病史及癥狀：
排便習慣或糞便性狀的改變，多數表現為大便次數增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液。有時(shí)便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。右半結腸癌患者常發(fā)現腹部腫塊。注意有無(wú)貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血癥等全身癥狀、腫瘤壞死或繼發(fā)感染時(shí)，患者常有發(fā)熱。
體檢發(fā)現：
可捫及腹部包塊或指腸指診時(shí)發(fā)現包塊，包塊多質(zhì)硬伴有壓痛，形態(tài)不規則。貧血、消瘦、惡病質(zhì)。伴淋巴轉移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。
結腸癌多見(jiàn)于中老年人，30～69歲占絕大多數，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見(jiàn)的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。
1.癥狀
(1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進(jìn)食后癥狀常加重，有時(shí)伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見(jiàn)的慢性闌尾炎、回盲部結核、回盲部節段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結腸肝曲癌可表現為右上腹陣發(fā)性絞痛，類(lèi)似慢性膽囊炎。一般認為，右半結腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時(shí)，疼痛部位即為癌腫所在的部位。
(2)腹部腫塊：一般形狀不規則，質(zhì)地較硬，表面呈結節狀。橫結腸和乙狀結腸癌早期有一定的活動(dòng)度及輕壓痛。升、降結腸癌如已穿透腸壁與周?chē)K器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內瘺時(shí)，腫塊多固定不動(dòng)，邊緣不清楚，壓痛明顯。
(3)排便習慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結果。因毒素刺激結腸產(chǎn)生排便習慣改變，排便次數增加或減少，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現，排便前可有腹部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門(mén)墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時(shí)含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。
(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營(yíng)養不良而出現貧血、消瘦、無(wú)力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內瘺也可出現相應的癥狀。
(5)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進(jìn)食，食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過(guò)較長(cháng)時(shí)間的反復發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現，在老年人的急性結腸梗阻中約半數以上由結腸癌所引起。當結腸發(fā)生完全性梗阻時(shí)，因回盲瓣阻擋結腸內容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結腸可以極度膨脹，腸腔內壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結腸、乙狀結腸的癌腫在腸蠕動(dòng)劇烈時(shí)可導致腸套疊。
結腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現與癌腫部位、病理類(lèi)型及病程長(cháng)短有一定關(guān)系。以結腸脾曲為界可將結腸分為左、右兩半部，兩半部無(wú)論從胚胎起源、血液供應、解剖生理功能、腸內容物性狀及常見(jiàn)癌腫類(lèi)型均有所不同，故臨床表現、診斷方法、手術(shù)方法及預后均有明顯差異。
右半結腸胚胎起源于中腸、腸腔較大，腸內容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收。常見(jiàn)的3種主要癥狀為右側腹前及消化道激惹癥狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收后的表現，而出現腸梗阻的機會(huì )較少。
