先驅癥狀可歷數小時(shí)或1～2天后出現典型的急性腎衰表現。按尿量可分為兩型：少尿－無(wú)尿型和多尿型。
（一）少尿－無(wú)尿型急性腎衰。占大多數。少尿指每日尿量少于400ml，無(wú)尿指每日尿量少于50ml。完全無(wú)尿者應考慮有尿路梗阻。少尿型的病程可分為三期：少尿期、多尿期、功能恢復期。
1．少尿期：通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內即可出現少尿，亦有尿量漸減者。少尿期平均每日尿量約在150ml，但在開(kāi)始的1～2天，可能低于此值。這時(shí)由于腎小球濾過(guò)率驟然下降，體內水、電解質(zhì)、有機酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現如下。
（1）尿毒癥：患者食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、貧血，尿毒癥腦病如嗜睡、昏迷、抽搐等。
（2）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
（3）水平衡失調。
2．多尿期：患者渡過(guò)少尿期后，尿量超過(guò)400ml/d即進(jìn)入多尿期，這是腎功能開(kāi)始恢復的信號。隨著(zhù)病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通常可達4000～6000ml/d。多尿期開(kāi)始時(shí)，由于腎小球濾過(guò)率仍低，且由于氮質(zhì)分解代謝增加，患者血肌酐和尿素氮并不下降，而且可繼續增高。當腎小球濾過(guò)率增加時(shí)，這些指標可迅速下降，但不是很快地恢復到正常水平。當血尿素氮降到正常時(shí)，也只是意味著(zhù)30％的腎功能得以恢復。
3．恢復期：由于大量損耗，患者多軟弱無(wú)力、消瘦、肌肉萎縮，多于半年內體力恢復。
（二）非少尿型急性腎衰。此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠較腎小球濾過(guò)率降低為甚。因小球濾過(guò)液不能被小管大量回吸收，結果尿量反而增多或接近正常。但由于腎小球濾過(guò)率實(shí)際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲在體內，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。

在鑒別診斷方面，應首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時(shí)，尚應鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過(guò)敏性腎間質(zhì)病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質(zhì)激素治療，而腎小管壞死引起者則否。
（一）與腎前性少尿鑒別 患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴重，補充血容量后尿量增多，血Cr恢復正常。尿常規改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時(shí)若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實(shí)質(zhì)衰竭的改變。
（二）與腎后性尿路梗阻鑒別　有泌尿系結石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無(wú)尿或間歇性無(wú)尿（一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區叩擊痛，尿常規無(wú)明顯改變，B型超聲波泌尿系統檢查和尿路X線(xiàn)檢查常可較快作出鑒別診斷。
（三）與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別　重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時(shí)應做腎活組織檢查明確診斷。
（四）與急性腎間質(zhì)病變相鑒別　主要依據引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過(guò)敏或感染史，明顯腎區疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節疼痛、血嗜酸性細胞增多等。本病與ATN鑒別有時(shí)困難，亦應先做腎活組織檢查，多數急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療。
腎活組織檢查對急腎衰病因的鑒別有重要意義，有時(shí)通過(guò)腎活組織檢查可發(fā)現一些鑒別未考慮到的疾病。