腎細胞癌的臨床表現多樣，從典型的三聯(lián)癥，血尿、疼痛和可能觸及的腎臟腫塊，到較隱匿的腫瘤周?chē)C合征。三聯(lián)癥常出現于晚期，通常只有10%的患者出現典型癥狀，大多數是偶然發(fā)現。腎臟的位置隱蔽，出現病變時(shí)，多數是通過(guò)尿液的變化，作為提醒患者就醫的信號，故血尿是腎癌常見(jiàn)的癥狀，但在血尿出現以前，腎癌的臨床表現變化多樣，有時(shí)腫瘤體積很大，甚至出現肺、骨等轉移征象，可以無(wú)任何癥狀。除血尿、腰痛和腫塊三大典型癥狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統的腎外表現，如發(fā)熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多癥和高鈣血癥等。
1.血尿 肉眼血尿或鏡下血尿是最常見(jiàn)的癥狀。大多數病例顯示腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起，為間歇性發(fā)作，常不伴有疼痛。臨床上常稱(chēng)間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿，為泌尿系腫瘤特有的癥狀。但當血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可出現絞痛。
2.腰痛 多數為鈍痛、不適感，局限在腰部或背部。因為腫瘤長(cháng)大后，腎包膜張力增加所致，若腫瘤侵及腎周?chē)M織也可引起疼痛。出現持續性疼痛，提示腫瘤已侵犯神經(jīng)和腰椎。血尿在輸尿管內凝固成條索狀血塊，經(jīng)尿排出，可以引起腎絞痛。
3.腫塊 腎癌患者腰部和上腹部可觸及腫塊者為10%，有時(shí)可為惟一的體征。腫塊質(zhì)硬，表面高低不平或結節狀。在消瘦患者和腫瘤位于下極時(shí)，體格檢查可捫到腫塊。若腫塊固定，表示腎周?chē)薪櫍A后不佳。血尿、腰痛和腫塊三聯(lián)征同時(shí)出現的病例不多，若同時(shí)出現。往往是晚期腫瘤的標志。脅腹痛(腹部)、腫塊常見(jiàn)于小兒，較成人多見(jiàn);位于腎臟下極的腫瘤易觸及。腫塊呈實(shí)質(zhì)性，無(wú)壓痛，隨呼吸而移動(dòng)。
4.精索靜脈曲張 腎腫瘤侵及腎靜脈，或腫瘤壓迫精索內靜脈時(shí)出現，常發(fā)生在左側。當下腔靜脈受侵，可同時(shí)伴有下肢水腫。
5.全身癥狀 發(fā)熱為腎癌常見(jiàn)的腎外表現之一，有低熱或高熱，在38℃以下約占45%，38℃以上約占7%，少數可高達39℃以上。體溫升高很可能與腎癌組織產(chǎn)生的致熱源有關(guān)，與腫瘤的壞死和出血無(wú)直接關(guān)系。腎癌切除后體溫恢復正常。2%～3%的腎癌患者在臨床上僅表現為發(fā)熱，因此，中老年人原因不明發(fā)熱，應想到腎癌可能，以便進(jìn)行有關(guān)的檢查。
由于腎癌為高度惡性腫瘤，不少患者就診時(shí)已有明顯的消瘦、貧血、低熱、食欲減退等惡病質(zhì)表現，有時(shí)可以有肺和骨骼轉移，或因病理性骨折就診。
大量血尿的患者可造成貧血。臨床上有些腎癌患者沒(méi)有血尿，但有明顯貧血，說(shuō)明患者的貧血除了與血尿有關(guān)外，還有其他原因，有人認為與腫瘤毒素或大量腎組織被破壞影響造血功能有關(guān)。
約15%的腎透明細胞癌出現可逆的肝功能失常，腎癌切除后肝功能恢復正常，因此肝功能不全不是腎癌手術(shù)的禁忌證。肝功能異常的指標有血清堿性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延遲、血漿白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(cháng)、間接膽紅素升高、球蛋白異常。腎癌切除后多數患者肝功能恢復正常，若肝功能持續異常，提示體內有殘留灶或轉移灶，這類(lèi)患者預后不良。
6.內分泌紊亂的癥狀 實(shí)驗和臨床研究證明，腎癌能分泌多種內分泌物質(zhì)。引起一系列癥狀。同一瘤體能分泌幾種內分泌激素，引起以下幾種表現：
腎癌合并紅細胞增多癥的病例占2%，研究證明腎腫瘤的滲出液具有使紅細胞生成素活性增加的作用，而正常腎組織則無(wú)作用，從而說(shuō)明紅細胞增多癥的發(fā)生與紅細胞生成素活性升高有關(guān)。當腎癌切除后，紅細胞增多即可消失。腫瘤復發(fā)或轉移時(shí)又重新出現。
腎癌患者出現高血壓的發(fā)生率約占10%，可能為以下原因：①腫瘤直接侵及腎動(dòng)脈;②腫瘤壓迫腎動(dòng)脈，引起腎缺血;③腫瘤內動(dòng)、靜脈瘺形成，致心輸出量增加;④腫瘤本身產(chǎn)生腎素等因素，引起高血壓。腎癌引起的高血壓患者，血漿內腎素活性測定值升高，手術(shù)時(shí)切下的腎癌組織與癌周?chē)I組織分別作腎素含量測定，證明腎癌組織內腎素明顯高于癌周腎組織。有報道57例腎癌病例，術(shù)前測定血漿腎素水平，結果37%升高，并認為腎素水平與腫瘤的進(jìn)展、惡性程度有關(guān)，晚期及惡性程度高的腎癌，腎素可能隨之升高。預后不良。
