老年人隨著(zhù)增齡，各器官儲備功能不斷降低，與一般成年人有明顯差別。
與MOF相比，MOFE的主要臨床特征：
①病情遷延漫長(cháng)，反復發(fā)作;
②衰竭器官發(fā)生順序和所患基礎疾病有明顯關(guān)系，具有一定預測性;一般發(fā)生順序為心、肺、腎、腦;
③各種感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要誘因(約占2/3);其次是各種慢性疾病急性發(fā)作;
④慢性基礎疾病多，有的多達10余種，以心、肺疾病最多見(jiàn);
⑤隨器官衰竭數目增加病死率增加，出現腎衰者預后更差;
⑥發(fā)生4個(gè)以上器官衰竭仍有可能救治成功;
⑦臨床分為3型，比MOF多一個(gè)多相型;
⑧由于基礎疾病多，既往用藥復雜，治療中矛盾較多。
1.MOFE分型
Ⅰ型(單向型，singly-phase、rapid pattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因下，首先發(fā)生單一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心臟衰竭)，繼之在短時(shí)間內發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官相繼衰竭，在短期內恢復或死亡者，占49.4%。
Ⅱ型(雙向型two-phase、delayed pattern)：系在單相型的基礎上，短期內恢復，有1個(gè)較短的間歇期，此期病情相對平穩，以后在短時(shí)間內再次發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官衰竭，經(jīng)治療恢復或死亡者，約占32.4%。
Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrent pattern)：多在雙相型基礎上反復多次發(fā)生MOF，以后恢復或死亡者，約占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有臨床類(lèi)型。之所以出現第Ⅲ型主要與下列因素有關(guān)：
①Ⅲ型患者多數在前2次多器官衰竭中累及器官不多或僅累及心、肺兩器官，較易救治。
②未累及腎臟、血液等預后不佳系統。預后雖然與侵及器官的數量有關(guān)，但若侵及腎臟，即使侵及器官不多其預后也差。血液系統在多器官衰竭中出現較晚，一旦發(fā)生則其他器官多已衰竭，故不易救治。
③患者年齡相對較輕。
④救治經(jīng)驗的積累與救治條件的改善。預計隨著(zhù)綜合急救技術(shù)的提高和MOFE救治經(jīng)驗的積累，Ⅲ型患者的比例可能還將有增多的趨勢。
2.MOFE分期 MOFE臨床一般分3期：
(1)1期(衰竭前期)：有關(guān)器官在老化和慢性疾病基礎上，已有組織和功能改變，相應指標介于正常和異常之間。
(2)2期(衰竭代償期)：有關(guān)器官已不能維持正常功能，但尚有代償能力，對治療反應較好。
(3)3期(衰竭失代償期)：有關(guān)器官明顯衰竭，對治療措施反應差，易進(jìn)入不可逆階段。
臨床救治實(shí)踐證實(shí)，明確MOFE臨床分期，有利于掌握病情進(jìn)展，及時(shí)防治，這是提高治療成效的關(guān)鍵。如：在衰竭前期，一方面應嚴密觀(guān)測有關(guān)指標，掌握病情進(jìn)展;另一方面應積極治療各有關(guān)器官基礎疾病，并預見(jiàn)性地保護各器官系統功能，以阻止進(jìn)入衰竭代償期;如已進(jìn)入衰竭代償期，則應不失時(shí)機地進(jìn)行器官功能支持療法，防止進(jìn)入衰竭失代償期。
老年人各器官老化，功能低下，加之患有多種慢性疾病，而器官功能已很差或處于衰竭臨界狀態(tài)，易與MOFE早期癥狀相混淆，因此提高對MOFE的發(fā)病基礎、臨床經(jīng)過(guò)、致病誘因、病理生理、臨床表現、各種檢查參數和診斷標準的認識是診斷的關(guān)鍵。但MOF的診斷標準不統一，其理論特點(diǎn)相同，選用指標的多少可視條件而定。現參考國內外文獻，結合臨床實(shí)踐提出下列標準。
1.基礎條件 凡年齡≥60歲，患有2種以上器官慢性疾病和(或)2種以上器官功能不全，兼有下列2個(gè)以上的器官衰竭者。
