1.無(wú)并發(fā)癥的瘧疾 無(wú)并發(fā)癥的惡性瘧疾，其臨床表現非常類(lèi)似于其他3種良性人類(lèi)瘧疾。開(kāi)始時(shí)其癥狀甚至可能比間日瘧還輕。其癥狀為頭痛、肌痛、乏力、煩躁不安，24～48h后出現發(fā)熱，發(fā)熱通常伴有畏寒、寒戰、偶爾伴有發(fā)冷僵硬。頭痛、肌痛會(huì )加重，并出現厭食。在單純惡性瘧原蟲(chóng)感染時(shí)很少見(jiàn)到典型的間日熱，偶爾最高體溫可以超過(guò)39%，雖然肺功能檢查無(wú)明顯異常，但諸如咳嗽、呼吸急促等呼吸系統癥狀也會(huì )出現。肝、脾大，輕度腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘也均常見(jiàn)。瘧疾感染所致的復雜臨床癥狀沒(méi)有特異性，對診斷沒(méi)有太大幫助。任何居住在或去過(guò)流行區的臨床單純表現為發(fā)熱的患者，都應高度懷疑瘧疾，直到臨床證實(shí)為其他疾病。
在不同地區和人群中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例不同。這一比例受到抗瘧治療的嚴重影響。據估計，在岡比亞兒童中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例約為1%，在泰國的成年人中，瘧疾的死亡率為1%。
2.成人和兒童的比較 有報告在非洲兒童和無(wú)瘧疾免疫力的東南亞成人兩組人群中進(jìn)行了重癥瘧疾的研究，在這兩組人群中臨床表現差別顯著(zhù)。
3.腦型瘧疾 重癥瘧疾引起意識損害的原因包括：發(fā)作的形式、低血糖、重癥酸中毒和低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。在臨床工作中，任何患者只要被證實(shí)有惡性瘧原蟲(chóng)感染和意識的損害或其他腦功能異常，都應看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監護。
(1)成人腦型瘧疾：通常表現為彌漫性、對稱(chēng)性腦病，可由癲癇大發(fā)作所誘發(fā)，也可以在幾個(gè)小時(shí)內逐漸發(fā)展而來(lái)，嚴格定義的腦型瘧疾要求：在外周血的涂片上發(fā)現無(wú)性繁殖階段的惡性瘧原蟲(chóng)，癲癇發(fā)作后的昏迷至少持續30min，并排除其他原因所導致的腦病(如細菌性腦膜炎、病毒性腦病)，低血糖也應被排除在外。不能被喚醒的昏迷有以下兩點(diǎn)要求，一是GCS(Glasgow’s coma scale)評分中運動(dòng)評分≤3(失定向)，二是語(yǔ)言評分≤2(完全不能理解聲音的含義)。GCS中的睜眼部分評分意義不大，因為在腦型瘧疾患者中，盡管患者處于深昏迷，但眼睛是睜開(kāi)的。局灶性神經(jīng)系統體征常見(jiàn)。盡管有輕度頸項強直，但細菌性腦膜炎引起的顯著(zhù)的假性腦膜炎特征：畏光、高度頸項強直見(jiàn)不到。瞳孔對光反射、角膜反射存在，眼-頭、眼-前庭反射正常，而輻輳反射常出現障礙，原始反射如撅嘴反射可能出現，下頜反射通常是活躍的。可能會(huì )出現全身肌張力增高，踝陣攣很容易誘發(fā)，對稱(chēng)性腱反射活躍。肌張力低下偶爾也可以見(jiàn)到。腹壁反射通常消失。在重癥患者，去腦強直(四肢伸性強直)、去皮質(zhì)強直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發(fā)出現(在并發(fā)低血糖時(shí))，也可由有害刺激誘發(fā)。
在無(wú)瘧疾免疫力的成人中，驚厥的發(fā)生率要少于兒童，大約20%的腦型瘧疾出現驚厥，無(wú)意識障礙的患者很少發(fā)生驚厥，驚厥的發(fā)生同低血糖無(wú)關(guān)。
在成年患者，昏迷通常持續1～5天(平均2天)，但偶爾也可持續達2周，大多數患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來(lái)后無(wú)明顯神經(jīng)系統異常殘留。
(2)兒童腦型瘧疾：兒童腦型瘧疾的嚴格定義為：失去對疼痛刺激定位的能力。這項檢查不適用于年齡特別小的兒童。盡管Blantyre昏迷評分表不太準確，但臨床上也常用，嚴格定義的腦型瘧疾評分≤2/5。較長(cháng)一點(diǎn)的兒童可以用成年人GSC來(lái)評估。對于兒童，其他一些引起意識障礙的病因也應考慮到，例如驚厥(比一般的良性驚厥有更長(cháng)的發(fā)作后期)，低血糖(在早期，對靜脈注射葡萄糖反應良好)及服用鎮靜藥，對于科學(xué)研究來(lái)說(shuō)，確切的腦型瘧疾的定義很重要，但在實(shí)際臨床工作中，任何出現虛脫的瘧疾患兒(伴有或不伴有意識障礙)都應按重癥瘧疾來(lái)治療。所謂虛脫是指在無(wú)攙扶的情況不能坐穩，而正常的同齡人卻可坐穩。在臨床上虛脫易于識別，需要緊急治療。對腦型瘧疾來(lái)說(shuō)，從發(fā)熱到出現昏迷，非洲兒童一般為48h，這比沒(méi)有瘧疾免疫力的成年人短得多。他們的蘇醒也要快一些，通常為2～3天。在深昏迷的患者，輻輳反射異常，全身肌張力增高或降低，去皮質(zhì)或去腦狀態(tài)及角弓反張都可能出現，可發(fā)生腦干疝，繼之出現腦干體征，隨后患者就可能死亡。
