一、病史提問(wèn)
1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過(guò)程。急性起病者常見(jiàn)于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現，則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現肝昏迷，甲亢病人可出現甲亢危象等。
3、有無(wú)外傷史。
4、有無(wú)農藥、煤氣、安眠鎮靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無(wú)可引起昏迷的內科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴重心肺疾病等。
6、對短暫昏迷病人，應注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現
1、應仔細觀(guān)察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過(guò)緩要注意顱內高壓、房室傳導阻滯或心肌梗塞，心率過(guò)快者常見(jiàn)于心臟異位節律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節律改變類(lèi)型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等，低血壓常見(jiàn)于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見(jiàn)于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無(wú)流血或溢液等外傷證據。
2、神經(jīng)系統檢查應注意有無(wú)局灶性神經(jīng)系統體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無(wú)防御反應及表情反應，重刮足底有無(wú)肢體逃避反應，注意眼球位置，腱反射是否對稱(chēng)及病理反射;顱內高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見(jiàn)于腦缺氧、阿托品類(lèi)藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見(jiàn)于腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類(lèi)藥物中毒。一側瞳孔散大見(jiàn)于同側大腦鉤回疝;一側縮小見(jiàn)于霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。
3、注意有無(wú)腦膜刺激征，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統感染和顱內出血性疾病。
三、昏迷分類(lèi)
昏迷患者覺(jué)醒狀態(tài)喪失，臨床表現為患者的覺(jué)醒-睡眠周期消失，處于持續的“深睡”之中，不能覺(jué)醒。患者的知覺(jué)、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動(dòng)全部喪失。對自身和外界環(huán)境毫不理解，對外界刺激毫無(wú)反應。對簡(jiǎn)單的命令不能執行。給予強烈的疼痛刺激，除有時(shí)可出現痛苦表情或呻吟外，完全無(wú)意識性反應。
根據覺(jué)醒狀態(tài)、意識內容及軀體運動(dòng)喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個(gè)階段。
1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運動(dòng)罕見(jiàn)，對外界的各種刺激及內在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應。但強烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運動(dòng)均已喪失，對外界各種刺激均無(wú)反應，對強烈的疼痛刺激或可出現防御反射。眼球無(wú)運動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質(zhì)強直。眼球固定，瞳孔顯著(zhù)擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現為無(wú)反應性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時(shí)即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復，一定時(shí)間內心跳也終將停止。
1959年，法國學(xué)者首次提出腦死亡概念。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀的摸索和實(shí)踐，腦死亡標準日益完善，已逐步取代心臟死亡標準成為死亡判定的金標準。目前，全世界約有80個(gè)國家或地區頒布了成人腦死亡標準。我國腦死亡研究起步很晚，仍有很多問(wèn)題有待解決。
上海華山醫院提出的腦死亡診斷標準和步驟如下：
(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對象。
