1.譫妄狀態(tài)的臨床主要表現 譫妄狀態(tài)時(shí)，患者不能集中注意力于某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對環(huán)境中的刺激不能做出有選擇的應答。又由于患者的意識障礙和知覺(jué)紊亂等情況，所以譫妄患者表現興奮、躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等癥狀。
譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺(jué)紊亂以及睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂為主要癥狀。
在DSM-Ⅲ-R里，譫妄實(shí)際上成了意識障礙的同義語(yǔ)，因為在分類(lèi)列舉的器質(zhì)性綜合征中只有譫妄而沒(méi)有意識障礙。這樣做的好處很明顯，即可以提高診斷的一致性，因為譫妄是一種比較嚴重的意識障礙，而較輕的意識障礙有時(shí)很難辨認，人們的診斷一致性不高。
譫妄可由許多軀體疾病引起，包括以下多方面的障礙，現分述如下：
(1)急性起病伴病程波動(dòng)：譫妄于數小時(shí)或數天內發(fā)展而成，很少超過(guò)1周，整天中出現病情波動(dòng)。注意、喚醒或兩者的大幅度波動(dòng)不可預料且無(wú)規律地發(fā)生，夜間特別嚴重。因為有清晰的間歇期，注意力及覺(jué)醒改善，醫務(wù)人員可能被誤導，除非隨時(shí)觀(guān)察和評價(jià)病人情況。
(2)注意障礙：注意障礙是譫妄的首要癥狀，病人注意分散，任何刺激可能不加區別地獲得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發(fā)生紊亂，包括選擇性能，持久性能，加工能力，調動(dòng)性能，對環(huán)境的監控，以及必要時(shí)轉移注意的能力等。同一種疾病造成的意識障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列癥狀，由于喚醒紊亂引起的譫妄癥狀也不相同。
(3)思維解體：思維流在譫妄時(shí)發(fā)生紊亂。闖入患者意識中的干擾性思維，使病人不能理順各種象征，執行有順序的活動(dòng)及組織起目標指向性行為。意識模糊即指此種不能保持伴有習慣的、清晰、連貫與速度的思維流。
病人的言語(yǔ)反映了這種雜亂的思維活動(dòng)。言語(yǔ)從一個(gè)主題偏移到另一個(gè)主題，表現為散漫、離題、累贅、猶豫、重復及有持續言語(yǔ)。言語(yǔ)內容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。意識模糊性言語(yǔ)的特征是速率異常、有構音障礙及非失語(yǔ)性命名錯誤，特別是與疾病及應激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數、病床號碼等。
(4)意識水平變壞：意識或注意的清晰度可發(fā)生紊亂。大多數病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過(guò)分警覺(jué)及容易喚醒。在過(guò)度警覺(jué)病人中，極度喚醒并未消除注意的缺陷，因為病人的警覺(jué)是雜亂無(wú)章的，很容易被無(wú)關(guān)的刺激所分散而不能保持注意。意識的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現，并可由相同的致病因素所引起。
(5)知覺(jué)紊亂：最常見(jiàn)的知覺(jué)紊亂為單位時(shí)間內知覺(jué)減少，病人未覺(jué)察發(fā)生在他周?chē)氖录ｅe覺(jué)(illusions)及其他錯誤知覺(jué)(misperceptions)由異常的感覺(jué)辨別能力所致。知覺(jué)可以是多重的、變化不定的，或在大小與定位方面有異常。幻覺(jué)(hallucinations)也會(huì )發(fā)生，特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺(jué)最常見(jiàn)，多鮮明生動(dòng)，三維性及全色性，病人可見(jiàn)到小人國的動(dòng)物或人在活動(dòng)。幻覺(jué)內容多屬不愉快，許多病人與之爭斗或因恐懼而奔逃。某些幻覺(jué)體驗來(lái)自夢(mèng)境或視覺(jué)想像的闖入，精神病性幻聽(tīng)、伴有評論病人行為的說(shuō)話(huà)聲也常見(jiàn)到。
(6)睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過(guò)度瞌睡及正常日夜節律的顛倒。夜間不安寧且意識模糊常見(jiàn)，而譫妄可以只在夜間出現，當譫妄病人穿著(zhù)部分衣服夜間出走，從醫院門(mén)廳或半夜從街上被收回時(shí)可導致嚴重問(wèn)題，這也是發(fā)生在癡呆、抑郁及有其他行為問(wèn)題病人中的特殊癥狀之一。然而在譫妄時(shí)，生理節奏性睡眠周期破裂，可導致快速眼運動(dòng)或由做夢(mèng)狀態(tài)就進(jìn)入睡眠。
