手術(shù)

麻醉選擇

大多數綜合性醫院對于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡(jiǎn)單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng )和全面地進(jìn)行損傷探查，非常容易導致清創(chuàng )不徹底或漏診、漏治。
一般而言，推薦對于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過(guò)程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。
當然，如果只是指端的損傷，且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉位手術(shù)，也可進(jìn)行指根麻醉結合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。
如果存在多個(gè)肢體的損傷，或者計劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實(shí)施全身麻醉。
急診清創(chuàng )

開(kāi)放性傷口的急診清創(chuàng )是至關(guān)重要的，清創(chuàng )的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會(huì )出現感染。清創(chuàng )時(shí)，應盡量將壞死、失活的組織以及嚴重污染的組織予以徹底清理，然后，反復用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng )面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng )，直至創(chuàng )面清潔、新鮮為止。
既往的手外科教科書(shū)非常強調徹底清創(chuàng )，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng )徹底后，再對一些重要組織進(jìn)行重建。但是，對于很多重要組織（如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等），一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現代抗生素技術(shù)的進(jìn)步，使得大夫可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng )，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過(guò)對局部污染組織的病原學(xué)培養和藥敏實(shí)驗，再輔以局部或全身使用抗菌素，來(lái)盡量保全患肢的功能。
對于污染嚴重、傷口開(kāi)放時(shí)間較長(cháng)的病例，應考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應在單獨隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉（或者在清創(chuàng )后反復涂片確認再無(wú)粗大桿菌或芽孢時(shí)，方可關(guān)閉傷口），術(shù)后如有條件，可輔助進(jìn)行高壓氧治療。
術(shù)中傷情評估

在手術(shù)中，清創(chuàng )后，手術(shù)醫生應該進(jìn)一步確認術(shù)前的傷情評估結果，如果發(fā)現新的損傷，應予以詳細記錄，并盡可能一期修復。
修復與重建

如果傷口不是污染特別嚴重，手部的外傷都主張進(jìn)行一期的組織修復與重建，無(wú)論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應進(jìn)行組織移植，因為如果勉強對合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴重影響功能和外觀(guān)。
當然，在傷口污染嚴重的情況下，進(jìn)行一期的組織修復是存在一定的風(fēng)險的，在這種情況下也可以暫時(shí)先行清創(chuàng )術(shù)，待二期再行組織的修復與重建。
術(shù)后處理

手部傷口一般2天拔除引流條，如果傷口是置管引流，則要視引流量的多少來(lái)決定拔管的時(shí)間，一般是在24小時(shí)內引流量少于15ml時(shí)即可拔管。手部傷口如無(wú)感染，不必經(jīng)常換藥，5-7天進(jìn)行一次傷口換藥即可。如果傷口滲出較多，可1-2天換一次藥。如患者血糖正常，傷口無(wú)感染，可于術(shù)后12-14天拆線(xiàn)。對糖尿病患者，拆線(xiàn)可延遲。
斷指（斷肢）再植術(shù)后、合并血管損傷或進(jìn)行游離組織移植術(shù)后的患者，術(shù)后應盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素，以免因術(shù)后血管危象而導致手術(shù)失敗。首先要盡量減少疼痛的刺激，可以使用止痛藥、止痛泵等，其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當然，如果有條件使用適當的解痙、擴血管藥物會(huì )更好一些，也可以使用烤燈對患肢進(jìn)行照射。
對于合并血管、肌腱、神經(jīng)損傷的患者，一般術(shù)后都會(huì )輔助石膏固定，此類(lèi)石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期間，不要擅自去除石膏，否則容易導致縫合的血管、肌腱或神經(jīng)再次斷裂。石膏拆除后，應在醫生指導下進(jìn)行功能鍛煉，對于有特殊要求的患者或對石膏過(guò)敏的患者，也可以使用各種支具進(jìn)行固定。
對于經(jīng)過(guò)功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者，可在第一次手術(shù)后4-6個(gè)月考慮進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行組織的松解、修復或功能重建手術(shù)。