①原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內占位性病變或顱內感染性疾病。
②深昏迷、自發(fā)呼吸消失，已使用人工呼吸機維持呼吸功能。
③原發(fā)病已明確，已施行合理治療，因病變性質(zhì)造成腦組織不可逆的損傷。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對象。
①6歲以下兒童。
②急性藥物中毒。
③直腸體溫在32℃以下。
④代謝性、內分泌系統障礙，肝性腦病、尿毒癥或高滲性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸機開(kāi)始，至少觀(guān)察12h，在12h內病人處深昏迷狀態(tài)，無(wú)自發(fā)呼吸。
①原發(fā)性腦組織損傷，需經(jīng)12h觀(guān)察。
②原發(fā)性腦組織損傷，又有鎮靜藥物中毒可能時(shí)，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀(guān)察12h。若藥物種類(lèi)不明，至少需觀(guān)察72h。
(4)腦干功能測試，先應符合以上先決條件①、②、③各條。
①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：
A.頭眼反射(消失)。
B.瞳孔對光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.對身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經(jīng)分布區內有否反應(無(wú)反應)。
F.用導管在氣管內吸痰，觀(guān)察有無(wú)嘔吐或咳嗽反射(無(wú)任何反射)。
②其次進(jìn)行無(wú)呼吸試驗：
A.由人工呼吸機供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸機與病人脫開(kāi)，吸氧導管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀(guān)察10min。若病人無(wú)自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無(wú)自主呼吸。
C.病人無(wú)自主呼吸，則再接上人工呼吸機。
D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應停止本試驗。
③第2次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應再接上人工呼吸機人工呼吸4h，再進(jìn)行第2次檢查，步驟同第1次檢查。

1.許多不同的行為狀態(tài)可以表現出類(lèi)似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開(kāi)初是昏迷的病人在長(cháng)短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。一旦病人出現睡眠-覺(jué)醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當的治療及判定預后是重要的。
(1)閉鎖綜合征：閉鎖綜合征(locked–in syndrome)又稱(chēng)失傳出狀態(tài)(deafferented state)。病人保持警覺(jué)，意識到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運動(dòng)神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹，系雙側腦橋腹側病變引起，累及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋束及皮質(zhì)延髓束，病人意識清醒，但只能用眼的垂直運動(dòng)及眨眼來(lái)示意。本癥常見(jiàn)于由基底動(dòng)脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現類(lèi)似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。
(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)病人喪失認知神經(jīng)功能，但保留自主功能諸如心臟活動(dòng)、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現，特點(diǎn)為對周?chē)挛餆o(wú)意識或認知功能缺如，但保持睡眠-覺(jué)醒周期。自發(fā)動(dòng)作可出現，對外界刺激會(huì )睜眼，但不會(huì )說(shuō)話(huà)、不會(huì )服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞，包括α昏迷、新皮質(zhì)死亡(neocortical death)及持久性無(wú)意識(permanent unconsciousness)。這些名稱(chēng)缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹慎，只在長(cháng)時(shí)期觀(guān)察后才能做出。