左半結腸胚胎起源于后腸，腸腔較細，腸內容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見(jiàn)的3種主要癥狀為排便習慣改變，血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現為突然發(fā)作的急性完全性梗阻，但多數為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細形似鉛筆，癥狀進(jìn)行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻。當然，這種區分并非絕對，有時(shí)僅有1～2種臨床表現。
2.體征 體格檢查所見(jiàn)可因病程不同而異。早期病人可無(wú)陽(yáng)性體征;病程較長(cháng)者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體征。如患者間斷出現腹部“氣串樣”腫塊，同時(shí)伴有絞痛和腸鳴音亢進(jìn)，應考慮到結腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發(fā)現左鎖骨上淋巴結腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內腫塊多屬晚期表現。肝、肺、骨的轉移局部均有壓痛。
直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門(mén)8cm范圍內有無(wú)息肉、腫塊、潰瘍。低位乙狀結腸癌可經(jīng)腹部、直腸雙合診觸及。同時(shí)應注意盆腔內有無(wú)轉移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。
結腸癌治療的基本前提就是有一個(gè)全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關(guān)器械檢查基礎上得出的結論，一般術(shù)前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。
1.腫瘤情況
(1)腫瘤的定位診斷：即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系、有否遠處轉移。
①腫瘤的解剖部位：臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過(guò)下列各種定位診斷技術(shù)來(lái)確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡(jiǎn)單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結腸和乙狀結腸腫瘤可不在常規位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時(shí)腫瘤較小，上述檢查無(wú)法判斷。C.纖維結腸鏡檢查除了在直腸外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于腸鏡和腸管之間的非直線(xiàn)關(guān)系造成的，腸管是可以被拉長(cháng)或套疊，臨床上經(jīng)常可以看到腸鏡定位與手術(shù)發(fā)現巨大的差異，造成手術(shù)困難。D.結腸腫瘤的最好定位診斷方法是鋇灌腸檢查，它可以給我們最直觀(guān)、準確的腫瘤部位，同時(shí)還可以給我們腸管的長(cháng)度、松緊度，幫助我們確定手術(shù)切口選擇及切除腸段的范圍。
②腫瘤與周?chē)M織結構的關(guān)系：除了明確腫瘤的解剖部位外，非常重要的是了解腫瘤與周?chē)M織器官的關(guān)系，特別是與重要器官、大血管的關(guān)系，一般的結腸與周?chē)M織的關(guān)系不太密切，只有腫瘤較大的時(shí)候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部腫瘤侵犯髂血管、輸尿管;結腸肝區癌侵犯十二指腸和胰頭;降乙結腸癌侵犯輸尿管等。術(shù)前了解腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系對術(shù)前切除的判斷、患者和家屬的告知有確定價(jià)值。
③腫瘤的遠處轉移情況：對于惡性腫瘤來(lái)講，除了原發(fā)腫瘤的情況非常重要外，轉移灶的情況更重要，因為有了轉移灶后，整個(gè)治療計劃將發(fā)生重大變化，因此術(shù)前仔細檢查可能的轉移灶是手術(shù)前常規檢查。對結腸癌來(lái)說(shuō)，盆底種植轉移、腹膜后淋巴結、肝臟、肺是轉移的常見(jiàn)部位，應該常規檢查。對于少見(jiàn)的骨、腦、腎上腺多根據臨床癥狀來(lái)決定是否進(jìn)行腦CT、骨掃描等檢查。
(2)腫瘤的定性診斷：疾病的定性診斷是要求明確下列問(wèn)題：①疾病是不是腫瘤;②是惡性腫瘤還是良性腫瘤;③是惡性腫瘤的哪一類(lèi)，哪一型。前二者決定了是否要手術(shù)和手術(shù)的范圍;而后者將決定手術(shù)的方式。
