臨床表現
腎病綜合征有4個(gè)主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著(zhù)水腫。
1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征的標志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產(chǎn)生的基本原因，電荷屏障和機械屏障(腎小球毛細血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響。腎小球濾過(guò)率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球濾過(guò)率降低時(shí)，蛋白尿會(huì )減少;嚴重低蛋白血癥時(shí)，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會(huì )使尿蛋白排出增加;因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準確判斷尿蛋白的程度，可進(jìn)一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿)。尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無(wú)肯定的臨床價(jià)值，現已少用。
2.低蛋白血癥 是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。腎病綜合征時(shí)肝臟對白蛋白的合成增加，當飲食中給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡時(shí)，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g，比正常人每天15.6g顯著(zhù)增多。當肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補尿蛋白的丟失量時(shí)，才會(huì )出現低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。
腎病綜合征患者通常呈負氮平衡，在高蛋白負荷時(shí)，可轉為正氮平衡，高蛋白負荷可能因腎小球濾過(guò)蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時(shí)服用血緊張素轉換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。
值得注意的是，低蛋白血癥時(shí)，藥物與白蛋白的結合會(huì )有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會(huì )增加藥物的毒性反應。
腎病綜合征時(shí)多種血漿蛋白成分可發(fā)生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明顯下降，而IgA、IgM、IgE水平多正常或升高，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關(guān)，伴血小板數目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關(guān)因子)降低，C蛋白和S蛋白濃度多正常或增高，但活性下降。這均會(huì )有助于發(fā)生高凝狀態(tài)。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的增加，反映了腎小球通透性的變化。總之，血中凝聚及凝集的各種前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿黏滯度增加，當血管內皮受損時(shí)，易產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。
另外，轉運蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結合的蛋白也下降，后者可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂，引發(fā)腎性骨病。持續的轉鐵蛋白減少，使糖皮質(zhì)激素在受治病人體內游離和結合的激素比率改變，導致該藥代謝和療效發(fā)生改變。
3.高脂血癥 本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(LDH)、極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關(guān)，LDL/HLDL僅于血清白蛋白低于10～20g/L時(shí)才升高。高密度脂蛋白(HDL)正常或下降。LDL/HDL比率升高，使發(fā)生動(dòng)脈硬化性合并癥的危險增大，高脂血癥與血栓形成及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)。
患者可呈脂質(zhì)尿，尿中出現雙折光的脂肪體，可能為內含膽固醇的上皮細胞或脂肪體管型。
