心血管疾病預防—5條防線(xiàn)：
1.防發(fā)病 一級預防，防患于未然;一級預防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級預防的重點(diǎn)有3個(gè)：干預血糖、干預血壓、干預血脂。
因為很少人只有一個(gè)危險因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險因素并存。因此，一級預防也需要心臟、糖尿病、神經(jīng)、內分泌及老年病等學(xué)科聯(lián)合起來(lái)，共同綜合治理控制多重危險因素。建立科學(xué)研究→院內治療→院內急救→院前急救→社會(huì )、社區多種醫學(xué)功能的集合。要特別強調醫院專(zhuān)科醫生與社區全科(通科)醫生的聯(lián)防。只有專(zhuān)科醫生與社區全科醫生在心血管疾病防治上認識一致，行動(dòng)一致，才能保證心血管病防治實(shí)踐的連續性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預，而且要特別強調溫和適度的鍛煉;中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運動(dòng)鍛煉;5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運動(dòng)、控制危險因素等調整6個(gè)月，以觀(guān)后效。糖尿病合并高脂血癥，兩個(gè)危險因素者，必須吃藥的同時(shí)有效改變不良的生活方式。對于沒(méi)有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過(guò)改變生活方式、限鹽6個(gè)月后再決定是否用藥。這里要特別提醒一句，在血脂異常的干預力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險程度是等同稱(chēng)等危癥，切切不可忽視。
世衛組織在9月26日“世界心臟日”來(lái)臨之際發(fā)表的一份公報中，鼓勵兒童、青少年要的生活方式，因為當今越來(lái)越多的青少年肥胖癥、不合理的飲食、抽煙酗酒和不愛(ài)運動(dòng)等不良現象是釀成心臟病和其他心血管疾病的主要原因。鼓勵公眾增加體育活動(dòng)，提倡有氧代謝運動(dòng)走路、跑步、跳繩、騎自行車(chē)、滑旱冰、球類(lèi)等，提倡健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運動(dòng)的簡(jiǎn)便方式在全球開(kāi)展。 對于血糖的干預，內分泌專(zhuān)家呼吁甚至應在非糖尿病的患者中進(jìn)行早期識別與診斷代謝綜合征。這些病人應接受強有力的行為干預，改變生活方式，對降壓、降脂的治療更加強化。
對于血壓的干預，高血壓患者的血壓應控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷蘭阿姆斯特丹與香港兩地，同時(shí)宣布了一項國際“高血壓理想治療”HOT實(shí)驗的結果。實(shí)驗對26個(gè)國家的18790名高血壓患者進(jìn)行了平均3.8年的隨訪(fǎng)，結果表明：
①防治高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139/83mmHg 。如果能將血壓降至這個(gè)水平，可在每1000例患者中預防四起由上述原因導致的死亡。
②如果血壓繼續下降，低于139/83mmHg，也未見(jiàn)風(fēng)險增加。
③顯著(zhù)降壓對糖尿病及缺血性心臟病的二級預防，會(huì )帶來(lái)明顯益處。
④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，并且安全，未引起腦出血等嚴重并發(fā)癥的增加。
干預血脂異常是一級預防的重中之重，也是貫穿5條防線(xiàn)始終的主線(xiàn)。心臟病學(xué)專(zhuān)家正在驗證一個(gè)解讀心臟保護的假說(shuō)，這就是可能沒(méi)有統一固定的目標膽固醇水平，而應綜合考慮病人具有的危險水平，干預的是危險水平，而不是單一的血脂水平。有學(xué)者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對于已患冠心病的患者或高危人群，應廣泛使用。目前對血脂異常的干預達標率很低，以他汀類(lèi)藥為主線(xiàn)的調脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時(shí)間太短。50%的病人1年后停藥，90%的病人5年后停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類(lèi)藥者不足1/4。
2.防事件 保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩定，預防血栓形成，預防急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS和腦卒中等可能致殘、致死的嚴重事件。
發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴重事件的基礎是“不穩定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，前面說(shuō)過(guò)，半數以上事件并無(wú)先兆而突然發(fā)作，目前尚無(wú)預測手段。防事件對于穩定斑塊的患者，見(jiàn)于穩定性心絞痛，是保證其斑塊繼續穩定，不向不穩定的方向發(fā)展;對于不穩定斑塊，見(jiàn)于不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩定轉化，防止發(fā)生心梗及腦卒中。防事件的第一是構筑一條調脂—他汀類(lèi)藥物的防線(xiàn)。他汀類(lèi)藥物除降脂作用外，可能具有穩定斑塊的作用，即通過(guò)改善血管內皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不穩定心絞痛或急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，第1次阿司匹林劑量不應小于150毫克，應將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用。“高血壓理想治療”實(shí)驗結果表明，在滿(mǎn)意控制血壓的同時(shí)，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險降低30%左右，而不增加腦出血的危險，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2倍。總體上講，充分治療高血壓，聯(lián)合使用小劑量阿司匹林對預防心肌梗死有益。但應注意兩點(diǎn)：
