下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致，少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象，故病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來(lái)說(shuō)，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現為鮮血。這當然還取決于出血的速度和數量，如出血速度快和出血數量大，血液在消化道內停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽(yáng)性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結腸憩室和缺血性結腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血，在診斷時(shí)加以區別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應考慮菌痢、結腸血吸蟲(chóng)病、慢性結腸炎、結腸結核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。
但在實(shí)際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：
（一）胃管吸引 如抽出的胃液內無(wú)血液而又有膽汁，則可肯定出血來(lái)自下消化道。
（二）硬管乙狀結腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結腸病變，Hunt統計55％結腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發(fā)現。
（三）纖維結腸鏡檢查 內窺鏡檢查目前已廣泛應用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過(guò)程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定后再進(jìn)行。內窺鏡檢查發(fā)生假陽(yáng)性的機會(huì )要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學(xué)華山醫院放射科曾對115例便血病例進(jìn)行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的粘膜和粘膜下病變，說(shuō)明內窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結腸雙對比檢查，因為內窺鏡檢也有其受限的方面，如結腸鏡有時(shí)不能完全抵達回盲部，觀(guān)察時(shí)也存有盲區，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過(guò)，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20％左右。因此，內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。
（四）鋇灌腸和結腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過(guò)氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀(guān)察腸曲擴張滿(mǎn)意后即可拔除肛管，讓病人作數次360°翻轉，使結腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀(guān)察結腸的功能改變，后者是內窺鏡檢無(wú)法觀(guān)察到的。
（五）選擇性血管造影 近年來(lái)已廣泛應用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實(shí)驗中證實(shí)：腸道出血速度達0．5ml/min時(shí)通過(guò)選擇性腸系膜動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影可以顯示造影劑外溢現象，1989年上海醫科大學(xué)華山醫院放射科在22條家犬實(shí)驗中，表明來(lái)自動(dòng)脈的出血待其速率達1ml min時(shí)才能見(jiàn)到造影劑的外溢現象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見(jiàn)有異常發(fā)現，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達88.9％。但選擇性血管造影須通過(guò)股動(dòng)脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。
對于急性下消化道出血的診斷，應先作纖維結腸鏡檢查，鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內大量積血時(shí)，內窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達小腸，
無(wú)法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí)，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動(dòng)脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。
下消化道出血量小者可無(wú)臨床癥狀，或僅在檢驗糞便潛血試驗時(shí)才予發(fā)現；小量而反復的出血可引起貧血，大量而持續的出血則引起休克。由于病因很多，其臨床表現也不一致。
腸道腫瘤：直腸、結腸癌在未發(fā)生大出血之前多數已有明顯癥狀，如大便習慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠較癌腫為少見(jiàn)。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當其體積較大時(shí)，也可引起便血。
腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以?xún)龋瑑和榷嘁?jiàn)。一般為少量或中等量反復多次出血，血液附在糞便表面，個(gè)別病例出血量大，色較鮮紅。
腸道炎性疾病：慢性潰瘍性結腸炎并發(fā)大出血者較少見(jiàn)，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點(diǎn)。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個(gè)主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時(shí)出血相當嚴重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。
結腸憩室：過(guò)去認為結腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時(shí)伴有憩室炎，但近年來(lái)證實(shí)無(wú)炎癥時(shí)也可出血，并被認為系老年人下消化道出血的常見(jiàn)原因之一。發(fā)病率和性別無(wú)關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠多於血管發(fā)育不良，因為前者來(lái)自結腸動(dòng)脈直血管支，而后者來(lái)自擴張的小靜脈或毛細血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復發(fā)率很低。
結腸血管發(fā)育不良：又稱(chēng)結腸血管擴張或動(dòng)靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見(jiàn)于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結腸，鏡檢所見(jiàn)的病變均由擴大的靜脈、小靜脈和毛細血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個(gè)粘膜層充滿(mǎn)擴大和變形的血管。臨床表現為便血，出血量一般不多，但易反復發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導致休克者。
腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實(shí)質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數毫米至數厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見(jiàn)。遺傳性出血性毛細血管擴張癥，又稱(chēng)Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現為皮膚、粘膜和內臟器官毛細血管擴張，造成反復出血。病灶為紫紅色小點(diǎn)，呈星狀或結節狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現腸道出血癥狀。血管瘤實(shí)際上是錯構瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細血管瘤由細小和壓緊的血管所組成，內襯增生的內皮細胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿(mǎn)大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結腸，多見(jiàn)于兒童期，病灶可擴展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著(zhù)，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無(wú)臨床特征，診斷主要依靠?jì)雀Q鏡檢和血管造影。
結腸缺血性疾病：由于腸道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結直腸少量至大量出血，稱(chēng)之為缺血性結腸炎。血液循環(huán)長(cháng)期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結腸炎的病因在老年人以全身性動(dòng)脈硬化或冠狀動(dòng)脈缺血引起心肌功能不全為多見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣狹窄患者有時(shí)伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。
門(mén)靜脈高壓罕見(jiàn)部位的靜脈曲張：門(mén)脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見(jiàn)于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見(jiàn)部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時(shí)有肝脾腫大等門(mén)脈高壓癥表現。

鼻腔、口腔疾病出血時(shí)，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下后出現黑便，但可根據有無(wú)口腔和鼻咽部疾病病史加以識別。此外，還應與口服鉍劑、骨炭、鐵劑等引起的黑便相鑒別，此類(lèi)黑便顏色較消化道出血顏色淺，大便潛血實(shí)驗陰性。還應注意，食用動(dòng)物肝臟、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。