雖然體檢、B超、CT、MRI、內鏡檢查可以進(jìn)行初步的定性診斷，但結腸癌的定性診斷最后還是要靠組織病理學(xué)診斷。
應該注意的是，臨床上基本可以確診的惡性腫瘤，有時(shí)病理檢查卻不一定是惡性。有作者報道結直腸癌術(shù)前病理檢查反復8次 (包括纖維結腸鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、擴肛活檢)方診斷的事例。此與組織活檢部位、關(guān)檢組織塊大小有關(guān)。故當臨床懷疑惡性腫瘤時(shí)一定要反復檢查，千萬(wàn)不能隨意放棄檢查，耽誤了疾病的診治。在結腸癌的臨床處理上，對術(shù)前病理有以下幾點(diǎn)要求：對結腸癌和肯定可以保留肛門(mén)的結腸癌，目前的病理可以是不確定的，但是一定要有明確的病灶，且達到一定的大小;對于不能明確保留肛門(mén)的直腸癌，一定要有病理學(xué)診斷，才能手術(shù)。
(3)腫瘤的定量診斷：腫瘤的定量診斷廣義上可以分為2個(gè)方面：①腫瘤的大小。可有2種表示法：腫瘤最大垂直徑表示法和腫瘤侵犯腸管周徑表示法。前者多用于較大的腫瘤情況，一般用腫瘤的最大徑與其最大垂直徑相乘，以厘米表示;后者多用于腫瘤中小、尚局限于腸管范圍，臨床上用腫瘤所占腸管的周徑范圍來(lái)表示，如1/2圈;②腫瘤的體積或重量，腫瘤的體積和重量在腸癌上應用較少，該方法多用于較大的實(shí)體腫瘤，如軟組織腫瘤。
(4)腫瘤的術(shù)前分期：結腸癌的術(shù)前分期和其他腫瘤一樣，存在著(zhù)分期的準確性問(wèn)題。一般根據以上的腫瘤定位、定性、定量可以給出一個(gè)術(shù)前分期，這個(gè)分期往往與術(shù)后分期有較大的差異。目前的研究已經(jīng)顯示，對于結腸癌的術(shù)前分期，臨床指導意義不大，但對于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出腸壁或有轉移淋巴結的中下段直腸癌，術(shù)前分期意義重大，可以指導新輔助放化療。
2.全身非腫瘤疾病的診斷和處理 在處理腫瘤疾病時(shí)，對全身其他組織和器官的健康狀況的了解和處理亦是制定治療方案的重要依據。
(1)機體狀態(tài)的檢查：腫瘤是一個(gè)隨著(zhù)年齡增加而增加的疾病，多數患者大于50歲。他們多數合并有一些慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎系統疾病、糖尿病等。師英強報道1組高齡結腸癌病人，66%合并有各種類(lèi)型慢性疾病。作者強調對任何腫瘤患者都要進(jìn)行全面的身體檢查，包括：常規的心電圖、胸片、肝腎功能、血常規、出凝血功能、傳染性疾病、糖尿病相關(guān)檢查。對于有癥狀的或檢查有提示的情況，要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如超聲心動(dòng)圖、心功能、肺功能、腦電圖、骨髓功能的檢查。
(2)糖尿病的檢查：糖尿病與結腸癌的關(guān)系密切。普通60歲以上人群，糖尿病發(fā)病率為42.7%。由于糖尿病與結腸癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高熱卡、低纖維素、少運動(dòng)等，結腸癌患者合并糖尿病的情況明顯高于普通人群。莫善兢對1993～1994年收治的結腸癌和胃癌研究顯示：結腸癌的糖尿病檢出率為17.6%，而胃癌的糖尿病檢出率僅為6.3%(P<0.025)，同時(shí)明顯高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代謝紊亂，以及手術(shù)狀態(tài)下的應激反應，可以使手術(shù)的吻合口愈合延緩、抗感染能力下降，增加手術(shù)后并發(fā)癥。因此術(shù)前檢測出糖尿病患者是非常重要的。多數醫院采用糖尿病史和空腹血糖來(lái)檢查糖尿病，但莫善兢研究提示：只有14.3%的患者可以通過(guò)糖尿病史來(lái)檢出;37.1%的患者可以通過(guò)空腹血糖來(lái)檢出;糖耐量實(shí)驗是最可靠的檢測方法，最好在有吻合的手術(shù)前，進(jìn)行常規的糖耐量檢查。在做糖耐量實(shí)驗中，部分患者有以下1或2點(diǎn)異常雖然不能診斷為糖尿病，但也提示該患者有糖代謝異常，在手術(shù)應激情況下也需要注意檢測或應用胰島素控制血糖。
①WHO糖尿病診斷標準(1998)：A.糖尿病代謝紊亂癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。
②空腹血糖≥6.1～<7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8至<11.0mmol/L為糖耐量減低。
③癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。對于無(wú)癥狀的患者必須有2次血糖異常才能診斷。

臨床鑒別要點(diǎn)是病期的長(cháng)短、糞便檢出寄生蟲(chóng)、鋇灌腸所見(jiàn)病變形態(tài)和范圍等。其中最可靠的仍是通過(guò)結腸鏡取活組織檢查。