2.肺臟 在感染、創(chuàng )傷或手術(shù)后出現低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展以呼吸困難為特征的成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸頻率>28次/min，PaO2進(jìn)行性下降，PaO2<8.00kPa時(shí)病人發(fā)生高碳酸血癥;PaCO2>6.67kPa時(shí)病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根據老年人的具體情況，有呼吸窘迫，并使用了呼吸機，診斷即可成立。
3.心臟 老年人心臟有退行性改變，心肌纖維的順應性減退，應激性降低，心肌舒縮功能和血排出量明顯降低，心臟指數(CI)降低，年齡越大CI越低。心功能評定，我們推薦用紐約心臟病協(xié)會(huì )(NYHA)的4級分級法。老年人常患有慢性肺心病、慢性心功能不全。遇有感染、創(chuàng )傷和心源性休克等誘因，可觸發(fā)心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代謝性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2時(shí)，可確定診斷。
4.腎臟 在低血流量灌注時(shí)，各重要器官中，最早受影響的是腎臟。因老年人最容易腎動(dòng)脈硬化、腎小管萎縮。所以當腎血流量減少到一定程度時(shí)，腎臟微循環(huán)內微聚物形成，腎小管上皮壞死，發(fā)生腎功能衰竭。臨床表現為少尿或無(wú)尿，尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。
5.肝臟 肝臟損害造成代謝障礙和毒性物質(zhì)溢出，是促使其他器官功能衰竭的重要因素，其臨床特征為黃疸，血清膽紅素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT、AST和LDH>正常值的2倍。非肝臟疾患引起的低蛋白和凝血酶原減少。
6.胃腸道 胃腸缺血，胃泌素和腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多，腸黏膜通透性增加，屏障功能下降和毒素吸收造成胃腸黏膜壞死出血。因此，只要確定為應激性潰瘍出血或經(jīng)內窺鏡檢查，手術(shù)證實(shí)有胃腸道黏膜出血，糜爛或潰瘍即可診斷本病。
7.中樞神經(jīng)系統 腦功能衰竭判定此處推薦用Glasgow-Pittburgh昏迷評分(GCs)法，該評分法共分7大項35級。GCS35分為正常，27～16分為早期衰竭，15～8分為腦功能衰竭。但需排除腦血管病因和藥物影響。有條件者，可結合電生理和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。
8.血液系統 在MOFE的早期，除了幼稚細胞和白細胞核左移外，由于血液高凝狀態(tài)，血小板顯著(zhù)增高。在MOFE的晚期因彌漫性血管內凝血(DIC)消耗了大量的血小板、凝血因子和繼發(fā)性纖溶，表現為血小板減少，凝血機制障礙。血小板<20×109/L(2萬(wàn)/mm3)，纖維蛋白原<2.0g/L(0.2g/dl)，凝血酶原時(shí)間>15min。
9.胰腺 過(guò)去人們很少將胰腺列入MOF，可能因一般MOF病情來(lái)勢兇險，遮掩了其主要表現之故。應該重視血尿淀粉酶和血糖的監測。但要注意在肝腎功能?chē)乐負p害時(shí)，由于肝臟對胰島素滅活減少和腎臟對胰島素的清除下降而出現低血糖。

由于MOFE是許多不同種類(lèi)疾病的共同歸宿，而許多疾病在其發(fā)展過(guò)程中亦可出現并非MOFE定義中的多器官損害，所以對MOFE概念的正確理解在鑒別診斷中是十分重要的。雖然MOFE可簡(jiǎn)單地被定義為“同時(shí)或相繼發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統功能障礙或衰竭”。但在實(shí)際運用中，這一定義有以下缺陷：
