起病隱匿，常在血常規檢查時(shí)偶被發(fā)現。有些病例在出現了血栓形成和出血癥狀后才明確診斷。主要臨床表現有以下幾方面：
1.血管與神經(jīng)系統的表現 早期可有頭痛、頭昏、眩暈和耳鳴、疲乏、健忘、肢體麻木、多汗等。重者可出現盲點(diǎn)、復視和視力模糊等視覺(jué)異常。也可有心絞痛和間歇性跛行。該組癥狀主要是因紅細胞數增加、全血容量增多和血黏度增高而導致的血管擴張、血流緩慢淤滯和組織缺氧所引起的。
2.血栓形成和栓塞癥狀 可發(fā)生在周?chē)鷦?dòng)脈、腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，引起偏癱和心肌梗死等嚴重后果。血栓性靜脈炎伴栓塞主要發(fā)生在肺部，但腸系膜、肝、脾和門(mén)靜脈也可發(fā)生，可引起急腹癥。當伴有血小板計數增高時(shí)，該組癥狀發(fā)生機會(huì )增加。
3.出血癥狀 血管充血、血管內膜損傷以及血小板第3因子減少等血小板功能紊亂可導致出血傾向。常見(jiàn)為鼻出血、牙齦出血和皮膚黏膜上的瘀點(diǎn)和瘀斑等。
4.組胺增高的表現 本癥伴顆粒細胞增加，嗜堿粒細胞也增多，后者富含組胺。組胺釋放增加可致消化性潰瘍，故本癥患者消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高4～5倍，潰瘍所致的上消化道出血可威脅生命。皮膚瘙癢也常見(jiàn)，40%發(fā)生在熱水浴之后，10%可伴蕁麻疹。
最常見(jiàn)的體征是出血引起的面部、鼻、耳、唇、手掌和結膜充血，呈暗紅色，如酒醉狀。視網(wǎng)膜和口腔黏膜也顯示充血。動(dòng)脈血壓升高。約3/4以上的患者可有脾臟腫大，由于繼發(fā)性紅細胞增多癥通常無(wú)脾大，故脾大的體征有一定的鑒別診斷意義。脾大并非因血容量增加所致，故放血治療時(shí)脾臟不會(huì )縮小。約1/3患者可有肝大，隨疾病發(fā)展腫大逐漸明顯。肝硬化可發(fā)生于晚期。肝臟和脾臟都不腫大的情況見(jiàn)于10%左右的病例。過(guò)度充血及髓外造血可能是引起脾臟腫大的主要原因。
具有皮膚和黏膜玫瑰紅色，脾臟腫大，全血細胞增多，尤以紅細胞增多的三大表現，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度正常的典型病例，診斷不困難。1968年真性紅細胞增多癥研究組提出的診斷標準已被廣泛采用。診斷標準如下：①紅細胞總容量，男性≥36ml/kg，女性≥32ml/kg(51Cr紅細胞標記法);②動(dòng)脈血氧飽和度≥92%;③脾臟腫大。
次要指標包括：①血小板數≥400×109/L;②白細胞數>12×109/L(無(wú)發(fā)熱或感染);③中性粒細胞堿性磷酸酶積分>100(無(wú)發(fā)熱或感染);④血清維生素B12>664.02pmol/L(900pg/ml)，未飽和維生素B12結合力>1623.12pmol/L(2200pg/ml)。凡符合診斷標準中主要指標的全部3項或符合主要指標中①、②項，再加次要指標中任何2項，診斷成立。如果暫時(shí)無(wú)條件測定紅細胞總容量，可參考1971年Modan提出的診斷標準：A.血細胞比容男性>55%，女性>50%;B.無(wú)繼發(fā)性或相對性紅細胞增多癥的明確原因;C.符合下列諸項中任3項，即白細胞計數>12×109/L(12000/mm3)(無(wú)發(fā)熱、感染);血小板計數>300×109/L(30萬(wàn)/mm3);動(dòng)脈血氧飽和度正常;中性粒細胞堿性磷酸積分>100;全骨髓增生，伴巨核細胞增多;脾臟腫大。
繼發(fā)性紅細胞增多癥見(jiàn)于高山病、有右至左分流的先天性心臟病、慢性肺部疾患、高鐵血紅蛋白血癥、氧親和力增加的血紅蛋白病、吸煙引起的碳氧血紅蛋白過(guò)多癥、各種腫瘤特別是肝、腎、腦及子宮腫瘤以及腎盂積水、腎動(dòng)脈狹窄、腎囊腫、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，以及長(cháng)期應用雄性激素等。睡眠性呼吸暫停綜合征亦可伴有紅細胞增多。大多由于組織缺氧引起紅細胞生成素增加，導致紅細胞代償性增多;紅細胞生成素或紅細胞生成素樣物質(zhì)異常增加引起紅細胞增多癥。相對性和應激性紅細胞增多癥見(jiàn)于嚴重脫水、燙傷、腎上腺皮質(zhì)功能減退等以及神經(jīng)質(zhì)、肥胖、輕度肥胖的中年患者。上述大多有明顯原因，全身血容量減少，不難與真性紅細胞增多癥鑒別。如果血容量減少，不難與真性紅細胞增多癥鑒別。

如果有脾臟腫大，骨髓和血液中三系細胞增多，但紅細胞增多程度不夠明顯，則必須考慮有慢性粒細胞白血病早期或骨髓纖維化早期的可能。但慢粒白血病早期階段的特點(diǎn)是輕度紅細胞增多而不是貧血。此外，10%～40%患者有明顯的類(lèi)似慢性粒細胞白血病的表現，以致鑒別困難，檢測Ph染色體及中性粒細胞堿性磷酸酶活性有助于鑒別。當脾臟不腫大，白細胞和血小板不增多時(shí)，必須測定紅細胞總容量。