腎癌伴有高鈣者為3%～16.8%，且大多為晚期病變。以往認為，骨轉移為腎癌并發(fā)高鈣血癥的主要原因，但臨床上無(wú)骨轉移的腎癌患者也有高鈣血癥，腫瘤切除后血鈣恢復正常。一些學(xué)者提出腎癌組織既分泌甲狀旁腺素也分泌促紅細胞生長(cháng)素。Fahn(1991)報道218例腎癌，其中高血鈣者占9.2%，臨床分期與高血鈣的關(guān)系分別為：Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、無(wú)骨轉移的Ⅳ期為18.9%。目前認為甲狀旁腺素為惡性高血鈣的因素。
有報道腎癌組織分泌胰高血糖素和糖原分解素樣活性物質(zhì)。導致胃腸道動(dòng)力及吸收功能紊亂。當腎癌患者有腸道功能紊亂時(shí)，導致消化吸收不良。蛋白質(zhì)喪失。腫瘤切除后則恢復正常。腎癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。
肉眼或鏡下血尿是最常見(jiàn)的征象,其次是腰痛,捫及腫塊和不明原因的發(fā)熱.高血壓可因節段性缺血或腎蒂壓迫而發(fā)生,和有時(shí)因促紅細胞生成素活性增高而出現繼發(fā)性的紅細胞增多癥發(fā)生.
通過(guò)腹部超聲和CT偶然檢測出的腎細胞癌逐漸增多.偶經(jīng)放射性同位素骨或腎臟灌注掃描時(shí)發(fā)現.超聲檢查和靜脈尿路造影可證實(shí)腫塊的存在,而CT提供腫塊的密度,局部擴大以及淋巴結和靜脈受累的信息.
磁共振檢查可以進(jìn)一步地提供有關(guān)擴大至鄰近結構特別是腎靜脈和下腔靜脈的信息,大多已取代了下腔靜脈造影.主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈血管造影可用于明確腎細胞癌的性質(zhì).并且可在手術(shù)前特別是在腎單位保留術(shù)前提供更正確的描述腎臟動(dòng)脈的數目和血管類(lèi)型.由于常發(fā)生肺轉移,胸部X線(xiàn)檢查是必要的.
腎細胞癌早期無(wú)特殊表現，病人可以無(wú)自覺(jué)癥狀，偶爾因健康體檢或其他原因行B超檢查時(shí)發(fā)現。以往常根據血尿、腰痛和腹部腫塊來(lái)診斷腎癌，但此三聯(lián)征大多為晚期腎癌的表現，預后不良。近來(lái)隨著(zhù)B超、CT等檢查的廣泛應用，腎癌的診斷準確率大大提高了。

1.腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當囊腫內有出血或感染時(shí)，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時(shí)容易被誤診為非常常見(jiàn)的腎囊腫。Cloix報告了32例“腎臟復雜囊性占位”手術(shù)探查結果，發(fā)現其中41為腎癌。對于囊壁不規則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨應用上述任何一種檢查方法進(jìn)行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時(shí)可在B超引導下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進(jìn)行手術(shù)都是不可取的。表現為腰痛、腫塊，但無(wú)嚴重血尿，觸之為囊性腫塊。尿路平片示囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化。IVU(靜脈泌尿系統造影)示腎實(shí)質(zhì)占位性病變。腎動(dòng)脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o(wú)血管區，周?chē)芑⌒我莆弧３暀z查可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)內有邊界清晰的圓形無(wú)回聲暗區。
2.腎錯構瘤：又稱(chēng)腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，隨影像學(xué)檢查的普遍開(kāi)展，越來(lái)越多見(jiàn)于臨床。典型的錯構瘤內由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI圖像上都可作出定性診斷，臨床上容易與腎細胞癌進(jìn)行鑒別。腎錯構瘤B超示腫塊內有中強回聲區，CT示腫塊內有CT值為負數的區域，增強掃描后仍為負值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實(shí)質(zhì)，增強掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。
