此類(lèi)疾病原統稱(chēng)為高血壓急癥，1984年國際聯(lián)合委員會(huì )根據治療需要將其分為要求立即治療和允許在短期內降至要求的目標水平2種。1997年JNCVI統一為高血壓危象，并根據靶器官損害和是否需要立即降壓治療而將高血壓危象分為高血壓急癥和次急癥。
高血壓急癥(hypertensive emergencies)：指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓常≥18.3kPa(130mmHg)，需要立即降壓治療(但并不需要降至正常范圍)以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈內用藥。主要包括：①高血壓腦病;②急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腦、腎、眼底的損害。③高血壓合并顱內出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血;④高血壓合并急性腎功能衰竭;⑤高血壓合并急性左心衰/肺水腫;⑥高血壓合并不穩定性心絞痛及急性心肌梗死;⑦急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;⑧子癇;⑨嗜鉻細胞瘤等，具體詳見(jiàn)表1。
高血壓次急癥(hypertensive urgencies)：也稱(chēng)為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內將血壓降低，不一定需要靜脈內用藥，可允許口服用藥。主要包括有：①急進(jìn)型/惡性高血壓無(wú)心、腦、腎、眼底損害;②先兆子癇;③圍術(shù)期高血壓等。
常見(jiàn)老年高血壓急癥有以下幾種：
1.高血壓腦病
(1)高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)的定義是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內壓增高而產(chǎn)生的系列臨床表現，任何類(lèi)型高血壓只要血壓顯著(zhù)升高，均可引起高血壓腦病，但臨床上多見(jiàn)于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者，如急性腎小球腎炎、妊娠高血壓綜合征等，也好發(fā)于急進(jìn)型或嚴重緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人。除血壓突然升高外，常伴劇烈頭痛與神志改變，有時(shí)還出現肢體活動(dòng)障礙，眼底檢查有局限性或彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫，降壓治療后可迅速恢復。高血壓腦病為高血壓病程中的一種嚴重并發(fā)癥，是內科常見(jiàn)的急癥之一。應在發(fā)生不可逆腦損害瀕臨死亡之前，立即作出診斷和積極的搶救治療，否則易導致死亡。
(2)病因及發(fā)病機制：高血壓腦病的發(fā)生，主要取決于血壓高度和升高速度。前者為條件，后者為重要的促成因素。高血壓腦病可由多種伴有高血壓的疾病引起，特點(diǎn)是高血壓病史較長(cháng)，并伴有明顯腦血管硬化的高血壓病患者更易發(fā)生。它多發(fā)生在急進(jìn)型高血壓病和嚴重的緩進(jìn)型高血壓病患者，后者一般病情嚴重，血壓顯著(zhù)性增高。血壓多在250/150mmHg左右才發(fā)生之，但急進(jìn)型高血壓病患者血壓未達到200/130mmHg時(shí)，亦能發(fā)生高血壓腦病。此外，據文獻報道，妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等繼發(fā)性高血壓只要血壓中等程度增高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。少見(jiàn)的原因有主動(dòng)脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病。
高血壓腦病的發(fā)生機制相當復雜，至今尚不十分清楚。目前多數學(xué)者認為，其發(fā)生與腦循環(huán)自身調節功能失調有關(guān)。在正常情況下，腦血流量在一個(gè)相當大的血壓波動(dòng)幅度內保持恒定。腦動(dòng)脈口徑大小，動(dòng)態(tài)變化有其特點(diǎn)，不依賴(lài)自主神經(jīng)系統調節，而是腦動(dòng)脈壁直接對血壓作出舒張和收縮的反應。當血壓下降時(shí)，腦小動(dòng)脈則擴張，以保證腦的血液供應不致減少。當血壓增高時(shí)，腦小動(dòng)脈則收縮，使腦內血流不至于過(guò)度充盈。這樣就使腦血流量始終保持相對的穩定，而波動(dòng)幅度也在生理范圍內。但是，此種調節能力是有一定限度的，當平均動(dòng)脈壓超過(guò)上限160mmHg或低于下限60～70mmHg時(shí)，腦小動(dòng)脈的這種調節功能就喪失。高血壓患者常使這一血壓幅度的限界發(fā)生改變。關(guān)于高血壓腦病發(fā)生機制問(wèn)題目前有以下2種學(xué)說(shuō)：