(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥：無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說(shuō)話(huà)、無(wú)自發(fā)活動(dòng)，激勵下也不動(dòng)，能睜眼注視周?chē)瑢μ弁创碳o(wú)反應或僅有局部反應，大小便失禁，存在睡眠覺(jué)醒周期，多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導水管腫瘤，雙側額葉病變累及扣帶皮質(zhì)(雙側大腦前動(dòng)脈血栓)、雙側腦干上份網(wǎng)狀結構及丘腦正中核群的局限性病變等。這類(lèi)病變的共同特點(diǎn)是損害了接受內外環(huán)境信息的動(dòng)力性網(wǎng)狀激活系統。
(4)意志缺乏癥：意志缺乏癥(abulia)是一種嚴重的淡漠(apathy)，此時(shí)病人的感覺(jué)、驅動(dòng)力、心理活動(dòng)都很遲鈍，行為上表現不講話(huà)，無(wú)自主活動(dòng)。嚴重病例類(lèi)似無(wú)動(dòng)性緘默癥，但病人能保持警覺(jué)并意識到自己的處境。
(5)緊張癥：緊張癥(catatonia)病人緘默不語(yǔ)，運動(dòng)明顯減少，臥床不動(dòng)、能保持站或坐的能力，但固定一個(gè)姿勢而極少變動(dòng)，見(jiàn)于精神分裂癥。應與器質(zhì)性病變引起的木僵區別。
(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表現類(lèi)似昏迷，不睜眼、不言、不動(dòng)，對疼痛不躲避，但檢查均無(wú)異常。這是逃避責任而假裝的“昏迷”，并非癔癥性昏睡，二者有時(shí)不易區別。
2.昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。
(1)定位診斷：昏迷標志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規律。一般只需通過(guò)床旁腦功能的監測，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。
①大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損：急性、雙側廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)，可引起不同形式的、或長(cháng)或短的急性意識障礙。輕者表現意識模糊、譫妄或精神錯亂，嚴重者可呈現“去皮質(zhì)狀態(tài)”，甚至轉入昏迷。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件：
A.醒狀昏迷或昏迷。
B.瞳孔大小正常，對光反射存在，睫脊反射(或稱(chēng)“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類(lèi)藥物中毒時(shí)，才會(huì )出現瞳孔縮小或擴大。
C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽(yáng)性)，眼前庭反射存在。
D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現過(guò)度換氣后呼吸暫停。
E.去皮質(zhì)強直，或肢體的部分運動(dòng)，或回縮逃避。
②間腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：
A.昏睡或昏迷。
B.雙側瞳孔縮小(<2mm)，對光反射存在。
C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽(yáng)性)，睫脊反射消失。
D.潮式呼吸。
E.不典型的去皮質(zhì)強直，或肢體的回縮逃避。
③中腦病損和天幕疝：
A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件：
a.昏迷。
b.雙側瞳孔中等度擴大，對光反射消失。
c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。
d.中樞神經(jīng)元過(guò)度換氣或潮式呼吸。
e.去皮質(zhì)強直。
B.鉤回疝的判定條件：
a.昏迷。
b.疝側瞳孔顯著(zhù)擴大，對光反射消失。
c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。
d.中樞神經(jīng)元過(guò)度換氣或呼吸平靜。
e.去皮質(zhì)強直，對側或同側偏癱。
④腦橋病損：腦橋病損的判定條件：
A.昏迷。
B.雙側瞳孔針尖樣縮小。
C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。
D.長(cháng)吸式呼吸、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸。
E.四肢弛緩或伸展。
⑤延髓病損和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定條件：
A.意識清醒。
B.瞳孔縮小，對光反射存在。
C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。
D.共濟失調性呼吸或呼吸驟停。
E.四肢弛緩性癱瘓。
⑥全腦功能衰竭的判定條件：
A.深度昏迷。
B.瞳孔擴大，對光反射消失。
C.眼球運動(dòng)及腦干反射全部消失。
D.共濟失調性呼吸或自主呼吸停止。
E.四肢弛緩性癱瘓，完全無(wú)反應。
(2)定性診斷：
