1.慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。各種臨床表現在很多慢性病都可見(jiàn)到，因此診斷較難。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥具有共同的臨床表現，如逐漸加重的全身不適、無(wú)精打采、乏力、倦怠、食欲減退、惡心、體重減輕、頭暈和體位性低血壓等。
皮膚黏膜色素沉著(zhù)是慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥特征性的表現。色素為棕褐色，有光澤，不高出皮面，色素沉著(zhù)分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明顯，如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶的部位;在色素沉著(zhù)的皮膚常常間有白斑點(diǎn)。齒齦、舌表面和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著(zhù)。有時(shí)合并其他自身免疫性?xún)确置诤头莾确置诩膊　Ｔ谀I上腺腦白質(zhì)營(yíng)養不良患者可有中樞神經(jīng)系統癥狀。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現，表現為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽(yáng)萎;在青少年患者常表現生長(cháng)延緩和青春期延遲。下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。
2.急性腎上腺皮質(zhì)危象 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現危象時(shí)，病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱;有嚴重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動(dòng)過(guò)速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫;患者極度虛弱無(wú)力，萎靡、淡漠和嗜睡;也可表現煩躁不安和譫妄驚厥，甚至昏迷;消化道癥狀常常比較突出，表現為惡心嘔吐和腹痛腹瀉。腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比較少，發(fā)生危象時(shí)低血糖昏迷較原發(fā)性者更常見(jiàn)，可有低鈉血癥，但無(wú)明顯高鉀血癥。垂體瘤卒中常有劇烈頭痛、視力突然下降、視野突然縮小，還可有其他腦神經(jīng)損害。ACTH分泌的突然缺失也會(huì )引起休克。
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要臨床表現及發(fā)生率見(jiàn)表2。
典型的臨床表現以及血尿常規和生化測定可為本病的診斷提供線(xiàn)索，但確診依賴(lài)特殊的實(shí)驗室和影像檢查。
1.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷
(1)血尿皮質(zhì)醇的基礎水平：不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，皮質(zhì)醇的分泌應明顯低下。如血皮質(zhì)醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，則本病的診斷可以成立。但血F水平受很多因素影響，本身的波動(dòng)很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之間時(shí)，并不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的存在。24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)或17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇(17-OHCS)可避免血F的晝夜節律及上下波動(dòng)，更能反映腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)際情況。本病患者的UFC或17-OHCS應明顯低于正常。
(2)血ACTH水平：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者血ACTH水平應明顯高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我們的經(jīng)驗，多數艾迪生病患者血ACTH水平超過(guò)220pmol/L(1000pg/ml)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者血ACTH水平應低于正常，但因現有ACTH測定方法的靈敏度不夠高，血ACTH實(shí)際測定值可能在正常低限。
(3)血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著(zhù)升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無(wú)此改變。
(4)ACTH興奮試驗：快速ACTH1～24興奮試驗，靜脈注射250μg ACTH1～24，分別于0、30和(或)60min抽取血標本。結果判斷：①正常反應，基礎或興奮后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血F基礎值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(cháng)期和嚴重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應或無(wú)反應。如連續注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應。但在輕度或初期的病人，如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人和庫欣綜合征垂體、腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時(shí)已經(jīng)有美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗的不正常，ACTH1～24興奮試驗可以正常。因為在正常人，5～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大量分泌，而試驗所用的250μgACTH遠遠超過(guò)此量。由此，有作者提出用小劑量ACTH1～24興奮試驗檢測輕度或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