4.水腫 患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見(jiàn)水腫;隨著(zhù)病情發(fā)展水腫波及全身，并出現胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現肺水腫。嚴重者雙眼不能睜開(kāi)，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內液溢出且不易停止。水腫與體位關(guān)系明顯，如出現與體位無(wú)關(guān)的水腫，應疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。一般認為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內水分向組織間隙移動(dòng)所致。另有認為本征的水腫與原發(fā)性腎性鈉水潴留有關(guān)，可能的因素是：①腎小球濾過(guò)率下降;②腎小管重吸收增加;③遠端小管對血漿心房肽(ANP)反應能力下降。
診斷
原發(fā)性腎病綜合征的診斷應結合患者年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和實(shí)驗室結果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發(fā)性腎病綜合征，首先要排除繼發(fā)性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發(fā)性腎病綜合征的診斷標準是：①尿蛋白超過(guò)3.5g/d;②血漿白蛋白低于30g/L;③水腫;④血脂升高;其中①、②兩項為診斷所必須。完整的診斷首先應確診是否為腎病綜合征，然后確認病因，排除繼發(fā)性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征，若無(wú)禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無(wú)并發(fā)癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時(shí)，更應及時(shí)判斷。

腎病綜合征是一組臨床表現相似的癥候群，而不是獨立的疾病。其主要臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血脂癥。引起腎病綜合征的原因很多。概括起來(lái)可分為兩大類(lèi)。即：原發(fā)性和繼發(fā)性。
確診原發(fā)性腎病綜合征，首先必須與繼發(fā)性腎病綜合征相鑒別。臨床常見(jiàn)的、須與本病鑒別的繼發(fā)性腎病綜合征主要有以下幾種：
1.紫癜性腎炎 病人具備皮疹、紫癜、關(guān)節痛、腹痛及便血等特征表現，又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點(diǎn)。若紫癜特征表現不典型，易誤診為原發(fā)性腎病綜合征。本病早期往往伴血清IgA升高。腎活檢彌漫系膜增生為常見(jiàn)病理改變，免疫病理是IgA及C3為主要沉積物，故不難鑒別。
2.狼瘡性腎炎 多見(jiàn)于20～40歲女性，病人多有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節痛，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗SM抗體陽(yáng)性，補體C3下降，腎活檢光鏡下除系膜增生外，病變有多樣性特征。免疫病理呈“滿(mǎn)堂亮”。
3.糖尿病腎病 多發(fā)于糖尿病史10年以上的病人，可表現為腎病綜合征。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，典型損害為Kimmelstiel-Wilson結節形成。腎活檢可明確診斷。
4.乙肝病毒相關(guān)腎炎 可表現為腎病綜合征，病毒血清檢查證實(shí)有病毒血癥，腎臟免病理檢查發(fā)現乙肝病毒抗原成分。
5.Wegner肉芽腫 鼻及鼻竇壞死性炎癥、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特征。腎損害的臨床特征為急進(jìn)性腎小球腎炎或腎病綜合征。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。
6.淀粉樣腎病 早期可僅有蛋白尿，一般經(jīng)3～5年出現腎病綜合征，血清γ球蛋白增高，心臟、肝、脾大，皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫，確診依靠腎活檢。
7.惡性腫瘤所致的腎病綜合征 各種惡性腫瘤均可通過(guò)免疫機制引起腎病綜合征，甚至以腎病綜合征為早期臨床表現。因此對腎病綜合征病人應做全面檢查，排除惡性腫瘤。
8.腎移植術(shù)后移植腎復發(fā) 腎移植后腎病綜合征的復發(fā)率約為10%，通常術(shù)后1周至25個(gè)月，出現蛋白尿，受者往往出現嚴重的腎病綜合征，并在6個(gè)月至10年間喪失移植腎。
9.藥物所致腎病綜合征 有機金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非類(lèi)固醇類(lèi)消炎藥有引起腎病綜合征(如膜性腎病)的報道。應注意用藥史，及時(shí)停藥可能使病情緩解。
