膽道出血 的檢查：

靜脈膽囊、膽道造影 門(mén)冬氨酸氨基轉移酶 肝膽動(dòng)態(tài)顯像 膽囊超聲檢查 膽道造影

血常規有白細胞升高，中性多核白細胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著(zhù)升高，提示阻塞性黃疸。
為明確診斷，根據病情可選用下列輔助檢查：
1.X線(xiàn)造影檢查
(1)選擇性血管造影：選擇性經(jīng)腹腔動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈造影是了解膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法。在大多數膽道出血病例可見(jiàn)造影劑從肝動(dòng)脈支漏出匯集于肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤囊內，或經(jīng)動(dòng)脈膽管瘺流進(jìn)膽管或肝內腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準確、可重復檢查以及能清楚顯示肝動(dòng)脈的解剖，為手術(shù)及選擇性肝動(dòng)脈栓塞止血提高依據，近年來(lái)在有條件的醫療單位已將此定為膽道出血的首選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后，再行數字減影血管造影(DSA)顯示血管結構更清楚，可進(jìn)一步提高病變檢出率。
近年來(lái)有學(xué)者推行術(shù)中肝動(dòng)脈造影，用于術(shù)中探查一般難于確定的病灶定位。通過(guò)胃右動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈插入直徑2mm聚乙烯導管到肝固有動(dòng)脈，注入造影劑50%泛影葡胺20ml，注入10ml開(kāi)始拍片，攝影時(shí)間需2.5～3min。根據造影結果所發(fā)現的病理改變選擇術(shù)式，達到止血和處理原發(fā)病灶的目的。
Whelan提出當膽道出血起源于門(mén)靜脈分支時(shí)，經(jīng)脾穿刺行門(mén)靜脈造影才能顯示病灶部位。
(2)膽道造影：口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術(shù)中膽道造影、術(shù)后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內血腫、動(dòng)脈瘤或肝腔隙相通;發(fā)現血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴張、結石或腫瘤等，有助于膽道出血的定位診斷。
(3)鋇餐檢查：部分病例可見(jiàn)充滿(mǎn)血凝塊而擴大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現壓跡，常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。
2.內鏡檢查 經(jīng)纖維十二指腸內鏡檢查，如能見(jiàn)到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動(dòng)性出血，故內鏡檢查應在出血期進(jìn)行。Sandblom提出內鏡檢查應列為膽道出血患者的常規檢查，因為它能排除其他來(lái)源不明的胃腸道出血。
膽管無(wú)急性炎癥時(shí)，可經(jīng)纖維十二指腸內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內血腫、動(dòng)脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。
3.超聲顯像 B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無(wú)擴張等。其優(yōu)點(diǎn)在于方便易行、無(wú)損傷性、可反復測試。
4.CT掃描和磁共振成像(MRI) 膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。
5.核素顯像 Whelan認為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價(jià)值。
6.剖腹探查 經(jīng)上述方法均不能確定膽道出血的部位時(shí)，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術(shù)中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查膽道。
多數膽道出血的患者在肝門(mén)區捫及肝動(dòng)脈連續性震顫，這是由于肝動(dòng)脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著(zhù)處即肝動(dòng)脈與膽管溝通病變所在處，沿受累血管向上、下傳導。
探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類(lèi)型很有幫助。注意肝表面有無(wú)結石結節、血腫、膿腫及腔隙，肝膈間有無(wú)粘連，是否有擴張的膽管及局限性纖維化病灶。對可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液，或混有膽汁，該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥，甚至壞疽，出血可能來(lái)自膽囊。有時(shí)肝內膽道出血時(shí)，膽囊內可充滿(mǎn)血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時(shí)需注意探查，認真鑒別，防止遺漏肝內病變。
膽總管切開(kāi)探查是術(shù)中診斷膽道出血最簡(jiǎn)單有效的方法。切口應靠近肝門(mén)，要有足夠的長(cháng)度，以便觀(guān)察左、右肝管和尾葉開(kāi)口。首先迅速取盡膽道內殘留的血液、凝塊和壞死組織，先探查肝外膽管內有無(wú)膽石、蛔蟲(chóng)，管壁有無(wú)潰瘍、肝外膽管有無(wú)與血管溝通的病灶。再觀(guān)察雙肝管口和尾葉口有無(wú)血液流出。或用細紗布條、金屬探條探測肝內出血的病灶。如出血已停止，可分別置塑料管于雙側肝管，沖洗或吸凈洗液后，按摩肝臟誘發(fā)出血。必要時(shí)尚可行術(shù)中膽道造影、術(shù)中肝動(dòng)脈造影、術(shù)中B超探測、膽道鏡等協(xié)助尋找出血病灶。