①“過(guò)度調節”(over-regulatian)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)：動(dòng)物實(shí)驗結果表明，出現腦部癥狀時(shí)，常見(jiàn)到腦部小動(dòng)脈強烈的痙攣收縮，痙攣后出現腦水腫。根據這一學(xué)說(shuō)，患者對血壓升高發(fā)生一個(gè)過(guò)度的小動(dòng)脈反應，即“過(guò)度的自我調節”。使流入毛細血管床的血流量減少，導致腦組織缺血，并引起毛細血管壁通透性增加、毛細血管壁破裂、腦水腫和點(diǎn)狀出血。
②自動(dòng)調節“破裂”(breakthrough)或衰竭學(xué)說(shuō)：有人對高血壓研究指出，腦小動(dòng)脈自動(dòng)調節不能保持恒定的腦血流量。當血壓達到一定的上限時(shí)，自動(dòng)調節機制“破裂”，結果使腦血流量增加，小動(dòng)脈不能收縮，導致毛細血管區增加，血漿經(jīng)毛細血管壁滲出增加，則發(fā)生腦水腫。此外，毛細血管壓的增加，可使血管壁變性壞死，并發(fā)生斑點(diǎn)狀出血和微小梗死。因此認為，高血壓腦病的發(fā)生主要不是腦小動(dòng)脈痙攣性收縮，而是腦血流量自動(dòng)調節功能喪失所致的上述動(dòng)脈被動(dòng)或強制性擴張，從而導致腦血流過(guò)度充盈而引起的。
上述2種學(xué)說(shuō)，哪種正確，目前尚有不同的看法。在尸檢時(shí)常發(fā)現有多數性小血栓，究竟是腦血管收縮的結果還是其他原因，尚不清楚。臨床資料表明，有的高血壓腦病患者，出現視力障礙或局灶性癲癇的同時(shí)可見(jiàn)眼底小動(dòng)脈痙攣。但經(jīng)治療后，血管痙攣消除，且癥狀亦消失。此間接說(shuō)明腦血管痙攣在該病是存在的。近年來(lái)，多數學(xué)者研究結果認為，腦血液循環(huán)的自動(dòng)調節障礙或強制性血管擴張是產(chǎn)生高血壓腦病的主要機制。并指出腦小動(dòng)脈痙攣收縮是自動(dòng)調節的最初表現，當血壓增高超過(guò)平均動(dòng)脈壓上限時(shí)，腦小動(dòng)脈就不能再收縮，而出現被動(dòng)性或強制性擴張，則自動(dòng)調節崩潰，于是腦血流量增加，腦被過(guò)度灌注而產(chǎn)生腦水腫。
(3)臨床表現：
癥狀及體征：高血壓腦病可以看作為發(fā)生在腦部的高血壓危象，它的發(fā)生常在原來(lái)高血壓基礎上，血壓進(jìn)一步突然升高而引起的，血壓可達200～260/140～180mmHg。其臨床特點(diǎn)主要為腦水腫、顱內壓增高和局限性腦實(shí)質(zhì)性損害的一系列表現。本病的病程長(cháng)短不一，長(cháng)者可達數天之久，短者僅數分鐘。最先癥狀常是彌漫性劇烈頭痛。于頭痛后至少幾小時(shí)，甚至1～2天后出現煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡或木僵等意識障礙。隨后意識模糊進(jìn)一步發(fā)展，最終可出現昏迷。但大多數患者以煩躁不安為主，如有昏迷，其程度不深。腦水腫和顱內壓增高表現除頭痛外，往往還伴有噴射性嘔吐、頸項強直和視力障礙。后者表現為偏盲、黑矇，嚴重者可有暫時(shí)性失明。如發(fā)生腦實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，還可出現一過(guò)性或游走性、局限性精神和神經(jīng)系統癥狀和體征。常見(jiàn)有暫時(shí)性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語(yǔ)和刺激過(guò)敏等。病情嚴重者還會(huì )有心動(dòng)過(guò)緩和呼吸困難等呼吸和循環(huán)衰竭的表現。
2.顱內出血
(1)顱內出血包括腦實(shí)質(zhì)、腦室內及蛛網(wǎng)膜下腔出血：高血壓是上述顱內出血最重要的病因之一。高血壓和腦出血的關(guān)系比高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更為密切。高血壓的腦血管疾病不一定能排除腦梗死的可能性，相反，若無(wú)高血壓則不大可能為腦出血。顱內出血的原因：①血管痙攣或血管閉塞引起腦軟化，減低了血管周?chē)M織的支持力量，使血管易于破裂;②滋養血管破裂，在小動(dòng)脈壁內形成小的夾層動(dòng)脈瘤，在高的壓力下，血液向外層管壁潰破而進(jìn)入周?chē)X組織;③粟粒性動(dòng)脈瘤的破裂，但在無(wú)腦血管疾病的患者，其腦內很少發(fā)現有粟粒性動(dòng)脈瘤;④血管的功能性障礙引起血管的痙攣缺氧，使管壁壞死甚至毛細血管及靜脈出血。
(2)治療前需鑒別腦出血與梗死，腦部CT有助于診斷。動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位有血管痙攣現象。降壓可導致腦血液灌注量下降，在此情況下是否降壓有爭論。若降壓時(shí)產(chǎn)生或加重局部神經(jīng)系統癥狀，則不應使血壓降得過(guò)快或過(guò)低。
3.急性心力衰竭 高血壓是心力衰竭最常見(jiàn)的原因之一。高血壓對于心臟的損害主要有2個(gè)方面，即心肌肥厚和冠狀動(dòng)脈病變。
(1)高血壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化使外周阻力增加，心室壓力負荷過(guò)度，引起心室肥厚。