①無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變：
主要見(jiàn)于顱外全身性疾病，包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見(jiàn)于少數顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。
A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關(guān)系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。
毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：
a.片劑藥物攝入者多見(jiàn)于鎮靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類(lèi)及抗癌藥物中毒。
b.液態(tài)毒物攝入者多為農藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。
c.氣態(tài)毒物接觸者多見(jiàn)于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。
d.植物或動(dòng)物攝入者多見(jiàn)于霉變甘蔗中毒、魚(yú)膽中毒、河豚魚(yú)中毒等。
有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀(guān)察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。
B.精神錯亂：以精神錯亂起病是代謝性腦病的一大特征，且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見(jiàn)于肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血癥等。腦炎也可以精神錯亂起病，而無(wú)明顯局灶癥狀、無(wú)腦膜刺激征及腦脊液改變，酷似代謝性腦病。
C.血壓改變：血壓改變是鑒別三無(wú)昏迷的重要線(xiàn)索。血壓高可見(jiàn)于尿毒癥、高血壓腦病及妊娠子癇，且三者都可表現高血壓、蛋白尿、水腫三大癥群。急性低血壓(休克)多見(jiàn)于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見(jiàn)于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見(jiàn)于鎮靜催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。
D.血糖異常：血糖降低多見(jiàn)于低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質(zhì)功能減退昏迷。亦可見(jiàn)于急性肝性腦病及Reye綜合征。血糖增高多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。
E.酸堿失衡。
F.血清滲透壓改變。
G.心電圖改變。
②有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常：
外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，常見(jiàn)于腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見(jiàn)于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。
A.突然起病：
常見(jiàn)的有：
a.腦出血：多在中年以上發(fā)病，有高血壓病史，多在活動(dòng)中發(fā)病，有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT平掃可見(jiàn)高密度灶。
b.腦出血并腦梗死：多見(jiàn)于中老年人，有高血壓動(dòng)脈硬化史，多在活動(dòng)中發(fā)病，昏迷前多有頭痛、嘔吐及雙側(或單側)腦局灶性定位征，昏迷時(shí)瞳孔多大小相等，CT掃描示非同一區域的高密度灶與低密度灶并存。
少見(jiàn)的有：
a.廣泛性腦梗死或腦干梗死：可見(jiàn)于青壯年或中老年人，有心臟病(心房纖顫)或高血壓動(dòng)脈硬化史，多在安靜狀態(tài)中發(fā)病，常無(wú)明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時(shí)多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側瞳孔擴大或縮小、四肢癱，24h后CT平掃可顯示相應部位的低密度灶。
b.腦腫瘤：多見(jiàn)于中年以上者。可有頭痛或原發(fā)癌腫病史，昏迷前常有頭痛、嘔吐，昏迷時(shí)可見(jiàn)瞳孔大小不等，CT平掃可見(jiàn)不規則低密度影或混雜密度影，周?chē)[明顯，增強CT示病灶強化。
B.急性或亞急性起病：常見(jiàn)的有腦炎、腦膿腫、顱內化膿性血栓性靜脈炎，可伴或不伴發(fā)熱為前驅癥狀。
a.腦炎：昏迷前多有精神錯亂、抽搐等，腦脊液蛋白和細胞數輕度增加或正常，腦電圖呈重度彌漫性異常，CT掃描示灰白質(zhì)低密影多為病毒性腦炎，腦室周?chē)兔芏日叨酁槊撍枨誓X炎或腦病。