在患瘧疾的非洲兒童中，驚厥是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統臨床表現，70%以上的腦型瘧疾患兒會(huì )出現驚厥。驚厥可作為腦型瘧疾的一部分出現，也可單獨出現。Crawley在一項研究中指出,腦型瘧疾患兒出現癲癇隨后收住院，這其中有25%患兒的腦電圖顯示有隱性的癲癇持續狀態(tài)。這些患兒，癲癇發(fā)作的臨床表現多種多樣，如不規則的呼吸方式，眼球震顫，手指和口角的輕微抽動(dòng)。在服用抗驚厥藥物后，這些患兒的癲癇發(fā)作會(huì )迅速終止。無(wú)意識障礙的惡性瘧疾患兒也常發(fā)生癲癇，特別是3歲以下的人群，其中的一些癲癇發(fā)作屬于熱性驚厥。
(3)神經(jīng)系統后遺癥：部分腦型瘧疾患兒雖生存下來(lái)，但卻殘留有神經(jīng)系統后遺癥，如共濟失調、皮質(zhì)盲和偏癱等，成為人類(lèi)社會(huì )的巨大負擔。這些后遺癥往往同長(cháng)期深昏迷、驚厥的反復發(fā)作和低血糖有關(guān)。神經(jīng)系統并發(fā)癥的發(fā)生率可能在20%以上，但病后6個(gè)月這一比率就下降到了<5%。關(guān)于輕微的神經(jīng)精神后遺癥是否持續存在，有不同的說(shuō)法。現在還不清楚，腦型瘧疾是否對兒童的社會(huì )心理和智力發(fā)展有長(cháng)期影響。
(4)其他一些神經(jīng)系統表現：惡性瘧疾的神經(jīng)系統表現不僅有昏迷、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統后遺癥，在越南的成年人中還有一種自限性的瘧疾后神經(jīng)系統綜合征。這種患者表現為急性意識障礙、精神錯亂、癲癇發(fā)作或震顫。一項研究表明，從瘧原蟲(chóng)的清除到神經(jīng)系統癥狀的發(fā)作，平均歷時(shí)96h(6h～60天)，這種綜合征在所有惡性瘧疾患者中的發(fā)病率為0.12%，相對于無(wú)并發(fā)癥的瘧疾，它引發(fā)重癥的幾率通常要多300倍。一項隨機實(shí)驗表明，這種綜合征更易發(fā)生在用甲氟奎進(jìn)行抗瘧治療的患者中，而用奎寧和磺胺多辛/乙胺嘧啶聯(lián)合進(jìn)行治療的患者則不常見(jiàn)。
1.流行病學(xué) 有在瘧疾流行區居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者。
2.腦型瘧疾多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰，昏迷與抽搐等。流行區嬰幼兒突然高熱、寒戰、昏迷，也應考慮本病。
3.實(shí)驗室檢查主要是查找瘧原蟲(chóng)，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲(chóng)應當在寒戰發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲(chóng)數多、易找。需要時(shí)應多次重復查找。并一定要做厚血片尋找。
如臨床高度懷疑而血片多次陰性，可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲(chóng)。
4.治療性診斷 臨床表現很像瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲(chóng)，可試用殺滅紅內期原蟲(chóng)的藥物(如氯喹)，治療48h發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。
對于曾在瘧疾流行區居住過(guò)的、有意識障礙或癲癇發(fā)作的患者，都應懷疑為腦型瘧疾。不管他們是否預防性的服用過(guò)抗瘧藥物。瘧疾也可通過(guò)紋叮咬以外的其他方式傳播，如輸血、污染的針頭或器官移植等，如沒(méi)有考慮到這一點(diǎn)有可能延誤診斷，這種延誤是非常危險的。
如果一個(gè)重癥患者被高度懷疑為瘧疾，而第一次涂片是陰性的，也須根據經(jīng)驗進(jìn)行抗瘧的診斷性治療。

瘧疾急起高熱，熱型稽留或弛張者，類(lèi)似敗血癥。但敗血癥全身中毒癥狀重;有局灶性炎癥或轉移性化膿病灶;白細胞總數及中性粒細胞增高;血培養可有病原菌生長(cháng)。
腦型瘧疾易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細反復查找瘧原蟲(chóng)。中毒性痢疾還應做糞常規、培養。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結果。