①應在把血壓控制在滿(mǎn)意水平基礎上聯(lián)合用阿司匹林。
②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對于不穩定性斑塊(臨床表現為不穩定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對于這些高危病人還應聯(lián)合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對胃刺激小，對減少白細胞的威脅小。現在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴張支架)前后的常規用藥。總之，對于臨床表現為急性冠脈綜合征的斑塊不穩定情況，強調強化抗栓，應采用多管齊下的策略。
對于后果嚴重的靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時(shí)，一定要定期監測用藥后的抗凝強度，采用的指標是國際標準化比率(INR)。INR過(guò)高(>3.0)，易出血;過(guò)低(<2.0)，常療效差，INR控制在2.0～3.0較合適。華法林確實(shí)有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監測INR，給患者帶來(lái)很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉化為有效代謝物，無(wú)需監測，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4個(gè)方面展開(kāi)：
①大骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞預防;
②靜脈血栓栓塞的治療和二級預防;
③非瓣膜心房顫動(dòng)的腦卒中預防;
④急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，預防死亡、心梗和嚴重腦缺血復發(fā)。
3.防后果 發(fā)生ACS等嚴重事件后，及早識別，及早干預，挽救心肌，挽救生命;這里要送大家一句警言：“有胸痛上醫院”。冠心病最常見(jiàn)的表現為胸痛，急性心肌梗死半數以上無(wú)先兆，而以突發(fā)的胸悶、胸痛為表現。從血栓形成到血管供應的心肌組織壞死，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫學(xué)上常說(shuō)的“時(shí)間窗”--即搶救的黃金時(shí)間。時(shí)間窗沒(méi)抓住，病人將付出致殘、致死的代價(jià)。溶栓要求在到達醫院后半小時(shí)內進(jìn)行，PTCA要求在到達醫院后60～90min之內進(jìn)行，如能在起病1h內血運重建，則心肌幾乎不發(fā)生壞死。
4.防復發(fā) 二級預防。亡羊補牢，為時(shí)未晚;對于已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級預防—防復發(fā)。這是再發(fā)嚴重心血管事件的極高危人群。一級預防是沒(méi)發(fā)病去防病，那么二級預防就是已發(fā)病后防止第2次復發(fā)。已有充分的臨床實(shí)驗證據表明，二級預防的五條防線(xiàn)具有重大意義。
(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制劑(血管緊張素轉換酶抑制劑)。
(2)β-Blocker(β-受體阻斷劑);Blood pressure control(控制血壓)。
(3)Cholesterol lowing(降膽固醇);Cigarette quitting(戒煙)。
(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理飲食)。
(5)Exercise(運動(dòng));Education(病人教育)。
這個(gè)性命攸關(guān)的二級預防的五個(gè)方面，每項有兩個(gè)內容，都非常重要，每一個(gè)病人都要逐條逐項嚴格去做，并持之以恒。這個(gè)二級預防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。現在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對了，但是劑量太小或用的時(shí)間不對;再有相當一部分人第1次發(fā)病后已經(jīng)過(guò)救治沒(méi)事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險;還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險。如果家里人有需要二級預防，監督他們按時(shí)有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險因素。需要二級預防的患者應遵循這5條，對自己的病情、病程進(jìn)行自我管理，不妨做一個(gè)健康檔案，每天記健康日記，探詢(xún)自我健康的規律。已患冠心病、腦卒中或作過(guò)PTCA或搭橋的患者應定期到醫院或社區復查隨訪(fǎng)，有事報病情，無(wú)事報平安，獲取防病的指導。
5.防治心力衰竭 由于早期干預的成功，使越來(lái)越多的心梗、腦卒中的患者存活下來(lái)。一般慢性心衰是從心梗后10～15年的一個(gè)常見(jiàn)歸宿，因為慢性心衰預后差，花費巨大，已成為全球性最沉重的醫療負擔。目前對慢性心衰有很多新的治療，藥品相對便宜，但住院費用高，因為慢性心衰病的病程相對較長(cháng)而壓床，所以大醫院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用藥需逐漸調整劑量，需相對固定的醫生負責個(gè)體化的系統治療過(guò)程。我們設想的模式是在大醫院建立心衰門(mén)診，為每一位病人建病例檔案，與社區的電子病歷形成聯(lián)網(wǎng)，設家庭病歷，對每位患者病情實(shí)施監控，其治療費、住院費可控制在最低消耗水平。這個(gè)家庭病房的模式在許多發(fā)達國家做得很好，如丹麥早期醫院很多，后來(lái)養老院多了起來(lái)，再后來(lái)醫院和養老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會(huì )，回歸了家庭。這是一個(gè)系統的工程。我們整合出首都心血管總體防治規劃可以省很多錢(qián)，用最小的代價(jià)、最高的質(zhì)量去挽救更多的生命。