b.腦膿腫：昏迷前多有顱高壓癥狀，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT增強掃描可見(jiàn)環(huán)狀增強影。
c.顱內化膿性血栓性靜脈竇炎：多有頭面部或顱內局灶性感染病史，昏迷時(shí)多合并腦膜炎、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現，并有靜脈竇受累的癥狀和體征，CT掃描可顯示顱內大靜脈或靜脈竇內點(diǎn)狀或條索狀高密度影，并可顯示腦膿腫和梗死。
少見(jiàn)的有亞急性硬化性全腦炎、皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。這3種疾病多呈亞急性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，到晚期才出現昏迷，腦電圖和CT掃描檢查對臨床鑒別診斷有一定幫助，確診常依賴(lài)于腦的活檢。
C.緩慢起病：
a.腦腫瘤：昏迷前常有顱內壓增高、癲癇發(fā)作或精神癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描不低密度或混雜密度塊影，周?chē)[，增強后見(jiàn)片狀或環(huán)狀強化。
b.慢性硬膜下血腫：常有頭部外傷的病史，昏迷前有顱內壓增高癥狀，昏迷時(shí)有瞳孔大小不等，CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。
③腦膜刺激征陽(yáng)性伴腦脊液含血：
A.不伴局灶定位癥狀：可見(jiàn)于：
a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然起病，以劇烈頭痛、嘔吐為前驅癥狀，CT掃描見(jiàn)腦的溝裂高密度充盈。
b.原發(fā)性腦室出血：突然起病、頭痛嘔吐明顯，CT掃描示腦室系統高密度充盈。
B.伴有局灶定位癥狀：可見(jiàn)于：
a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血：突然起病、頭痛嘔吐，昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等，CT掃描可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)和溝裂均有高密度影。
b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血：有頭部外傷史，昏迷時(shí)多有瞳孔不等大，CT掃描可示顱骨內板下、腦池裂高密度充盈。
④腦膜刺激征陽(yáng)性而腦脊液不含血：此種情況多見(jiàn)于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見(jiàn)的有化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、淋巴細胞脈絡(luò )叢腦膜腦炎、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。少數尚可見(jiàn)于后顱窩病變，如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜下血腫、早期枕骨大孔疝等均可見(jiàn)明顯的頸強直，但Kerning征常不明顯。
(3)常見(jiàn)內科疾病鑒別提示：
①口唇及甲床發(fā)紺多為肺性腦病、缺氧性腦病，亦見(jiàn)于殺蟲(chóng)醚中毒或亞硝酸鹽中毒;櫻桃色提示為一氧化碳中毒。
②皮膚、鞏膜黃染，應考慮肝性腦病、鉤端螺旋體病或Reye綜合征。
③皮膚淤斑或出血性皮疹，應與流行性腦脊髓膜炎、敗血癥及出血性疾病進(jìn)行鑒別。
④面色蒼白象征著(zhù)內出血、貧血或尿毒癥。
⑤面紅見(jiàn)于高血壓腦出血、流行性出血熱、酒精中毒或顛茄類(lèi)中毒。
⑥皮膚過(guò)度出汗提示低血糖或休克。
⑦皮膚干燥為糖尿病酸中毒或尿毒癥。
⑧黏液水腫提示甲狀腺功能減退或垂體功能減退。
⑨毛細血管擴張可見(jiàn)于肝硬化、酒精中毒。
⑩呼氣或嘔吐物的氣味對昏迷的診斷也很有幫助，如大蒜味見(jiàn)于有機磷農藥中毒;肝臭味見(jiàn)于肝性腦病;氨味表示尿毒癥;爛蘋(píng)果味表示糖尿病酮癥酸中毒;酒味提示酒精中毒。
(4)通過(guò)神經(jīng)系統檢查對昏迷程度、病因和定位診斷進(jìn)行鑒別：
①眼部表現：
A.眼瞼：昏迷病人的眼瞼一般是完全或幾乎完全地閉合的，反映上行網(wǎng)狀激活系的活動(dòng)降低。意識障礙的病人，如喚醒后能睜開(kāi)眼瞼，其眼裂大小及開(kāi)眼時(shí)間長(cháng)短。是反應意識障礙程度的標志之一。
淺昏迷時(shí)開(kāi)眼反應一般消失，深昏迷時(shí)扳開(kāi)眼瞼后閉合緩慢且不完全。少數深昏迷病人，如眼瞼反而突然睜開(kāi)，眼球固定，瞳孔擴大，是為死亡之象。可能與顱內壓過(guò)高致眼球張力增高有關(guān)。
眨眼與清醒有密切關(guān)系。正常人人睡后眨眼消失，意識障礙者如果尚保留眨眼動(dòng)作，提示網(wǎng)狀結構仍在發(fā)生作用。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結構已受抑制。眨眼停止與開(kāi)眼消失常同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)可出現分離，即開(kāi)眼消失而眨眼仍然存在。例如，癲癇發(fā)作后眼瞼閉合，病人無(wú)反應，但眨眼明顯可見(jiàn)，說(shuō)明開(kāi)眼消失是上行網(wǎng)狀激活系活動(dòng)降低較敏感的指標。
