1.陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的臨床表現特點(diǎn)
(1)男性患者多見(jiàn)：常無(wú)器質(zhì)性心臟病。
(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)發(fā)作持續數秒到幾個(gè)小時(shí)不等。
(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數<500ms，常有P-on-T現象，并誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。
(5)激動(dòng)、運動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作。
(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數相對少。心房常不大，多數為一支肺靜脈受累。
(7)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如頻率不快，可無(wú)明顯癥狀。如心率快，患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽(tīng)診心律不齊、心音強弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過(guò)快還可引起血壓降低甚至暈厥。
2.持續性及慢性心房顫動(dòng)患者的臨床表現特點(diǎn)
(1)持續性(或慢性)心房顫動(dòng)的癥狀與基礎心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)。可有心悸、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動(dòng)后心室率明顯增加，并可出現暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。
(2)心律不規則：第1心音強弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動(dòng)心室率一般在80～150次/min，很少超過(guò)170次/min。心率>100次/min，稱(chēng)快速性心房顫動(dòng);>180次/min稱(chēng)極速性心房顫動(dòng)。有脈短拙。
(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎心臟病加重，特別是當心室率超過(guò)150次/min時(shí),可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。
(4)血栓形成易感性增強，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)持續3天以上者,心房?jì)燃纯捎醒ㄐ纬伞Ｄ挲g大、有器質(zhì)性心臟病、左心房?jì)葟皆龃蟆⒀獫{纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素。
心房顫動(dòng)的特殊類(lèi)型：
1.迷走神經(jīng)介導性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)) 各種心律失常都會(huì )受到自主神經(jīng)系統的影響，只是程度輕重不同。動(dòng)物試驗證實(shí)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動(dòng)。1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導性心房顫動(dòng)，現已證實(shí)其并非少見(jiàn)。其特點(diǎn)如下：
(1)臨床特點(diǎn)：
①首次發(fā)作者的年齡在30～50歲，年齡范圍為25～65歲。男女之比為4∶1。
②幾乎只發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。
③多數患者常經(jīng)過(guò)幾年藥物治療，但療效差，病情加重后才就診，臨床病史常為2～15年。
(2)發(fā)作模式特點(diǎn)：
①發(fā)作多在夜間、休息時(shí)，很少或從不發(fā)生在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)興奮時(shí)。
②發(fā)作常與進(jìn)食相關(guān)，尤其在晚餐后，因早餐、午餐時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)較強。飲酒是促發(fā)因素。陣發(fā)性房顫主要在夜間發(fā)作，常在早晨恢復竇性心律。
③機械性或藥物刺激興奮迷走神經(jīng)常可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
④幾乎所有患者都隨病程進(jìn)展而發(fā)作趨向頻繁：一般從每年發(fā)作幾次到每月、每周、甚至每天發(fā)作幾次。發(fā)作持續時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)逐漸延長(cháng)。均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，沒(méi)有或極少變?yōu)槌掷m性心房顫動(dòng)。
(3)心電圖特點(diǎn)：
①發(fā)作前可見(jiàn)竇性心律的減慢，呈竇性心動(dòng)過(guò)緩(表明迷走神經(jīng)活動(dòng)增強)，可持續數小時(shí)或數個(gè)心動(dòng)周期，當達到一定臨界程度時(shí)才發(fā)作，多數病例的臨界心率在60次/min以下。
②除心率減慢外，發(fā)作前的幾分鐘或幾十分鐘，常可出現房性期前收縮或房性期前收縮二聯(lián)律。
③發(fā)作過(guò)程中，常可見(jiàn)到心房顫動(dòng)與Ⅰ型、心房撲動(dòng)交替發(fā)生，或混合存在。
④多年隨訪(fǎng)不發(fā)展為病態(tài)竇房結綜合征。