10.人類(lèi)免疫缺陷病毒相關(guān)性腎病 人類(lèi)免疫缺陷病毒相關(guān)腎病(HIV-AN)是AIDS患者腎臟合并癥，多見(jiàn)于HIV感染的早期，其他嚴重感染之前。依據患者有無(wú)HIV易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、HIV高發(fā)地區及人群)，早期HIV檢測及抗HIV抗體的檢測，并結合HIV的其他臨床表現(如無(wú)癥狀性感染、持續性淋巴結腫大、繼發(fā)性腫瘤)可有助于HIV-AN的診斷。結合腎病綜合征患者及腎病綜合征范圍的蛋白尿患者，尤其是對短期內腎功能進(jìn)行性惡化的局灶節段性腎小球硬化患者應想到本病的可能性。HIV-AN的腎病理學(xué)特征是：全球性或節段性腎小球毛細血管壁收縮與塌陷，伴有明顯的足突細胞增生;光鏡中只要任何一個(gè)腎小球呈全球性塌陷或20%以上的腎小球呈節段性塌陷就應考慮本病;電鏡下HIV-AN的腎小球內皮細胞、間質(zhì)白細胞內有大量的管網(wǎng)狀包涵物(存在于80%～90%的HIV-AN患者)，有助于確立診斷。
11.混合性結締組織病腎損害 患者同時(shí)具有系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎或皮肌炎三種疾病的混合表現，但不能確診其中一疾病，血清多可檢出高滴度的抗RNP抗體，抗SM抗體陰性，血清補體幾乎都正常。腎損害僅約5%，主要表現為蛋白尿及血尿，也可發(fā)生腎病綜合征，腎功能基本正常，腎活檢病理改變多為系膜增生性腎小球腎炎或膜性腎病。對糖皮質(zhì)激素反應好，預后較好。
12.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎腎損害 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎好發(fā)于20～50歲女性，腎損害的發(fā)生率較低，其腎損害的原因可能有以下幾種情況：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎鎮痛藥腎病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎并發(fā)腎淀粉樣變、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎并發(fā)腎小球腎炎。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎并發(fā)腎病綜合征十分罕見(jiàn)，其類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，腎活檢最常見(jiàn)為系膜性腎小球腎炎，應用皮質(zhì)激素治療后可改善。
13.冷球蛋白血癥腎損害 臨床上遇到紫癜、關(guān)節痛、雷諾現象、肝脾腫大、淋巴結腫大、視力障礙、血管性暈厥及腦血栓形成等，同時(shí)并發(fā)腎小球腎炎，應考慮本病，進(jìn)一步證實(shí)血中冷球蛋白增高，即可確定診斷。冷球蛋白血癥都可引起腎損害。在臨床上1/3患者發(fā)生慢性腎小球疾病，主要表現為蛋白尿及鏡下血尿，常可發(fā)生腎病綜合征及高血壓，預后較差。少數患者表現為急性腎炎綜合征，部分可呈急進(jìn)性腎炎綜合征，直接發(fā)展至終末期衰竭。
14.結節病腎損害 結節病是少見(jiàn)的病因未明的多系統肉芽腫性疾病，腎臟受累較少見(jiàn)，臨床腎損害者約占1%，腎活檢及尸檢時(shí)發(fā)現腎病變者達20%，多發(fā)于30～50歲，男女均可發(fā)病。確診主要依靠實(shí)驗室檢查及胸部照片，淋巴結、皮膚、肝、腎活檢，血清血管緊張素轉換酶活性升高等有助于診斷。結節病的腎損害可分為：肉芽腫直接侵犯腎臟、鈣代謝異常所致腎損害和腎小球腎炎。
15.纖維素性腎小球病 40～60歲發(fā)病多見(jiàn)，男性偏多，大多數患者有鏡下血尿，幾乎所有患者均有蛋白尿，60%～70%患者為腎病綜合征范疇蛋白尿，50%以上患者有高血壓，絕大多數無(wú)系統性疾病，有少數病例合并惡性腫瘤。電鏡下示存在類(lèi)似淀粉樣纖維絲樣物質(zhì)或呈中空的微管樣結構的纖維樣物質(zhì)，但對剛果紅染色、硫磺素T等染色陰性。目前，傾向于把兩者視為同一疾病。
16.膠原Ⅲ腎小球病 成人及兒童均可發(fā)病，男性多見(jiàn)。常染色體隱性遺傳，常以蛋白尿和腎病綜合征為特點(diǎn)，長(cháng)時(shí)期內腎功能正常，以后逐漸進(jìn)展為慢性腎功能衰竭，腎活檢病理檢查是診斷本病的惟一手段，免疫熒光可見(jiàn)增寬的系膜區及整個(gè)毛細血管均見(jiàn)強陽(yáng)性膠原Ⅲ。
17.纖維連接蛋白腎小球病 發(fā)病在14～59歲，多見(jiàn)于30歲以下年輕人，男女均可受累，本病為常染色體顯性遺傳。蛋白尿是本病常見(jiàn)的臨床表現，50%患者有高血壓。腎活檢病理檢查光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)系膜區及內皮下均質(zhì)的透明樣物質(zhì)(PAS陽(yáng)性)，剛果紅染色陰性，電子顯微鏡檢查可見(jiàn)毛細血管襻腔內充滿(mǎn)纖細的顆粒狀電子致密物，基底膜厚度正常，這些剛果紅染色陰性的纖維直徑較免疫管狀疾病的纖維小，其分布與光學(xué)顯微鏡下所見(jiàn)的PAS陽(yáng)性的物質(zhì)相一致;免疫病理檢查系纖維連接蛋白染色腎小球強陽(yáng)性，且彌漫分布于系膜區和內皮下，有助于確診。
18.脂蛋白腎小球病 多見(jiàn)于男性，多數呈散發(fā)性，少數為家族性發(fā)病。全部患者存在蛋白尿，有的逐漸進(jìn)展為腎病范圍的蛋白尿，脂蛋白不在腎外形成栓塞。其病理特征為高度膨脹的腎小球毛細血管襻腔中存在層狀改變的“脂蛋白栓子”，組織化學(xué)染色脂蛋白陽(yáng)性，電子顯微鏡下證實(shí)“脂蛋白栓塞”，并存在血脂質(zhì)代謝異常，診斷不難確立。本病無(wú)確切有效的治療方法。