)間建立的模式。
3.認知障礙(cognitive impairment) 是AD的特征性表現，隨病情進(jìn)展逐漸表現明顯。
(1)語(yǔ)言功能障礙：特點(diǎn)是命名不能和聽(tīng)與理解障礙的流利性失語(yǔ)，口語(yǔ)由于找詞困難而漸漸停頓，使語(yǔ)言或書(shū)寫(xiě)中斷或表現為口語(yǔ)空洞、缺乏實(shí)質(zhì)詞、冗贅而喋喋不休;如果找不到所需的詞匯，則采用迂回說(shuō)法或留下未完成的句子，如同命名障礙;早期復述無(wú)困難，后期困難;早期保持語(yǔ)言理解力，漸漸顯出不理解和不能執行較復雜的指令，口語(yǔ)量減少，出現錯語(yǔ)癥，交談能力減退，閱讀理解受損，朗讀可相對保留，最后出現完全性失語(yǔ)。檢查方法是讓受檢者在1min內說(shuō)出盡可能多的蔬菜、車(chē)輛、工具和衣服名稱(chēng)，AD患者常少于50個(gè)。
(2)視空間功能受損：可早期出現，表現為嚴重定向力障礙，在熟悉的環(huán)境中迷路或不認家門(mén)，不會(huì )看街路地圖，不能區別左、右或泊車(chē);在房間里找不到自己的床，辨別不清上衣和褲子以及衣服的上下和內外，穿外套時(shí)手伸不進(jìn)袖子，鋪臺布時(shí)不能把臺布的角與桌子角對應;不能描述一地與另一地的方向關(guān)系，不能獨自去以前常去的熟悉場(chǎng)所;后期連最簡(jiǎn)單的幾何圖形也不能描畫(huà)，不會(huì )使用常用物品或工具如筷子、湯匙等，仍可保留肌力與運動(dòng)協(xié)調。系由于頂-枕葉功能障礙導致軀體與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系障礙，以及一側視路內的刺激忽略。
(3)失認及失用：可出現視失認和面容失認，不能認識親人和熟人的面孔，也可出現自我認識受損，產(chǎn)生鏡子征，患者對著(zhù)鏡子里自己的影子說(shuō)話(huà)。可出現意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙動(dòng)作;以及觀(guān)念性失用，不能正確地完成連續復雜的運用動(dòng)作，如叼紙煙、劃火柴和點(diǎn)煙等。
(4)計算力障礙：常弄錯物品的價(jià)格、算錯賬或付錯錢(qián)，不能平衡銀行賬戶(hù)，最后連最簡(jiǎn)單的計算也不能完成。
4.精神障礙
(1)抑郁心境、情感淡漠、焦慮不安、興奮、欣快和失控等，主動(dòng)性減少，注意力渙散，白天自言自語(yǔ)或大聲說(shuō)話(huà)，害怕單獨留在家中，少數病人出現不適當或頻繁發(fā)笑。
(2)部分病人出現思維和行為障礙等，如幻覺(jué)、錯覺(jué)、片段妄想、虛構、古怪行為、攻擊傾向及個(gè)性改變等，如懷疑自己年老虛弱的配偶有外遇，懷疑子女偷自己的錢(qián)物或物品，把不值錢(qián)的東西當作財寶藏匿，認為家人作密探而產(chǎn)生敵意，不合情理地改變意愿，持續憂(yōu)慮、緊張和激惹，拒絕老朋友來(lái)訪(fǎng)，言行失控，冒失的風(fēng)險投資或色情行為等。
(3)貪食行為，或常忽略進(jìn)食，多數病人失眠或夜間譫妄。
5.檢查可見(jiàn)早期患者仍保持通常儀表，遺忘、失語(yǔ)等癥狀較輕時(shí)患者活動(dòng)、行為及社會(huì )交往無(wú)明顯異常;嚴重時(shí)表現為不安、易激惹或少動(dòng)，不注意衣著(zhù)，不修邊幅，個(gè)人衛生不佳;后期仍保留習慣性自主活動(dòng)，但不能執行指令動(dòng)作。通常無(wú)錐體束征和感覺(jué)障礙，步態(tài)正常，視力、視野相對完整。如病程中出現偏癱或同向偏盲，應注意是否合并腦卒中、腫瘤或硬膜下血腫等，疾病晚期可見(jiàn)四肢僵直、錐體束征、小步態(tài)、平衡障礙及尿便失禁等，約5%的患者出現癲癇發(fā)作和帕金森綜合征，伴帕金森綜合征的患者往往不能站立和行走，整天臥床，生活完全依靠護理。
AD的臨床分期：
第1期(病期1～3年)：主要表現為學(xué)會(huì )新知識有障礙，遠期回憶能力有損害。視空間技能損害表現為圖形定向障礙，結構障礙。語(yǔ)言障礙表現為列述一類(lèi)名詞能力差，命名不能。人格障礙表現為情感淡漠。偶有易激惹或悲傷。運動(dòng)系統正常。EEG和CT檢查表現均正常。