1.特發(fā)性潰瘍性結腸炎 占誤診病例的15%。結腸癌，尤其是左半結腸乳頭狀癌或菜花狀癌，病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常可出現腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，這些都與特發(fā)性潰瘍性結腸炎的癥狀相似。X線(xiàn)檢查時(shí)，兩者也有相類(lèi)似之處。故而在臨床上很容易引起誤診，特別是對于青年病人，更少想到腫瘤的存在。
2.闌尾炎 占誤診病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現有體溫升高，白細胞計數增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，而采取保守治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，腫塊不見(jiàn)縮小，甚至增大，才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認真詢(xún)問(wèn)病史都有急性發(fā)病過(guò)程，有炎癥表現，在短期治療觀(guān)察后常可明顯好轉。如癌腫與闌尾炎并存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎，雖治療有所好轉，但不會(huì )徹底，停藥后繼續加重須進(jìn)一步檢查診斷。在高度懷疑時(shí)應及時(shí)手術(shù)探查。
3.腸結核 腸結核在我國比較常見(jiàn)，其好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結腸。臨床最常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現，這在結腸癌病人中亦較多見(jiàn)。特別是增殖性腸結核與結腸癌有很多相似之處，如低熱、貧血、消瘦、乏力，局部可以?huà)械侥[塊等。但腸結核的全身癥狀更明顯，表現為午后低熱或不規則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力。故當臨床上出現這些癥狀時(shí)，尤其是以腹瀉為首診癥狀時(shí)，臨床上常易從常見(jiàn)病、多發(fā)病角度考慮，首先想到結核病。大約有1%的病人在術(shù)前將結腸癌誤診為腸結核。檢查血象卻有特殊改變，血沉快，結核菌素試驗呈強陽(yáng)性。結合病史、年齡及全身表現一般可明確診斷。
4.結腸息肉 結腸息肉是常見(jiàn)的良性腫瘤，大多發(fā)生在乙狀結腸，其主要癥狀是便血，血為鮮血，不與糞便混淆，有些病人還可有膿血樣便。X線(xiàn)檢查均表現為充盈缺損。如不做纖維結腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣結腸癌誤診為結腸息肉。腺瘤和息肉是最常見(jiàn)的結腸良性腫瘤和瘤樣病變，二者在組織學(xué)上有明顯區別：腺瘤可以發(fā)生癌變，息肉多不轉變?yōu)榘６呔蓡伟l(fā)或多發(fā)。在X線(xiàn)氣鋇雙重造影檢查時(shí)，呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損，在腸腔內，若有蒂可上下移動(dòng)，結腸輪廓多無(wú)改變，腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時(shí)可形成一環(huán)狀陰影，與氣體形成鮮明對比。行纖維結腸鏡檢查并取活組織送病理檢查，則是最有效的鑒別方法。
5.血吸蟲(chóng)病肉芽腫 多見(jiàn)于流行區，在我國南方多見(jiàn)，解放后隨血吸蟲(chóng)防治工作的開(kāi)展，目前已少見(jiàn)。腸血吸蟲(chóng)病是血吸蟲(chóng)卵在腸黏膜下沉積，早期引起較大的慢性炎癥性肉芽腫。后期結腸纖維組織增生，與周?chē)M織粘連形成炎性腫塊，結腸黏膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由于潰瘍修復組織增生，可形成息肉樣增生。少數病例可癌變，在流行區結腸癌亦有腸血吸蟲(chóng)病者均占48.3%～73.9%，說(shuō)明血吸蟲(chóng)病與結腸癌有密切關(guān)系。所以在流行區或曾在流行區居住過(guò)的腸血吸蟲(chóng)病患者，既往已明確診斷，更有必要排在無(wú)相伴的結腸癌或本身的癌變。除行X線(xiàn)和纖維結腸鏡檢查及活檢外，結合血吸蟲(chóng)感染病史，糞便中蟲(chóng)卵檢查，均有助于結腸癌和血吸蟲(chóng)病所致的腸道癌變的鑒別。
6.阿米巴肉芽腫 在阿米巴肉芽腫形成時(shí)據其所在結腸的部位，于腹部的相應處可捫及腫塊或有腸梗阻癥狀。行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養體及包囊，X線(xiàn)檢查30%～40%的患者可有陽(yáng)性發(fā)現，黏膜上有息肉增生。阿米巴肉芽腫為多發(fā)，常在腸管上產(chǎn)生巨大的單側性邊緣缺損或圓形切跡。