①不能區別MOFE與其他種類(lèi)的器官衰竭。因為僅就器官衰竭而言，許多病理情況下均可發(fā)生。早在MOFE和MOF提出以前，即已存在諸如“肝腎綜合征”、“肝性腦病”、“肺性腦病”、“心源性肺水腫”等涉及多個(gè)器官衰竭的診斷。此外，如多發(fā)傷暴力直接作用于多個(gè)器官時(shí)，病人瀕臨死亡前或長(cháng)期慢性疾病器官功能失代償時(shí)，都可以出現多個(gè)器官衰竭，但都不屬于MOFE的范疇。
②過(guò)于強調器官衰竭這一終點(diǎn)，不能反映MOFE的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。因為如果強調器官衰竭作為診斷標準，那么診斷成立時(shí)，患者幾乎已無(wú)存活的希望，這種晚期診斷難以指導早期臨床防治，也不利于發(fā)病機制的研究。
③不能全面反映MOFE的臨床特征。因為器官功能障礙僅是MOFE的臨床特征之一。除此之外，在MOFE發(fā)病過(guò)程中還表現出失控的全身炎癥、免疫功能紊亂、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和持續高代謝等全身炎癥反應綜合征或代償性抗炎癥反應綜合征的特點(diǎn)。根據20世紀90年代的最新認識，MOFE是SIRS的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機制目前還不十分清楚，但很可能是由創(chuàng )傷、休克、感染和炎癥等應激打擊易感患者，導致全身炎癥失控引起的急性多系統或器官功能損害。MOFE的功能障礙是指某個(gè)器官不能維持其自身功能，從而影響全身內環(huán)境的穩定。
MOFE可分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N：
①原發(fā)性MOFE是由某種明確的生理?yè)p傷直接作用的結果。器官功能障礙由損傷本身所造成，故早期即出現。例如創(chuàng )傷的即刻后果可以引起肺挫傷，同時(shí)骨骼肌破壞，產(chǎn)生大量肌紅蛋白引起急性腎功能衰竭，多次輸血引起凝血功能障礙等，結果導致原發(fā)性MOFE。然而，原發(fā)性MOFE在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，全身性炎癥反應不如繼發(fā)性MOFE那么顯著(zhù);
②繼發(fā)性MOFE則不同，它并非由原始損傷本身所直接引起，而是機體異常反應的結果。原始損傷引起SIRS，而過(guò)度的全身性炎癥反應能造成遠距離多個(gè)器官功能障礙。所以，繼發(fā)性MOFE與原始損傷之間存在著(zhù)一段間歇期。繼發(fā)性MOFE很容易并發(fā)感染，此時(shí)，全身炎癥反應和免疫功能紊亂是基礎，全身性感染是SIRS或CARS的后續進(jìn)程。繼發(fā)性MOFE就是這種SIRS或Sepsis持續發(fā)展造成的一種最嚴重后果。
多器官功能障礙綜合征的鑒別診斷要點(diǎn)是：
①患者發(fā)病前大多臟器功能良好;
②具有嚴重創(chuàng )傷、感染及休克等原發(fā)誘因;
③具有全身炎癥反應綜合征的表現;
④從最初打擊到出現遠隔器官功能障礙常有幾天或數周的間隔，衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官;
⑤病程除非發(fā)展到終末期，器官功能障礙和病理改變是可以逆轉的，而且一旦治愈，臨床上不會(huì )復發(fā)或轉入慢性病程。內科臨床常見(jiàn)的一些慢性疾病終末期出現的多器官功能衰竭、老年性多器官衰竭以及在病因學(xué)上互不相關(guān)的多個(gè)器官功能衰竭，都不屬于多器官功能障礙綜合征的范疇。
Deitch曾經(jīng)做過(guò)這樣的描述：
①衰竭的器官通常并不直接來(lái)自原發(fā)傷;
②從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭在時(shí)間上有一大的間隔;
③并非所有病人都有細菌學(xué)證據;
④30%以上病人臨床及尸檢中無(wú)病灶發(fā)現;
⑤明確并治療感染未必能改善病人的存活率。這些表現體現了失控性全身炎癥反應所致器官損傷的特點(diǎn)，可資鑒別一些非MOFE概念中的器官功能衰竭。