小劑量快速ACTH1～24興奮試驗：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μg ACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標本。結果判斷：①正常反應，基礎或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。應注意輕度不正常，當血F基礎值為441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2 nmol/L(17μg/dl)時(shí)，要進(jìn)一步行美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗。
經(jīng)典ACTH興奮試驗即ACTH1～39靜脈滴注法，每天靜點(diǎn)ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天。測定對照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如連續刺激3～5天后UFC或17-OHCS反應低下，分別<0.552μmol/24h(200μg/24h)或<27.6μmol/24h(10mg/24h)，則支持原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥UFC或17-OHCS呈低反應或延遲反應。由于A(yíng)CTH1～39是從動(dòng)物垂體中提取而得，含雜蛋白較多，易有過(guò)敏反應;加之本試驗方法繁瑣，靈敏度較差，近年來(lái)已被快速ACTH1～24興奮試驗代替。
(5)胰島素低血糖興奮試驗(ITT)：靜脈注射胰島素0.1～0.15U/kg;于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標本，同時(shí)測定ACTH和F。結果判斷：血糖應低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反應為興奮后血F≥552nmol/L(20μg/dl);在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥：血ACTH和F不上升。由于本試驗對冠心病和癲癇患者不安全，因此，只在必要時(shí)才做此試驗。
(6)簡(jiǎn)化美替拉酮試驗：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8時(shí)測定血漿11一去氧皮質(zhì)醇(S)和F。結果判斷：血漿F應≤8μg/dl，以明確腎上腺皮質(zhì)激素合成被抑制。正常反應為興奮后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般>33pmol/L(150pg/ml);而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血S和ACTH不上升。
(7)oCRH1～24刺激試驗：靜脈注射1μg/kg體重或100μgoCRH1～24，分別于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標本，同時(shí)測定ACTH和F。結果判斷：正常反應為刺激后ACTH和F峰值比基礎值增加≥100%，在垂體疾病造成的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥刺激后ACTH和F上升不足。
2.病因和合并癥的診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥診斷以后，還應確定其病因。進(jìn)行腎上腺、甲狀腺和胰腺自身抗體測定，腎上腺和蝶鞍CT，MRI檢查以及其他腺垂體葉功能化驗等檢查。
(1)腎上腺自身抗體測定：對自身免疫性腎上腺炎的病因診斷有幫助，約有60%陽(yáng)性，測定自身抗體最經(jīng)典的方法是用牛或人腎上腺切片做間接免疫熒光染色。有報道用放射標記的重組人21-羥化酶簡(jiǎn)單結合分析法測定腎上腺自身抗體敏感性和特異性均較間接免疫熒光方法為高。
(2)影像檢查：胸片檢查顯示心臟影縮小，并可明確有無(wú)肺結核。CT，MRI檢查腎上腺鈣化可能提示為結核和真菌感染;腎上腺增大提示為結核或其他感染或浸潤性病變。針對下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT，MRI。CT指導下細針穿刺有助于腎上腺病因診斷。
3.腎上腺皮質(zhì)危象的診斷 對具有典型腎上腺皮質(zhì)危象臨床特點(diǎn)的患者，結合實(shí)驗室檢查診斷并不困難。但若發(fā)病急劇，臨床表現又不充分，以及其他疾病癥狀的交錯和掩蓋，則不易正確判斷。因此，在以下情況下應考慮腎上腺皮質(zhì)危象的可能：①已診斷為慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，如出現發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉時(shí)，應警惕腎上腺危象早期的可能，處理及時(shí)則可避免危象的發(fā)展，使病情得以及早控制;②對于不明原因的休克或昏迷患者，應注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史和檢查有無(wú)色素沉著(zhù)的體征，并進(jìn)行血鉀鈉氯、血糖、血氣、皮質(zhì)醇和ACTH等測定;③在血栓性疾病、凝血機制障礙疾病和手術(shù)后DIC患者，若病情急轉直下，出現血壓下降休克伴胸腹背痛時(shí)，應當考慮急性腎上腺皮質(zhì)出血壞死導致腎上腺皮質(zhì)危象的可能。

1.原發(fā)性、垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別
(1)血漿ACTH基礎值：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨(晨8時(shí))血漿ACTH基礎值高于正常，有時(shí)可高達4000pg/ml以上。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨血漿ACTH基礎值可在正常低限或低于正常。檢測ACTH的血標本必須在糖皮質(zhì)激素治療之前或短效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松治療至少24h之后取樣，否則ACTH水平可因糖皮質(zhì)激素負反饋抑制作用而降低。對于用糖皮質(zhì)激素長(cháng)期治療的患者，檢測血漿ACTH基礎值之前必須以氫化可的松替代治療幾天。如果在合適的時(shí)間抽取血標本以及ACTH測定方法可靠，血漿ACTH基礎值可用來(lái)進(jìn)行原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別。
