1.前驅癥狀 社會(huì )獲得性肺炎的前驅癥狀較醫院內獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現在肺炎發(fā)病初期，相當一部分病人有明確的受涼或過(guò)度疲勞的誘因，其前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社會(huì )獲得性肺炎患者都會(huì )有前驅癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%～65%之間。
2.全身毒血癥表現 絕大多數社會(huì )獲得性肺炎患者都會(huì )不同程度地出現全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐;重癥患者還可出現神志障礙或精神癥狀。
3.呼吸系統癥狀 即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個(gè)患者或每一種病原體所致的肺炎都會(huì )同時(shí)出現以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛;病毒性和漿細胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見(jiàn)，年輕人發(fā)作時(shí)常表現為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無(wú)明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無(wú)明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時(shí)有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰。由于近年來(lái)抗生素的廣泛應用，目前臨床上所見(jiàn)的社會(huì )獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現上以輕型或不典型者為多。
4.肺外癥狀 肺炎除直接導致呼吸道癥狀外，還可出現肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現為腰背部疼痛，少數下葉肺感染刺激橫膈可出現上腹疼痛并向肩部放射，可同時(shí)有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個(gè)系統表現更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著(zhù)等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應給予重視。
5.并發(fā)癥癥狀 社會(huì )獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見(jiàn)，尤其是近年來(lái)，隨著(zhù)大量強有力廣譜抗生素的應用，出現并發(fā)癥的頻率還在繼續下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見(jiàn)胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內膜炎、腹膜炎，經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應用，還產(chǎn)生了一些過(guò)去少見(jiàn)的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對的新問(wèn)題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現同時(shí)，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經(jīng)過(guò)正規的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復升，或伴癥狀加重、白細胞數升高等情況時(shí)，應考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。
6.肺部體征 社會(huì )獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現不一。常見(jiàn)體征表現為以下4個(gè)方面。
①一般體征：如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。
②肺部實(shí)變體征：如病側胸部呼吸運動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語(yǔ)音傳導增強、病灶部位出現管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。
③肺外體征：如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等.此類(lèi)體征臨床上相對少見(jiàn)。
④并發(fā)癥體征：視具體的并發(fā)癥種類(lèi)而異。
7.臨床表現 社會(huì )獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認為和其他肺炎一樣，病人有發(fā)熱，新近發(fā)生的咳嗽、膿痰、白細胞增多或減少;胸部X線(xiàn)片表現有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等，半數以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無(wú)全身感染體征。在發(fā)病期間通過(guò)檢查體溫，脈搏、呼吸音及啰音等多數能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對病原學(xué)做出診斷，病原學(xué)診斷其一是依據患者的患病背景與微生物的關(guān)系即流行病學(xué)依據。
8.實(shí)驗室診斷 入院后盡快獲取檢材：常用痰標本、血液、尿液及下呼吸道分泌物等。檢測方法有：
(1)痰液：取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細菌出現如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽(yáng)性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實(shí)的病原菌，此時(shí)對痰液作相應的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。