B.眼球位置：淺昏迷時(shí)眼球可有水平或垂直性的自發(fā)性游動(dòng)。隨著(zhù)昏迷加深，中腦病損時(shí)眼球游動(dòng)消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自發(fā)性眼球游動(dòng)，提示腦干功能尚存在。
兩眼向一側的同向偏斜或凝視，見(jiàn)于大腦或腦干損害。兩眼球向下偏斜(注視鼻尖)，表明丘腦及丘腦底部病變(出血、梗死等)，也可見(jiàn)于廣泛的中腦病損或代謝障礙(如肝性腦病)。眼球浮動(dòng)是兩眼迅速向下偏轉，并超過(guò)俯視范圍，然后緩慢向上回到正常位置，可不規則地周期出現。見(jiàn)于腦橋局部性病損的昏迷病人，如腦橋的出血或梗死。發(fā)生機制為腦橋側視中樞受損，而中腦的眼球垂直運動(dòng)中樞未受損之故。
C.眼底：對每一個(gè)昏迷病人原則上都應作眼底檢查。如果發(fā)現視盤(pán)水腫，提示顱內壓增高，眼底檢查對全身性疾病的診斷也有幫助，如糖尿病昏迷可見(jiàn)到糖尿病視網(wǎng)膜炎，尿毒癥昏迷可見(jiàn)到蛋白尿性視網(wǎng)膜炎，血液病，動(dòng)脈硬化等也可見(jiàn)到特征性的眼底改變。
②其他腦神經(jīng)表現：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、展神經(jīng)的功能狀態(tài)在昏迷時(shí)可通過(guò)轉頭試驗查知。
昏迷病人如眼球明顯向外和輕度向下斜視亦提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，這是由于外直肌和上斜肌失去對抗作用所致。加上病側瞳孔擴大，為典型的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹征。兩眼球向內斜視提示展神經(jīng)麻痹，但無(wú)定位意義。
三叉神經(jīng)損傷與否，在淺昏迷病人可通過(guò)針刺面部皮膚觀(guān)察對疼痛的反應，并比較兩側，如見(jiàn)到一側有痛苦表情，而另一側無(wú)痛苦表情，表明痛覺(jué)缺失側有三叉神經(jīng)損害。角膜反射消失是三叉神經(jīng)損害的有力依據。
一側面神經(jīng)麻痹時(shí)，可見(jiàn)麻痹側鼻唇溝變淺、口角低垂、眼裂增寬，面頰在呼氣時(shí)鼓起，吸氣時(shí)塌陷。如果病人雙眼呈半閉合狀態(tài)，壓迫其眶上緣內側時(shí)，正常側可見(jiàn)面肌收縮，而麻痹側無(wú)面肌收縮。
上部與下部面肌完全無(wú)收縮，表明周?chē)悦嫔窠?jīng)損害，僅有下部面肌無(wú)收縮，表明對側大腦腳以上中樞性面神經(jīng)麻痹。
舌咽神經(jīng)的檢查可通過(guò)氣管插管時(shí)觀(guān)察病人有否吞咽或嘔吐動(dòng)作，如吞咽或嘔吐動(dòng)作消失，可能表明腦橋下部和延髓已受損。迷走神經(jīng)的功能可通過(guò)監測心率的改變或阿托品試驗進(jìn)行粗略判斷。副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的檢查在昏迷病人幾乎是不可能的。
③腦膜刺激征：對每一個(gè)昏迷病人都必須檢查有無(wú)腦膜刺激征。頸強直見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦疝時(shí)。其中以化膿性腦膜炎的頸強直和Kernig征陽(yáng)性最明顯。腦出血病人，當血液破入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)也有出現頸項抵抗的，但Kernig征在偏癱側可不出現。后顱窩病變或枕大孔腦疝時(shí)雖可見(jiàn)到頸強直，但Kernig征多不明顯。在蛛網(wǎng)膜下隙出血的最初幾小時(shí)，甚至在24h內，可不出現腦膜刺激征。
昏迷病人的腦膜刺激征有時(shí)可有變化，在嘔吐或驚厥發(fā)作時(shí)可加重，這種變化提示顱內壓的增高。深昏迷時(shí)，腦膜刺激征往往消失。在腦室出血或中腦病損時(shí)，可出現去腦強直，嚴重時(shí)可產(chǎn)生角弓反張，此非腦膜刺激征，屬肌張力增高所致。
④運動(dòng)：
A.自主運動(dòng)：淺昏迷病人偶可出現自發(fā)性運動(dòng)。例如，兩手撫摸胸腹部或抓拉被褥，兩下肢不時(shí)交叉或屈伸等動(dòng)作。當昏迷加深后這些動(dòng)作均消失。
B.不自主運動(dòng)：不自主運動(dòng)是指肌肉的某一部分或某些肌群出現不受意志支配的運動(dòng)。其產(chǎn)生機制主要與錐體外系損害有關(guān)。在昏迷病人中，最常見(jiàn)的不自主運動(dòng)有肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作3種類(lèi)型。
a.肌陣攣：表現為細小急速的陣攣性的肌肉不隨意收縮，可出現在軀干、四肢及顏面部的肌肉(一塊肌肉或多組肌肉)，一般不產(chǎn)生肢體的運動(dòng)。這種肌陣攣多發(fā)生在酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性腦病時(shí)，亦可見(jiàn)于腦炎的病人。
b.撲翼樣震顫：使病人的手腕背屈并半伸開(kāi)手指時(shí)，可引出一種不隨意的手指及腦的跳動(dòng)式運動(dòng)，叫撲翼樣震顫。最輕者為手指的掌指關(guān)節部不規則的、雜亂的側向及屈伸的跳動(dòng)式運動(dòng)。撲翼樣震顫兩側非同步化，其頻率為2～30次/s，偶可累及足和舌部。兩側性撲翼樣震顫幾乎可見(jiàn)于所有的代謝性腦病的病程中某一階段，但最常見(jiàn)于肝性腦病。
