決定于膽管之梗阻程度和有無(wú)感染，多數患者過(guò)去曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲(chóng)病史，然后在一次劇烈的膽絞痛后出現黃疸，表示結石已進(jìn)入膽總管，或在膽總管內形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。
膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續性的，完全性阻塞畢竟屬少見(jiàn)，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無(wú)黃疸，其余患者則多數在腹痛發(fā)生后數小時(shí)至1～2天開(kāi)始有黃疸，且持續數天后即可逐漸消退。如膽總管內結石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現黃疸，且復發(fā)的次數往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴重;但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復發(fā)，至下次發(fā)作時(shí)膽總管內之結石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時(shí)僅有輕微腹痛而不復出現黃疸者。少數病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續不見(jiàn)消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著(zhù)，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現象，與胰頭癌很難鑒別。此類(lèi)患者膽道探查時(shí)往往可見(jiàn)巨大的結石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結石壅塞在膽總管或肝管內。少數情況術(shù)中膽總管內見(jiàn)不到結石，其結石大多系膽管內壓力過(guò)大而自行排入腸內或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結石排出。然而，在結石移動(dòng)的過(guò)程中，患者多有反復的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時(shí)除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區別。
患者發(fā)作時(shí)多無(wú)腹肌強直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅實(shí)，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時(shí)也可腫大，多數患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時(shí)有消瘦現象。有并發(fā)癥時(shí)則有相應的體征如黃疸和休克征等。
膽總管結石急性梗阻、炎癥發(fā)作期，根據病史和典型表現，一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總管結石的病因、病理和治療與整個(gè)膽道系統密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結石和病理狀況以外，還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內的整個(gè)膽道系統的病理狀況。是否存在膽囊和肝內膽管結石及其數量分布、有無(wú)肝膽管的狹窄、擴張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變，以便選擇合理的治療方法，爭取最佳效果。為此必須依靠現代影像學(xué)診斷。

下列疾患，凡可出現右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時(shí)均應加以考慮：
①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲(chóng)病：如膽道蛔蟲(chóng)病、中華分支睪吸蟲(chóng)病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。
上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲(chóng)病、胰頭癌等比較常見(jiàn)，其鑒別要點(diǎn)略述如下。
1.傳染性肝炎 患者有傳染的接觸史。在出現腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區的鈍痛，多不放散。黃疸出現迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相反應。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細胞之增減不定，而淋巴細胞常有增加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲(chóng)病 患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，常可吐出蛔蟲(chóng)。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無(wú)寒戰發(fā)熱。腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著(zhù)。
3.胰頭癌 患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現黃疸而后方伴有腹痛(以往無(wú)相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無(wú)波動(dòng)表現。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無(wú)感染的癥狀，體溫和白細胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現。范登白試驗為直接強陽(yáng)性反應，其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無(wú)肝細胞之損害現象。
總之，對一個(gè)黃疸患者，應首先確定黃疸的類(lèi)型性質(zhì)，然后再根據各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結合病史和化驗檢查確定黃疸的類(lèi)型應無(wú)困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內者最常見(jiàn)的是結石或寄生蟲(chóng)，有時(shí)可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄，有時(shí)可為膽胰管括約肌之痙攣，或為硬化性膽管炎;病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時(shí)可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉移性淋巴結壓迫所致。此類(lèi)不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實(shí)的病因往往在剖腹探查時(shí)即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長(cháng)期阻塞后可引起肝細胞損害，而肝細胞有病變時(shí)也可引起肝內毛細膽管阻塞，因此范登白試驗二者均可呈雙相反應，其他肝功能試驗也都表現有一定損害，致使肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴格的內科治療，后者必須及時(shí)手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據各方面資料全盤(pán)考慮，反復推敲，才能得出正確的結論。