⑤迷走神經(jīng)可使心房肌細胞的動(dòng)作電位和不應期縮短，并伴房?jì)扰d奮傳導的減弱，因此不十分提前的房性期前收縮也可誘發(fā)心房顫動(dòng)。
(4)治療：
①藥物治療：多數抗心律失常藥物治療無(wú)效是迷走神經(jīng)性心房顫動(dòng)的一個(gè)特點(diǎn)。洋地黃不能預防心房顫動(dòng)，反而促進(jìn)其發(fā)生。維拉帕米或β-受體阻滯藥能使其發(fā)作更加頻繁，故均禁用。ⅠA類(lèi)藥最初有效，治療時(shí)間較長(cháng)時(shí)，因耐藥而治療無(wú)效。丙吡胺、奎尼丁有效率達20%以上，前者作用更明顯。胺碘酮的有效率達40%～50%。目前認為氟卡尼與胺碘酮合用療效顯著(zhù)，但仍有相當數量的病例無(wú)效，發(fā)作頻繁。癥狀明顯。
②心房起搏治療：近年來(lái)主張安置人工心臟起搏器(永久)，因起搏治療除有明顯的血流動(dòng)力學(xué)益處外，還有明顯的抗心律失常作用。多選用AAI起搏器，伴有房室結功能不全或束支傳導阻滯時(shí),選用DDD起搏器。
2.交感神經(jīng)介導的陣發(fā)性心房顫動(dòng) 有下列特點(diǎn)：
(1)在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的患者中，此型心房顫動(dòng)比迷走神經(jīng)介導的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生率要明顯的低，很少見(jiàn)。可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細胞瘤等患者。有學(xué)者認為，在器質(zhì)性心臟病中的陣發(fā)性心房顫動(dòng)大多是交感神經(jīng)介導的。
(2)無(wú)年齡、性別差異。
(3)白天發(fā)作為主要特點(diǎn)，尤其易在早晨發(fā)作，常在情緒波動(dòng)或運動(dòng)中發(fā)作。
(4)發(fā)作時(shí)常伴有多尿、尿頻癥狀。
(5)病史或動(dòng)態(tài)心電圖記錄顯示，在心房顫動(dòng)發(fā)作前發(fā)生竇性心跳加快，可達90次/min以上。
(6)在發(fā)作中有心房顫動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速混合存在或交替出現，很少出現典型的心房撲動(dòng)。
(7)交感神經(jīng)興奮劑(如異丙腎上腺素等)可誘發(fā)其發(fā)作。
(8)可選用β受體阻滯藥、地高辛、ⅠA或ⅠC類(lèi)抗心律失常藥及胺碘酮等治療。
(9)心房起搏治療是無(wú)效的。
3.心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導 心房顫動(dòng)時(shí)下傳的心室搏動(dòng)。其QRS波形態(tài)可以正常或異常。異常的QRS波可由同時(shí)合并束支傳導阻滯、預激綜合征或室內差異性傳導所引起。心房顫動(dòng)時(shí)由于心室率多快速而不規則，常有：
①Ashman現象，即長(cháng)R-R間期后的短間期的QRS波出現單個(gè)差異性傳導;
②心房顫動(dòng)伴差異性傳導的蟬聯(lián)現象。心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過(guò)速更易產(chǎn)生室內差異性傳導。
心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導的心電圖特點(diǎn)：
(1)心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導時(shí)畸形的QRS波與前一個(gè)QRS波聯(lián)律間期愈短，愈寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定。差異性傳導的QRS波前面的R-R間期愈長(cháng)愈容易出現畸形，即畸形QRS波群有長(cháng)間歇、短聯(lián)律間期規律。
(2)室內差異性傳導時(shí)畸形的QRS波多呈右束支阻滯型，V1導聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同。室內差異性傳導有時(shí)也可呈左束支阻滯型，此時(shí)V1導聯(lián)的r波小于不伴差異性傳導的r波。
(3)室內差異性傳導時(shí)畸形QRS波無(wú)固定聯(lián)律間期(配對間期)，其后也無(wú)代償間歇。
(4)室內差異性傳導時(shí)QRS波畸形，多在心室率較快的情況下出現，心室率減慢后消失。
(5)同一導聯(lián)上可見(jiàn)不同程度的QRS波增寬及變形。
(6)心房顫動(dòng)伴差異性傳導蟬聯(lián)現象時(shí)，QRS波時(shí)限大多在0.12～0.14s，偶爾心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導呈左束支阻滯圖形時(shí)(多發(fā)生在左束支有3相阻滯時(shí))，QRS時(shí)限可>0.14s，但<0.16s。如>0.16s則系室性心動(dòng)過(guò)速。心房顫動(dòng)伴室內差異傳導蟬聯(lián)現象時(shí)，如能采取措施減慢房室傳導，減慢心室率，差異性傳導可終止。
4.預激綜合征合并心房顫動(dòng)
(1)發(fā)生率較高：顯性預激綜合征比隱性預激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率高。
(2)發(fā)生機制：尚不清楚，有三種可能：
①預激綜合征引起的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。由于心室率過(guò)快，可導致心房肌缺血及心電不穩定引起心房?jì)任⒄鄯刀l(fā)生心房顫動(dòng);
②室性期前收縮經(jīng)房室旁路逆傳至心房適逢心房易顫期而發(fā)生心房顫動(dòng);
③旁道前向傳導不應期短者容易發(fā)生心房顫動(dòng)。
(3)臨床特點(diǎn)：
①心室率很快：多呈極速型心房顫動(dòng)，心室率多為160～250次/min。