第2期(病期2～10年)：記憶力障礙表現為近及遠記憶力明顯損害。視空間技能損害表現為構圖差。空間定向障礙。語(yǔ)言障礙表現為流利型失語(yǔ)。計算力障礙表現為失算。運用能力障礙表現為意想運動(dòng)性失用。人格障礙表現為漠不關(guān)心，淡漠。運動(dòng)系統表現為不安，EEG表現為背景腦電圖為慢節律，CT表現為正常或腦室擴大和腦溝變寬。
第3期(病期8～12年)：此期表現為智能?chē)乐厮ネ耍\動(dòng)功能障礙表現為四肢強直或屈曲姿勢，括約肌功能損害表現為尿、便失禁。EEG表現為彌散性慢波，CT表現為腦室擴大和腦溝變寬。
二.診斷
到目前為止，尚未找到對AD的臨床診斷有特異性的標志。長(cháng)期以來(lái)認為AD的確診要靠病理診斷;且認為除了病理診斷，在生前做出正確診斷是不可能的。臨床誤診可達到27%～57%。在流行病學(xué)調查中，只能依據縱向觀(guān)察來(lái)提高臨床診斷的準確性。流行病學(xué)調查的AD的發(fā)病率和患病率有很大差異，一個(gè)重要的原因是臨床診斷的標準和依據不同。有些學(xué)者企圖用腦活檢做出生前正確診斷。如計算海馬區神經(jīng)原纖維纏結和老年斑數;如25個(gè)顯微鏡視野中各有1個(gè)以上時(shí)，與臨床診斷的符合率可達81%～88%。由于正常老年人也有一定數量的神經(jīng)原纖維纏結和老年斑，且有同樣的分布，評價(jià)活檢的診斷價(jià)值應慎重。
目前臨床廣泛應用NINCDS-ADRDA診斷標準，由美國國立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所(NINCDS)和Alzheimer病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì )(ADRDA)建立的NINCDS-ADRDA專(zhuān)題工作組(1984)推薦，內容如下。 1.很可能的Alzheimer病(probable Alzheimer’s disease)
①臨床檢查確認癡呆，神經(jīng)心理測試MMSE及Blessed癡呆量表支持;②必須有2種或2種以上認知功能障礙;
③進(jìn)行性加重的記憶力及其他智能障礙;
④無(wú)意識障礙，可伴精神和行為異常;
⑤發(fā)病年齡40～90歲，多發(fā)于65歲后;
⑥排除其他可導致進(jìn)行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。
2.可能的Alzheimer病(possible Alzheimer’s disease)
①特殊認知功能障礙進(jìn)行性加重，如語(yǔ)言(失語(yǔ))、運動(dòng)技能(失用)和知覺(jué)(失認);
②日常生活能力減退和行為異常;
③類(lèi)似疾病家族史，并有神經(jīng)病理證據;
④實(shí)驗室檢查：腰穿常規檢查，EEG呈非特異性改變如慢活動(dòng)增加，CT檢查顯示腦萎縮，必要時(shí)可復查。
3.排除導致癡呆的其他腦部疾病，Alzheimer病的臨床特點(diǎn)
①疾病進(jìn)展過(guò)程中可有穩定期;
②合并癥狀包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想、錯覺(jué)、幻覺(jué)、感情或行為失控、體重減輕等;
③某些患者有神經(jīng)系統體征，尤其疾病后期，如肌張力改變、肌陣攣或步態(tài)失調等;
④疾病后期可能有抽搐發(fā)作;⑤CT檢查腦為正常范圍。
4.不支持可能的Alzheimer病的臨床特征
①突發(fā)卒中樣起病;
②局灶性神經(jīng)系統體征如偏癱、感覺(jué)缺失、視野缺損和共濟失調，尤其疾病早期發(fā)生;
③病程早期出現抽搐發(fā)作和步態(tài)障礙。
5.可考慮為Alzheimer病的臨床癥狀
①病人有癡呆綜合征的表現，但缺乏足以引起癡呆的神經(jīng)、精神或軀體疾病證據;
②患者可伴軀體或腦部疾病，但不能導致癡呆;