c.癲癇發(fā)作：昏迷病人常可伴有癲癇發(fā)作，它可以是局限性或全身性、持續性或間歇性發(fā)作。局部性發(fā)作的范圍有的可很小，表現僅有一側口角、眼瞼或手指、足趾的抽動(dòng)。有的也可涉及全身。局限性發(fā)作具有定位意義，提示對側皮質(zhì)相應運動(dòng)區有刺激病灶。常見(jiàn)于腦部器質(zhì)性病變，如腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦出血等。癲癇大發(fā)作多見(jiàn)于腦器質(zhì)性損害，如腦膿腫、腫瘤、血腫、腦膜炎、腦炎、腦梗死等;也可見(jiàn)于代謝一中毒性腦病，如尿毒癥、嚴重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性腦病。肝性腦病、電解質(zhì)失衡、中毒等。
C.癱瘓：昏迷病人常可伴有偏癱、交叉癱或四肢癱等肢體運動(dòng)障礙。在大多數情況下，如果偏癱在昏迷前發(fā)生者，表明病灶在偏癱的對側;如果偏癱與昏迷幾乎同時(shí)發(fā)生或昏迷之后發(fā)生的，病灶可能在偏癱的同側(假性定位體征)，是鉤回疝迫使中腦嵌入對側天幕切跡緣內所致。交叉性癱瘓時(shí)往往表明幕下腦干的病變。四肢癱既可見(jiàn)于雙側半球的病變，也可見(jiàn)于雙側腦干病損，或一側半球病變并對側腦干受損。
淺昏迷或中度昏迷病人的癱瘓體征，在觀(guān)察和檢查時(shí)臨床上具有以下特點(diǎn)：
a.呼氣時(shí)癱瘓側面肌頰肌無(wú)力而鼓起較高(鼓帆征)。
b.被動(dòng)抬高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見(jiàn)癱側下落較快。
c.壓迫病人眶上緣內側時(shí)，癱瘓側面肌無(wú)收縮反應，癱瘓側肢體亦無(wú)回縮動(dòng)作。
d.仰臥時(shí)可見(jiàn)癱瘓的下足外旋，屈雙膝雙足立于床面時(shí)，癱瘓側下肢迅速外倒。
e.癱瘓側肢體肌張力、腱反射可高于或低于健側，癱瘓肢體病理反射陽(yáng)性。
⑤反射：
A.腦干反射：
a.睫脊反射：痛性刺激一側鎖骨上皮膚，引起同側瞳孔生理性擴大。昏迷病人如睫脊反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦平面受損。
b.額眼輪匝肌反射：叩擊額顳部或顴弓，引起同側眼輪匝肌明顯收縮。昏迷病人睫脊反射和額眼輪匝肌反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦-中腦平面病損。
c.頭眼反射：昏迷病人出現此反射時(shí)(doll’s eyes陽(yáng)性)系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失示病損已累及中腦平面。
d.瞳孔對光反射：中腦平面病損時(shí)此反射消失。
e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損。
f.下頜反射：叩擊下頜聯(lián)合時(shí)咀嚼肌收縮。下頜反射消失亦提示腦橋上段受損。
g.眼前庭反射：昏迷時(shí)眼前庭反射存在示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累及腦橋下段。
h.眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病損已達延髓平面。
i.掌頦反射：針刺大魚(yú)際皮膚，引起同側下頜收縮。本反射屬病理性反射。皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí)可出現。
j.角膜下頜反射：直接刺激角膜引起下頜的跟隨運動(dòng)。本反射屬病理性反射。當間腦或中腦平面病損時(shí)可出現。
B.深、淺反射：昏迷病人如無(wú)局限性腦部病變，其深、淺反射均呈對稱(chēng)性減弱或消失，但深反射也可亢進(jìn)。昏迷病人伴有偏癱時(shí)，急性期癱側的深、淺反射可見(jiàn)減退，脫離休克期則深反射亢進(jìn)，淺反射消失。昏迷時(shí)伴雙側腦干病損時(shí)，深、淺反射常呈對稱(chēng)性改變。
C.病理反射：昏迷病人出現一側病理反射陽(yáng)性，常表明對側腦部存在局灶性病變。但隨著(zhù)病情進(jìn)展，另一側也可出現陽(yáng)性的病理反射。此時(shí)提示病變已累及兩側半球，或腦疝的壓迫引起的繼發(fā)性腦干損害。如果昏迷病人同時(shí)出現雙側的病理反射陽(yáng)性，表明雙側大腦半球存在彌漫性病變或腦干病損。
⑥感覺(jué)：淺感覺(jué)的檢查也是判斷昏迷程度的標志之一。在昏睡時(shí)給病人以疼痛刺激常可見(jiàn)到睜眼反應。而昏迷病人對疼痛刺激則完全無(wú)開(kāi)眼反應。但在淺昏迷時(shí)，對疼痛刺激可出現推開(kāi)刺激或做出躲開(kāi)刺激的防御動(dòng)作，甚至可發(fā)出呻吟，對強烈的疼痛刺激可能出現手足屈曲或伸展的防御動(dòng)作;深昏迷時(shí)對疼痛刺激則完全無(wú)反應。此外，在昏迷不深的病人，對顏面及左右側肢體給予疼痛刺激時(shí)，如果出現一側肢體對疼痛無(wú)反應而另一側有反應，則提示該側肢體有偏身感覺(jué)障礙。有偏癱但無(wú)感覺(jué)障礙者可出現皺眉等痛苦表情，移動(dòng)軀體或用健側肢體做出保護反應，輕偏癱時(shí)可見(jiàn)肢體的屈曲或回縮反應。