②血流動(dòng)力學(xué)受到嚴重影響：患者出現頭暈、暈厥、休克，可出現心絞痛、心肌梗死等，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)、阿-斯綜合征。
(4)心電圖有下述幾種表現：
①心房激動(dòng)經(jīng)房室結下傳：QRS波的形態(tài)、時(shí)限均正常。這類(lèi)心電圖見(jiàn)于隱匿性旁路患者及顯性旁路不應期較長(cháng)者。
②心房激動(dòng)大部或全部經(jīng)旁路下傳：各導聯(lián)QRS波明顯增快類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速。
③心房激動(dòng)經(jīng)房室結及旁路下傳多變：同一導聯(lián)QRS波群寬度及時(shí)限不相等，R-R間期不等。
5.心房顫動(dòng)揭示潛在性預激綜合征 潛在性預激綜合征是間歇性預激綜合征中的一種特殊類(lèi)型，旁路有前傳能力，但在常規心電圖中未能顯現。發(fā)現這種病例只出現在心房顫動(dòng)時(shí)，或在應用洋地黃治療心房顫動(dòng)時(shí)才出現，當心房顫動(dòng)糾正，預激綜合征也消失。
6.心房顫動(dòng)合并房室傳導阻滯
(1)心房顫動(dòng)合并二度房室傳導阻滯：既往的診斷標準：心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期單個(gè)出現≥1.5s或連續出現R-R間期為1.2～1.5s時(shí)即可診斷。但一些學(xué)者報道對符合上述診斷標準的患者行電擊復律后竇性心律出現，心房顫動(dòng)消失，除個(gè)別出現一度房室傳導阻滯外，絕大多數并未出現二度房室傳導阻滯的心電圖表現，故認為上述診斷標準不能成立，應稱(chēng)其為伴有長(cháng)間歇的心房顫動(dòng)。
有人提出當出現上述情況伴有心力衰竭時(shí)的洋地黃應用問(wèn)題。認為如平均心室率在60次/min以上，R-R間期即使超過(guò)1.5s，無(wú)洋地黃中毒的其他臨床和心電圖表現，可不停用洋地黃;如平均心室率<60次/min，又有較多長(cháng)的R-R間歇，即使不是洋地黃中毒，也應慎用洋地黃(不用或停用)。
(2)心房顫動(dòng)合并三度房室傳導阻滯：特點(diǎn)是在心房顫動(dòng)時(shí)出現緩慢而規則的心室率(<60次/min)，心室率的QRS波系室上性者，頻率在40～60次/min時(shí)為房室交接區性逸搏心律;如QRS波寬大畸形、時(shí)限≥0.12s，頻率在25～40次/min時(shí)為室性逸搏心律。無(wú)心室?jiàn)Z獲。
7.心房分離的孤立性心房顫動(dòng) 孤立性心房顫動(dòng)(independent atrial fibrillation)極少見(jiàn)。當心房呈現分離狀態(tài)(心房分離)時(shí)，心房肌有某一局限性部位呈心房顫動(dòng)不能下傳心室;而其他部位仍由竇房結控制能下傳控制心室，心電圖上在P-P之間可見(jiàn)孤立性心房顫動(dòng)波，形成竇性心律伴孤立性心房顫動(dòng)型心房分離。

1.心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導與室性期前收縮的鑒別 室性期前收縮的特點(diǎn)為
①V1導聯(lián)QRS波呈單向或雙向型，V6呈QS或rS型;
②以左束支阻滯多見(jiàn);
③有固定的聯(lián)律間期，后有完全性代償間歇;
④畸形QRS波的起始向量與正常下傳者不同。
2.心房顫動(dòng)伴室內差異性傳導與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 前者的節律大多絕對不規則：
①心率極快時(shí)才基本規則，而后者基本規則(R-R間期相差僅在0.02～0.04s)或絕對規則;

②前者QRS時(shí)限多為0.12～0.14s，易變性大;而后者QRS時(shí)限可大于0.14s，如>0.16s則肯定為室性心動(dòng)過(guò)速，此外易變性小;
③前者無(wú)聯(lián)律間期也無(wú)代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇;
④前者無(wú)室性融合波而后者有;
⑤V1～V6導聯(lián)QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心動(dòng)過(guò)速;
⑥如出現連續畸形QRS波時(shí)，如電軸發(fā)生方向性改變者。多為室性心動(dòng)過(guò)速(扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速)。
3.預激綜合征合并心房顫動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)是：
①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少見(jiàn);
②心室節律可稍有不齊或完全整齊，R-R間期相差僅0.02～0.04s;
③QRS波很少呈右束支阻滯圖形，無(wú)預激波;
④可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲，有室性融合波;
⑤室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后的心電圖可呈現同一形態(tài)的室性期前收縮。
預激綜合征伴心房顫動(dòng)的特點(diǎn)是：
①心室率多在180～240次/min;
②心室節律絕不規則，R-R間期相差可大于0.03～0.10s;
③QRS波寬大畸形，但起始部可見(jiàn)到預激波;
④無(wú)心室?jiàn)Z獲故無(wú)室性融合波;⑤發(fā)作前后，心電圖可見(jiàn)到預激綜合征的圖形。
4.心房顫動(dòng)與房室交接區性心律的鑒別 在某些情況下，心房顫動(dòng)的f波非常細小，以致常規心電圖上不能明顯地顯示出來(lái)，此時(shí)容易誤診為房室交接區性心動(dòng)過(guò)速。但心房顫動(dòng)時(shí)心室律是絕對不規則的(伴三度房室傳導阻滯除外);而房室交接區性心律是絕對勻齊的。此外，如能加大增益f波可能會(huì )出現。如能在特殊導聯(lián)(如食管導聯(lián))描記到f波。即可確診為心房顫動(dòng)。