(7)精神運動(dòng)性活動(dòng)變壞：有2種基于精神運動(dòng)性活動(dòng)改變的譫妄亞型。活動(dòng)低下亞型的特點(diǎn)為精神運動(dòng)遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過(guò)度活動(dòng)亞型常過(guò)分警覺(jué)且激動(dòng)，并有自主神經(jīng)突出的過(guò)度活動(dòng)。此外，過(guò)度活動(dòng)亞型最常出現妄想及知覺(jué)障礙如幻覺(jué)。大約半數譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動(dòng)。僅約15%病人為嚴格的過(guò)度活動(dòng)型。年紀輕、過(guò)度活動(dòng)亞型及病因與藥物濫用有關(guān)者，住院期短且預后較好。
(8)定向障礙及記憶損害：定向障礙與記憶有關(guān)。病人首先對一天中的時(shí)間定向不好，然后是時(shí)間的其他方面(年、月、日)以及對地點(diǎn)的失定向。常有事件或地點(diǎn)的異常并列現象，將前后兩件事誤認為是同時(shí)發(fā)生的。對人物定向障礙，即喪失對人身份的感覺(jué)較罕見(jiàn)。定向障礙并非譫妄所特有，亦可出現在癡呆及遺忘癥病人，并反映為注意及記憶二者的紊亂。另外，由于注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。
在譫妄中，二重性記憶錯誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關(guān)障礙的出現，系對新近的觀(guān)察與過(guò)去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下，人物和地點(diǎn)被替換。通常，譫妄病人傾向于將不熟悉的誤認為熟悉的，例如病人傾向于將醫院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合征(又名二重虛構綜合征)是二重性記憶錯誤的一種類(lèi)型，此時(shí)一名熟悉的人被誤認為是一名陌生的騙子。
(9)其他認知缺陷：視空間能力及書(shū)寫(xiě)可發(fā)生障礙。高度的視覺(jué)加工缺陷包括視覺(jué)物品再認困難，環(huán)境定向障礙，以及繪畫(huà)及其他結構能力的困難。
書(shū)寫(xiě)障礙是譫妄時(shí)最敏感的語(yǔ)言異常。最顯著(zhù)的特征是書(shū)寫(xiě)技巧中的異常：字母或單詞難以辨認，字或詞在不同方向潦草地書(shū)寫(xiě)，有時(shí)出現筆畫(huà)的重復，句法也有障礙。譫妄時(shí)書(shū)寫(xiě)容易發(fā)生障礙是因為書(shū)寫(xiě)在語(yǔ)言活動(dòng)中最少使用，而且需要依靠多種成分或能力的綜合。
(10)行為及情緒異常：行為改變包括未系統化的妄想，常為迫害妄想或其他偏執意念以及人格改變。像幻覺(jué)一樣，妄想很可能是釋放現象，通常表現為多變、短暫及受輸入感覺(jué)的影響。有些病人表現為滑稽幽默或頑皮行為，不關(guān)心自己的病，洞察力差，判斷受損。
情緒不穩表現明顯，有時(shí)病人激動(dòng)而恐懼，有時(shí)又抑郁，有時(shí)又完全淡漠無(wú)情。不愉快的情緒狀態(tài)最常見(jiàn)且不持久。心情變化與妄想、知覺(jué)異常及幻覺(jué)相一致，很可能由意識模糊狀態(tài)的直接影響所致。后者依賴(lài)于邊緣系統及其對情緒的調整作用。
最后，更原始的行為改變可以是譫妄的主要癥狀，特別在老人，他們的日常生活活動(dòng)能力減低、尿失禁及常常跌跤成為譫妄的主要表現。
2.譫妄的診斷 分為兩步，第1步為辨別是否譫妄，需要通過(guò)病史，床旁精神狀況檢查，特別對注意力的檢查并復習譫妄的診斷標準來(lái)完成。第2步是從大量的可能診斷中識別出引起譫妄的病因。
譫妄診斷的臨床標準變異很大，而且常用的精神狀況量表及測驗可能無(wú)助于將譫妄與癡呆及其他認知障礙相鑒別。由于診斷中的變異性，已發(fā)展出特異性量表及標準來(lái)作譫妄的診斷。
(1)ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)中對譫妄的診斷標準如下：
①這是一種病因非特異的綜合征，特點(diǎn)是同時(shí)有意識、注意、知覺(jué)、思維、記憶、精神運動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺(jué)醒周期的功能紊亂。
②可發(fā)生于任何年齡，但以60歲以上多見(jiàn)。
③譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴重程度有波動(dòng)。多數病人在4周或更短的時(shí)間內恢復，但持續達6個(gè)月的波動(dòng)性譫妄也不少見(jiàn)，特別是在慢性肝病、癌癥或亞急性細菌性心內膜炎基礎上所發(fā)生的譫妄。