(2)血標本：一般取早、晚期雙份血標本，對早期血標本進(jìn)行細菌培養，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯(lián)免疫測定法，熒光素標記抗體法檢測血清中相應抗體。凡酶聯(lián)免疫(ELISA法)IgM陽(yáng)性或IgM雙份血清有4倍升高者即可做出病原學(xué)診斷。用最近幾年建立的聚合酶鏈反應(PCR法)可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準確地作出診斷。
(3)尿標本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等。
(4)下呼吸道分泌物：獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(BAL)。帶塞導管(TPC)法或經(jīng)皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本后可進(jìn)行病原分離培養。亦可進(jìn)行快速PCR體外擴增法在較短時(shí)間內做出病原學(xué)診斷。
對于近年來(lái)廣泛受到臨床醫生重視的軍團菌所致社會(huì )獲得性肺炎的實(shí)驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調同時(shí)使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體，才能在較短的時(shí)間完成。DNA探針測定法是特異且敏感的方法，可在數小時(shí)內完成對標本的檢測，目前已有商品化檢測試劑供應是一種快速檢測軍團菌感染的較好方法。
9.病原學(xué)診斷 病原體的診斷對于肺炎的治療、病情判斷、預后判斷以及今后的經(jīng)驗總結都具有十分重要的意義。臨床工作者一直在不斷地尋求和探索各種各樣的方法來(lái)力求達到肺炎的病原體診斷。盡管如此，至今尚未比較理想地解決這一問(wèn)題。肺炎病原體的診斷及鑒別診斷的難題有：
①能夠導致肺炎的病原微生物種類(lèi)繁多，而各種微生物或同一種微生物的不同種類(lèi)和亞型之間，不論是臨床表現還是X線(xiàn)影像都無(wú)絕對的特征可言，因此，單從臨床表現和(或)X線(xiàn)影像上部絕難作出病原學(xué)的肯定診斷;
②約30%的肺炎病人并不產(chǎn)生痰液;
③約30%的肺炎病人在入院前或就診時(shí)已經(jīng)使用過(guò)抗生素治療;
④在引起肺炎的各種病原體中，約25%的病原體在臨床實(shí)驗室中至今尚無(wú)直接證實(shí)的方法，如病毒、軍團菌、伯納特氏立克次體等;
⑤許多免疫血清學(xué)方法檢查結果仍有相當比例的假陽(yáng)性;
⑥即便是從痰中分離出某種微生物，在不能除外上呼吸道污染時(shí)也難以肯定就是致病微生物。由于以上因素的存在，在臨床的實(shí)際工作中病原體診斷率一直很低，國外文獻報道一般也只有10%～36%，而國內即便是在大型綜合性醫院，肺炎的病原體診斷率也一直很低。有關(guān)這方面的工作還有待于今后不斷努力。目前臨床醫生還只能立足現有條件，在充分掌握患者的病史特點(diǎn)、臨床表現及X線(xiàn)影像特征的基礎上，有針對性地選擇有關(guān)病原學(xué)的檢查方法，以盡可能作出病原學(xué)的診斷。

根據患者的病史特點(diǎn)、臨床表現、結合X線(xiàn)胸片上的影像，肺炎的診斷一般并不困難，但最后確診還需排除肺部其他非炎癥類(lèi)疾病，尤其是要首先除外結核和腫瘤類(lèi)疾病。這是因為肺結核和肺部腫瘤都是臨床上常見(jiàn)的疾病，在X線(xiàn)胸片上都可以表現為炎癥樣浸潤陰影或同時(shí)并存有炎癥表現，極易混淆，另一方面，肺部腫瘤，尤其是肺癌的早期診斷關(guān)系到病人的生命安危，而肺結核的診斷一經(jīng)確立，就需要有計劃的長(cháng)期抗結核治療，因而肺炎、肺結核和肺癌三者既常見(jiàn)易相互混淆，又在治療和預后方面各自截然不同，故臨床醫生責任重大，必須及時(shí)審慎地作出鑒別。
1.肺結核 浸潤性肺結核或急性干酪性肺炎的癥狀，體征和X線(xiàn)表現都與一般肺炎很相似，因為它本質(zhì)上也是一種炎癥。因而在未明確查到致病菌之前，鑒別診斷上甚為困難。主要區別點(diǎn)在于肺結核病人的一般健康狀況大多較差(這主要在急性干酪性肺結核病人時(shí)明顯)，病程較長(cháng)，X線(xiàn)胸片上可顯示病灶的特點(diǎn)為：新舊不一，甚至包含鈣化點(diǎn)，好發(fā)于肺的上葉后段和下葉背段，可有播散病灶，X線(xiàn)隨訪(fǎng)，病灶非但不會(huì )消散，且可出現新的播散病灶或空洞。臨床上肺炎一般以中下葉多發(fā)、陰影密度均勻。當然，以上差異僅供臨床參考，并非絕對，在臨床實(shí)際工作中，常常是在積極查找病原體的同時(shí)，即先行試驗性抗感染治療，并密切觀(guān)察病情和肺部陰影的動(dòng)態(tài)變化。一經(jīng)查到抗酸桿菌(包括痰涂片和培養)，肺結核的診斷即確立。但臨床上常常有部分病人即便反復查找也難以明確病原體診斷，此時(shí)若經(jīng)普通抗感染治療無(wú)效，而臨床上又高度懷疑肺結核，亦可以試驗抗結核治療的有效性來(lái)證實(shí)肺結核的存在。
2.肺癌 據資料報道，臨床上約有25%的肺癌以肺部炎癥形式出現。早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并發(fā)阻塞性肺炎時(shí)，其X線(xiàn)征象常易與肺炎相混淆。臨床鑒別的要點(diǎn)在于肺癌患者一般年齡較大，常有吸煙史，有刺激性咳嗽和痰中帶血，但毒性癥狀不明顯或與X線(xiàn)表現不相稱(chēng)。反復從痰脫落細胞中查找癌細胞是經(jīng)濟、簡(jiǎn)便、可靠的無(wú)創(chuàng )性診斷方法。X線(xiàn)斷層拍片和胸部CT檢查有助于了解病灶內部的結構特點(diǎn)，在臨床實(shí)際工作中最有幫助的則是行纖維支氣管鏡刷檢或活檢后送病理學(xué)檢查。在進(jìn)行有關(guān)檢查的同時(shí)，也可以用抗生素進(jìn)行試驗性治療，短期內復查X線(xiàn)胸片，若病灶久不消散，甚至擴大或出現新的炎癥及肺不張，則肺癌的可能性大。不少病人即便經(jīng)以上方法仍不能排除肺癌的診斷，此時(shí)可考慮剖胸探查，以免失去早期診斷肺癌的寶貴時(shí)機。