神經(jīng)內分泌的影響也對心室肥厚的發(fā)展起十分重要的作用，如兒茶酚胺、去甲基腎上腺素、異丙基腎上腺素、腎素-血管緊張素系統的作用均可導致心肌細胞肥大。其他活性物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽、加壓素、內皮素和生長(cháng)調節素等也是心肌細胞生長(cháng)致病因子。此外，原癌基因、全血黏度增加、胰島素抵抗等也與左室肥厚有關(guān)，左室肥厚引起舒張功能障礙和收縮功能障礙。對高血壓的耐受程度個(gè)體差異較大，心肌肥厚可代償較長(cháng)時(shí)間，一旦出現衰竭即急轉直下，此時(shí)血壓也逐漸下降。
(2)高血壓心肌肥厚使冠狀循環(huán)儲備明顯減少，并促使小冠狀動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈阻力血管管壁增厚。這使肥厚心室的舒張功能和收縮功能異常，出現心臟功能不全。高血壓時(shí)出現心力衰竭的誘因除了血壓急劇升高外還有感染、過(guò)勞、情緒激動(dòng)、心律失常和電解質(zhì)失衡等。應指出，嚴重心力衰竭時(shí)，由于心輸出量明顯減少故血壓下降，因此常被誤診為擴張性心肌病。
高血壓伴有心力衰竭的診斷：首先根據癥狀有勞力性氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血及乏力、腦缺氧的癥狀。伴有急性左心衰竭時(shí)有肺水腫的表現。體征有心率增快、心尖部舒張期奔馬律、收縮期雜音。兩肺有干濕啰音。臨床檢查有胸片示左心增大、肺間質(zhì)或肺泡水腫，還可有胸腔積液。
高血壓心力衰竭的治療目的是控制血壓，減輕壓力負荷;減輕心衰時(shí)過(guò)重的容量負荷;增加心排血量，減少臟器淤血。
4.急性冠脈供血不足、不穩定心絞痛和急性心肌梗死 高血壓是冠心病的主要危險因素之一，動(dòng)脈粥樣硬化可由于合并高血壓而加速發(fā)展，并促進(jìn)冠脈更快地發(fā)生閉塞。高血壓使冠狀動(dòng)脈的儲備功能下降，這主要由于血管增生不能滿(mǎn)足左室質(zhì)量增加的需要，此外由于動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄，也可引起心肌供血不足。高血壓加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的主要原因是壓力升高引起的內膜受損，脂質(zhì)沉積，肥大的平滑肌從血管中層向損傷的內膜浸潤，使動(dòng)脈纖維化。高血壓對動(dòng)脈壁的結構和代謝也可產(chǎn)生機械影響，此外，血管活性物質(zhì)和損傷或炎癥產(chǎn)生的化學(xué)介質(zhì)，在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的血管病變中也起作用。大多數無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者在作超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)可發(fā)現左房、左室增大，臨床表現為心絞痛、心肌梗死與猝死。Framingham研究表明，上述異常所見(jiàn)可使發(fā)生冠心病的危險明顯增加。
不穩定性心絞痛或急性冠狀動(dòng)脈供血不全伴或不伴有急性心肌梗死者，有時(shí)合并有嚴重高血壓，SBP可達240mmHg，DBP>140mmHg，其臨床表現酷似嗜鉻細胞瘤。冠狀動(dòng)脈供血不足之后出現的高血壓可能是疼痛或焦慮不安所致，而升高的血壓又加重了心肌的負荷并增加氧耗量，加重冠狀動(dòng)脈供血不足，形成惡性循環(huán)。無(wú)論高血壓觸發(fā)冠狀動(dòng)脈供血不足或后者觸發(fā)了高血壓，血壓的極度升高，都會(huì )使心肌缺血或已發(fā)生心肌梗死者的面積迅速擴大，出現嚴重并發(fā)癥，故此時(shí)應將血壓盡快降至安全水平。
高血壓危象(accelerated hypertension)是指由于某種誘因促使血壓急劇上升，舒張壓>17.3kPa(130mmHg)，眼底視網(wǎng)膜病變除小動(dòng)脈收縮和硬化外，還有視網(wǎng)膜出血及滲出，Keith-Wagener(K-W)眼底分級屬Ⅲ級。急進(jìn)型高血壓進(jìn)一步惡化或由高血壓病急劇發(fā)展，舒張壓≥18.7kPa(140mmHg)，眼底出現視盤(pán)水腫，K-W眼底分級屬Ⅳ級，腎有嚴重的功能損害，稱(chēng)為惡性高血壓。
原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓都可進(jìn)展為急進(jìn)型及惡性高血壓，對老年人急進(jìn)型及惡性高血壓在病因方面還要注意到腎動(dòng)脈近端動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎動(dòng)脈狹窄，可引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄導致腎萎縮，二維超聲波可以證實(shí)，必要時(shí)可進(jìn)行腎動(dòng)脈造影作經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)或血管重建術(shù)。

Kaplan提出有以下疾病：急性左心室衰竭、尿毒癥、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、頭損傷、癲癇發(fā)作后、紅斑狼瘡、腦炎、急性焦慮癥伴有過(guò)度通氣綜合征。在確診急進(jìn)型及惡性高血壓前必須將上述引起血壓增高的疾病一一除外。