④有時(shí)人們將譫妄區分為急性和亞急性，這種區分的臨床意義很少。應將譫妄視為病程易變，從輕微到極重，嚴重程度不一的單一性綜合征。
⑤譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。
(2)診斷要點(diǎn)：患者或輕或重地存在如下癥狀即可明確診斷。
①意識和注意損害：從混濁到昏迷，注意的指向、集中、持續和轉移能力均降低。
②認知功能的全面紊亂：知覺(jué)歪曲、錯覺(jué)和幻覺(jué)——多為幻視;抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想;但典型者往往伴有某種程度的言語(yǔ)不連貫;即刻回憶和近記憶受損，但遠記憶相對完好，時(shí)間定向障礙，較嚴重的病人還可出現地點(diǎn)和人物的定向障礙。
③精神運動(dòng)紊亂：活動(dòng)減少或過(guò)多，并且不可預測地從一個(gè)極端轉變成另一個(gè)極端，反應的時(shí)間增加，語(yǔ)流加速或減慢，驚跳反應增強。
④睡眠-覺(jué)醒周期紊亂：失眠，嚴重者完全不眠或睡眠-覺(jué)醒周期顛倒;晝間困倦;夜間癥狀加重;噩夢(mèng)或夢(mèng)魘，其內容可作為幻覺(jué)持續至覺(jué)醒后。
⑤情緒紊亂：如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。
目前暫無(wú)相關(guān)資料。

鑒別診斷的要點(diǎn)，是在概念上應注意與輕度意識混濁、亞急性意識錯亂(subacute confusional state)及夢(mèng)樣狀態(tài)(dream-state)相鑒別。
譫妄可以定義為一種中等程度或嚴重的意識混濁，并且至少有以下四者之一表現明顯：①錯覺(jué)、幻覺(jué)等知覺(jué)障礙。②言語(yǔ)不連貫。③精神運動(dòng)性不安，行為瓦解，動(dòng)作是習慣性的或無(wú)目標導向的。④短暫而片斷的妄想。
反之，上述四者都沒(méi)有的意識障礙便是狹義的意識混濁。
所謂亞急性意識錯亂(subacute confusional state)系指持續幾天或1周以上的中等程度的意識混濁，其突出的表現為對復雜事物的能力損害，例如，病人能說(shuō)出長(cháng)針短針指的數字是多少(通常用特制的硬紙鐘面做檢查)，卻說(shuō)不出時(shí)間，且照例有言語(yǔ)不連貫。
夢(mèng)樣狀態(tài)(dream-state)也是一種與譫妄近似但不同的意識障礙。譫妄時(shí)病人的體驗是零散無(wú)聯(lián)系的，夢(mèng)樣狀態(tài)中體驗到的卻是相對完整的情景，病人是實(shí)際參與者。由于夢(mèng)樣體驗的相對完整和帶有故事性，病人大多能夠回憶，而譫妄病人的體驗一過(guò)去便完全遺忘。
由于臨床表現很少提供致病原因的線(xiàn)索，鑒別診斷主要依靠全面病史、體檢及實(shí)驗室檢查來(lái)完成。
1.病因鑒別診斷 幾乎任何足夠嚴重的內科或外科疾病都能引起譫妄，最好的鑒別辦法就是追蹤所有可用的診斷線(xiàn)索。大約半數老年譫妄病人有一種以上的致病因素。譫妄的病因中，老年人最常見(jiàn)的是代謝障礙、感染、卒中及藥物，特別是抗膽堿能藥及安眠藥的服用。年輕人中的最常見(jiàn)因素為藥物濫用及戒酒。
2.特殊病理鑒別診斷 譫妄必須與癡呆、Wernicke失語(yǔ)及精神病相鑒別。用于癡呆篩選的認知性量表對鑒別癡呆和譫妄不可靠，癡呆的主要鑒別特征是病程長(cháng)、缺乏突出的波動(dòng)性注意及知覺(jué)缺損。慢性意識模糊狀態(tài)持續6個(gè)月或更久者為癡呆的一型。變?yōu)槁缘淖d妄病人傾向于逐漸進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，一天當中病情少有波動(dòng)，知覺(jué)障礙少見(jiàn)，晝-夜周期也很少破壞。另外，譫妄和癡呆常常重疊在一起，因為譫妄病人發(fā)展為附加癡呆的易感性高。癡呆病人病情突然惡化者應考慮發(fā)生譫妄。
語(yǔ)言檢測能區別Wernicke失語(yǔ)與譫妄語(yǔ)言。失語(yǔ)病人有不同類(lèi)型錯語(yǔ)，包括新語(yǔ)癥，并相對保留對體軸性命令(如伸舌、閉眼)的理解。患者的書(shū)寫(xiě)內容空洞并有錯寫(xiě)，與前面提到的譫妄病人機械性及技巧性書(shū)寫(xiě)障礙不同。
可誤為譫妄的精神病有精神分裂癥、抑郁、躁狂、孤獨癥、注意力缺損及Ganser綜合征，一般而言，精神病患者無(wú)波動(dòng)性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂癥病人的言語(yǔ)紊亂突出，主題稀奇古怪，幻覺(jué)多為迫害性的說(shuō)話(huà)聲音而很少為恐怖性視覺(jué)影像，妄想為系統性及與個(gè)人有關(guān)系。相反，譫妄的幻覺(jué)常為視覺(jué)性，妄想短暫而片段。急性躁動(dòng)性抑郁及易激惹突出的躁狂可誤認為譫妄。最后，40歲以上無(wú)精神病既往史而出現精神病行為者可能由譫妄所致，這是一個(gè)通用原則。