③患者表現為單一認知功能障礙，有進(jìn)行性加重病程，缺乏明顯的病因。
6.確診的Alzheimer病(definite Alzheimer’sdisease)
①符合很可能的Alzheimer病的臨床診斷標準;
②尸檢或腦活檢組織病理改變符合Alzheimer病的特征表現。

Alzheimer病應注意與以下疾病鑒別。
1.輕度認知功能障礙(MCI) 僅有記憶力障礙，無(wú)其他認知功能障礙，如老年性健忘。人類(lèi)的單詞記憶、信息儲存和理解能力通常在30歲達到高峰，近事和遠事記憶在整個(gè)人生期保持相對穩定，健忘是啟動(dòng)回憶困難，通過(guò)提示回憶可得到改善;遺忘是記憶過(guò)程受損，提示也不能回憶。AD患者還伴有計算力、定向力和人格等障礙，這在正常老年人很少見(jiàn)。
2.譫妄 起病較急，通常由系統性疾病或腦卒中引起，譫妄時(shí)可意識模糊，癡呆患者意識清楚。
3.抑郁癥 DSM-Ⅳ提出抑郁癥狀包括抑郁心境，訴說(shuō)情緒沮喪，對各種事物缺乏興趣和高興感，有罪或無(wú)用感;食欲改變或體重明顯減輕，睡眠障礙如失眠或睡眠過(guò)度，活動(dòng)減少，易疲勞或體力下降，難以集中思維或優(yōu)柔寡斷;反復想到死亡或自殺。臨床診斷抑郁心境至少要有一個(gè)癥狀，診斷重度抑郁要有5個(gè)以上癥狀，持續超過(guò)2周。
4.皮克病(Pick’s disease) 早期表現為人格改變、自知力差和社會(huì )行為衰退，遺忘、空間定向及認知障礙出現較晚。CT顯示特征性額葉和顳葉萎縮，與AD的彌漫性腦萎縮不同。
5.血管性癡呆(VD) 多有卒中史，認知障礙發(fā)生在腦血管病事件后3個(gè)月內，癡呆可突然發(fā)生或呈階梯樣緩慢進(jìn)展，神經(jīng)系統檢查可見(jiàn)局灶性體征;特殊部位如角回、丘腦前部或旁?xún)葌炔抗Ｋ揽梢鸢V呆，CT或MRI檢查可顯示多發(fā)梗死灶，除外其他可能病因。
6.帕金森病(PD)癡呆 PD患者的癡呆發(fā)病率可高達30%，表現為近事記憶稍好，執行功能差，但不具有特異性，神經(jīng)影像學(xué)無(wú)鑒別價(jià)值。須注意約10%的AD患者可發(fā)現Lewy小體，20%～30%的PD患者可見(jiàn)老年斑和神經(jīng)原纖維纏結，Guamanian Parkinson癡呆綜合征患者可同時(shí)有癡呆和帕金森病癥狀，常在腦皮質(zhì)和白質(zhì)發(fā)現神經(jīng)原纖維纏結，老年斑和Lewy小體不常見(jiàn)。
7.彌漫性L(fǎng)ewy體癡呆(dementia with Lewybody，DLB) 表現為帕金森病癥狀、視幻覺(jué)、波動(dòng)性認知功能障礙，伴注意力、警覺(jué)異常，運動(dòng)癥狀通常出現于精神障礙后一年以上，患者易跌倒，對精神病藥物敏感。
8.額顳癡呆(FTD) 較少見(jiàn)，起病隱襲，緩慢進(jìn)展，表現為情感失控、沖動(dòng)行為或退縮，不適當的待人接物和禮儀舉止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的東西放入口中試探，食欲亢進(jìn)，模仿行為等，記憶力減退較輕。Pick病是額顳癡呆的一種類(lèi)型，病理可見(jiàn)新皮質(zhì)或海馬神經(jīng)元胞質(zhì)內出現銀染包涵體Pick小體。
9.正常顱壓腦積水(NPH) 多發(fā)生于腦部疾病如蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性腦卒中、頭顱外傷和腦感染后，或為特發(fā)性。出現癡呆、步態(tài)障礙和排尿障礙等典型三聯(lián)癥，癡呆表現以皮質(zhì)下型為主，輕度認知功能減退，自發(fā)性活動(dòng)減少，后期情感反應遲鈍、記憶障礙、虛構和定向力障礙等，可出現焦慮、攻擊行為和妄想。早期尿失禁、尿頻，后期排尿不完全，尿后滴尿現象。CT可見(jiàn)腦室擴大，腰穿腦脊液壓力正常。
10.AD尚需與酒精性癡呆、顱內腫瘤、慢性藥物中毒、肝功能衰竭、惡性貧血、甲狀腺功能減低或亢進(jìn)、Huntington舞蹈病、肌萎縮側索硬化癥、神經(jīng)梅毒、CJD等引起的癡呆綜合征鑒別。