可以看出，腎癌與腎錯構瘤的鑒別要點(diǎn)在于腎癌內沒(méi)有脂肪組織而錯構瘤內有脂肪組織。但少數情況下，腎細胞癌組織中也會(huì )因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯構瘤被誤診為腎癌的情況也不少見(jiàn)。我所1984-1996年收治的49例錯構瘤病人中，11例因術(shù)前B超為低回聲和(或)CT為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯構瘤主要由平滑肌構成，脂肪成分少;瘤內出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無(wú)法辨別;腫瘤體積小，由于容積效應，CT難以測出腫瘤的真實(shí)密度。對此種情況，加做CT薄層平掃，必要時(shí)B超引導下針吸細胞學(xué)檢查可有助于診斷。也有作者認為，錯構瘤內出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著(zhù)，但對B超結果的干擾則較少。
3.腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)。Dimopoulos等報告，在210例腎臟腫瘤病人中，有6例為原發(fā)性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學(xué)上缺乏特點(diǎn)，呈多發(fā)結節狀或彌漫性濕潤腎臟，使腎臟外形增大。腹膜后淋巴結多受累。我所近年收治4例病人中的3例術(shù)前未獲診斷，另1例靠術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為本病。
4.腎臟黃色肉芽腫：是一種少見(jiàn)的嚴重慢性腎實(shí)質(zhì)感染的特殊類(lèi)型。形態(tài)學(xué)上有兩種表現：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內部結構紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性，腎臟出現局限性實(shí)質(zhì)性結節狀回聲，缺乏特異性，有時(shí)與腫瘤難以鑒別。但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區可及觸痛性包塊，尿中有大量白細胞或膿細胞。只要仔細觀(guān)察，鑒別診斷并不困難。
5.腎盂癌 也可出現間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿，但程度較重且發(fā)生早并頻繁出現。IVU及逆行造影示腎盂腎盞有不規則的充盈缺損，腎臟大小及形態(tài)無(wú)明顯改變，無(wú)腎軸旋轉。腎盂鏡檢查可見(jiàn)突入腎盂腔內的新生物。尿脫落細胞檢查發(fā)現腫瘤細胞。
6.腎血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹腫塊及血尿。尿路平片可見(jiàn)不規則低密度區;超聲檢查為許多均勻分布的強光點(diǎn);腎動(dòng)脈造影實(shí)質(zhì)期因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。CT檢查可見(jiàn)呈密度不均的腫塊，含脂肪量較多，CT值為-40～-90Hu。腫瘤易發(fā)生自發(fā)性破裂出血而致突發(fā)性嚴重血尿或休克。
7.成人腎胚胎瘤 表現為腰痛及腫塊。但腫塊生長(cháng)迅速，病人多以腹部腫塊為主要癥狀，血尿較不嚴重。逆行腎盂造影可見(jiàn)腎盂腎盞常因腫瘤的破壞而大部分消失。超聲檢查呈細小的散在光點(diǎn)，其亮度與腎皮質(zhì)的回聲相等或略強。
8.腎周囊腫 表現為腰痛、腫塊及高血壓。但其有腰部外傷或腎臟手術(shù)史。腫塊邊緣不清楚。IVU示腎臟縮小，向外上方移位，伴有旋轉不良及腎盞移位，造影劑溢入囊腫內形成云霧狀影像。
9.多囊腎 腰痛、腫塊及血尿與本病相似，但病變?yōu)殡p側性。高血壓及腎功能損害較為常見(jiàn)。IVU顯示腎影顯著(zhù)增大，腎盞普遍分離并伸長(cháng)伴多處邊緣光滑的弧形壓跡。超聲檢查顯示雙腎增大，輪廓呈波浪狀，腎實(shí)質(zhì)內散在大小不等的圓形液性暗區，且彼此不相交通。CT檢查顯示腎實(shí)質(zhì)中充滿(mǎn)大小不等的囊狀低密度區。
10.腎包膜下血腫 除表現為腫物、低熱及血尿外，還有原發(fā)病如腎動(dòng)脈硬化、腎梗死、腎外傷等。起病急驟，出血量較大者可發(fā)生休克。IVU可見(jiàn)腎及輸尿管受壓移位。
11.腎膿腫 臨床表現為腰痛、腎腫大，但有發(fā)熱，腎區叩擊痛明顯，血白細胞增高。IVU可見(jiàn)腎盂腎盞變形及移位。但腎動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管，中央無(wú)血管區被增殖的血管包繞，腎包膜下血管擴張迂曲，靜脈期可見(jiàn)邊緣靜脈回流。CT檢查表現為腎內邊界清楚的圓形低密度區，CT值為10～25Hu，增強掃描后可見(jiàn)厚壁強化環(huán)即為膿腫壁。
12.假蜘蛛腿樣腎盂 IVU也表現為腎臟增大，腎大盞伸長(cháng)，盞距增寬。但病人無(wú)腰痛、血尿、腫塊等表現。超聲檢查除腎長(cháng)軸增長(cháng)外無(wú)異常發(fā)現。腎動(dòng)脈造影各級血管均示正常。