(2)連續性ACTH興奮試驗：連續性ACTH興奮試驗亦可用來(lái)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。在連續性ACTH興奮試驗中，ACTH連續緩慢刺激下，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥萎縮的腎上腺可恢復皮質(zhì)醇分泌功能;而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者由于腎上腺被部分或完全破壞，繼發(fā)性ACTH分泌已達最大值，因此對外源性ACTH刺激無(wú)反應。在連續性ACTH興奮試驗過(guò)程中或試驗前至少24h，糖皮質(zhì)激素替代治療可予地塞米松0.5～1.0mg/d，這種治療可不影響試驗結果。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇分泌逐日增加，而原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥無(wú)明顯變化。短時(shí)間內鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首選48h連續性ACTH興奮試驗。
2.垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別 用CRH興奮試驗可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對治療指導意義不大。垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無(wú)明顯ACTH反應，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應呈過(guò)度和延遲。
3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病因的鑒別 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷后，還應確定其病因，以指導治療。
(1)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者的年齡、有無(wú)長(cháng)期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性?xún)确置诩膊〉葘τ诓∫虻蔫b別有一定意義。腎上腺CT掃描有助于病因診斷，如有腎上腺增大或鈣化點(diǎn)則提示腎上腺感染、出血、轉移癌和少見(jiàn)的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能。但無(wú)腎上腺增大或鈣化點(diǎn)病亦不能排除結核，結核致腎上腺皮質(zhì)功能減退者通常有活動(dòng)性結核癥候群。胸片、尿結核分枝桿菌培養和皮膚結核菌素試驗有助于結核病的確診。可進(jìn)行組織胞漿菌補體結合試驗檢查是否有組織胞漿菌感染。檢測抗腎上腺抗體可協(xié)助自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷。原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的其他內分泌腺功能障礙的診斷應依據血鈣、血磷、血糖、FT3、TSH和甲狀腺抗體來(lái)確定。如果發(fā)現血鈣低，應進(jìn)一步檢測血FTH水平。若有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，應測定FSH和LH。對增大的腎上腺行CT引導下經(jīng)皮細針穿刺抽吸術(shù)可明確病因。懷疑ALD/AMN患者應檢測血清極長(cháng)鏈脂肪酸水平(血清極長(cháng)鏈脂肪酸水平升高)。
(2)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質(zhì)和部位。
4.與其他疾病的鑒別
(1)慢性消瘦：慢性肝炎、肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等;結核病、惡性腫瘤有全身消瘦、惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶;甲亢是引起消瘦的最常見(jiàn)內分泌疾病之一，根據典型的癥狀和體征及T3、T4可確診;糖尿病致消瘦可根據“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診;神經(jīng)性厭食性消瘦無(wú)器質(zhì)性病變。
(2)低血壓：黏液性水腫性低血壓根據T3、T4、TSH及TRH興奮試驗可確診;嗜鉻細胞瘤所致的低血壓可表現為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現，血、尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗、胰高血糖素試驗異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現。腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤;糖尿病患者易出現體位性低血壓。
(3)低血糖：應與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑒別。
(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明、常見(jiàn)于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發(fā)性壓痛點(diǎn)、憂(yōu)郁、疲乏和失眠、功能性致殘(functional disability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。
(5)慢性虛弱綜合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虛弱綜合征常見(jiàn)于20～50歲的婦女，以嚴重的乏力、肌痛、淋巴結病、關(guān)節痛、寒戰、發(fā)熱、運動(dòng)后易疲乏為主要臨床表現，其病因不明，可能和感染、免疫、神經(jīng)及精神因素有關(guān)。具有遺傳傾向，主要根據臨床癥狀來(lái)診斷。