脊椎結核并發(fā)截癱 的檢查：

結核桿菌檢查 結核桿菌基因檢測（PCR） 結核桿菌血清學(xué)檢查（anti-TB）

一.影像學(xué)檢查
1.X紙攝片
脊椎正側攝片顯示椎旁擴大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長(cháng)達4～6個(gè)椎體長(cháng)，而骨質(zhì)受壓的平面，結合體征等才能確定，必要時(shí)應進(jìn)行脊髓造影、CTM或MRI等。
2.脊髓造影
顯示存在硬膜外壓迫的征象：主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規則，但無(wú)斑片狀充盈缺損。側位見(jiàn)受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變在硬膜內，造影劑無(wú)受壓移位，但蛛網(wǎng)膜下腔內的造影劑變細或斷續，有斑片狀或小杯口充盈缺損，或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度（完全或部分）無(wú)明顯相關(guān)。
3.CT 對細小死骨構成壓迫的定位更有價(jià)值。
4.MRI
在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴重截癱病人，除X線(xiàn)常規攝片外，MRI檢查為首選，它在T1加權像低信號和T2加權像顯示相對高信號，能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍，矢面結合軸面能準確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時(shí)，一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙。
MRI偶可發(fā)現在T1加權像矢面上病變的脊髓有囊樣改變，在病灶治愈型截癱T1加權像和T2加權像矢面相可見(jiàn)后突畸形最嚴重處脊髓變細萎縮，偶在T1加權像相脊髓本身尚有異常條狀信號（圖6，見(jiàn)插頁(yè)）。
二.體感誘發(fā)電位（SEP）監護脊髓功能
近十年多來(lái)，將SEP技術(shù)用于外傷或病理性截癱手術(shù)減壓和脊柱側突矯正術(shù)中脊髓功能的監護。在脊椎手術(shù)中，脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動(dòng)或脊髓血流灌注量的變化等，致使術(shù)后病人可能造成感覺(jué)及運動(dòng)障礙，為此在術(shù)中喚醒病人試驗或/和SEP監護病人脊髓功能，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題予以處理是十分重要的。值得提出，術(shù)中SEP監護，有呈現假陰性，故同時(shí)應做喚醒病人試驗。
1.SEP術(shù)中監護方法
(1)儀器設備 目前市場(chǎng)的儀器種類(lèi)繁多，選購時(shí)應注意以下幾點(diǎn)：①小型化；②抗干擾能力強；③信號清晰、穩定且重復性強；④靈活的軟件系統便于圖形分析測量。
(2)監測參數 放大器增益20～40萬(wàn)倍，濾波通頻帶球1～1000Hz；刺激器方形脈波寬0.1～0.5ms，頻率2.5次/秒；刺激強度在麻醉前調至出現明顯的踝關(guān)節背伸運動(dòng)。麻醉給藥后，由于肌松劑的影響，同等量的電刺激不出現踝關(guān)節運動(dòng)，應適當增加刺激強度，以電流方式輸出可選用10～30mA，以電壓輸出方式調至20～60V，刺激強度不宜過(guò)大通免損傷神經(jīng)。疊加次數200～500次，分析時(shí)程200ms，遇脊髓損傷的病人，SEP峰潛時(shí)延長(cháng)，有時(shí)超出200ms，而被誤認為SEP消失，監護中靈活運用。
(3)刺激與記錄部位 刺激的負極點(diǎn)在其前下3cm處。記錄部位采用國際電圖學(xué)會(huì )標準10/20系統，在Cz點(diǎn)向后2cm，參考電極在一側耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。
2.SEP脊髓監護的指標
SEP的峰潛時(shí)和波幅均可作為監護的指標。一般認為諸波中以P1峰潛時(shí)較為持續穩定。SEP各波的峰潛時(shí)在術(shù)中由正常轉變?yōu)楫惓Ｑ舆t，其發(fā)生順序為N2、P2、N1、P1，而恢復時(shí)其順序則相反，P1、N1、P2、N2，，但也有僅見(jiàn)P1，發(fā)生異常變化的病例。
觀(guān)察波幅變化時(shí)，應確認電極的位置，刺激強度、麻醉的深度及血壓等強度不變，如減壓術(shù)后波幅較術(shù)前增加，認為功能改善；如術(shù)前脊髓功能及其波幅正常（圖1），而術(shù)中或術(shù)后波幅降低或增加，均可能為異常表現（圖2、圖3）。
圖1 正常腓總神經(jīng)SEP
a.N2峰潛時(shí) b.N1峰潛時(shí) c.P1峰潛時(shí) d.P2峰潛時(shí) e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
圖2 胸椎結核截癱術(shù)中腓總神經(jīng)SEP監測
（1）術(shù)前峰潛時(shí)延長(cháng)，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）術(shù)后SEP恢復正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
圖3 T10～11結核截癱手術(shù)前后腓總神經(jīng)SEP變化
3.手術(shù)操作對SEP的影響
脊椎結核并發(fā)截癱手術(shù)減壓時(shí)手術(shù)操作對脊髓影響，據我們術(shù)中觀(guān)察造成SEP改變或消失的原因可歸納為：①手術(shù)操作震動(dòng)或解壓脊髓引起；②晚發(fā)截癱病人術(shù)中切除骨質(zhì)顯露椎管，大范圍切除椎管周?chē)琴|(zhì)，有可能與破壞殘存血供有關(guān)；③用低于20℃鹽水沖洗脊髓時(shí)，SEP改變甚至消失；④術(shù)中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后，SEP明顯改變，當然上述某些原因可同時(shí)存在綜合影響脊髓的功能。綜觀(guān)上述諸種因素要求手術(shù)操作應準確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術(shù)效果。
4.術(shù)有SEP檢查結果與預后關(guān)系
據檢查資料表明，脊椎結核并發(fā)截癱術(shù)前檢查，不完全截癱86例病中93%SEP存在，完全截癱53例中64%SEP未消失，這說(shuō)明慢性壓迫損傷所致截癱，脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過(guò)程，主要表現為峰潛時(shí)延長(cháng)和波幅降低或反而升高。損傷嚴重峰潛時(shí)延長(cháng)，但是我們發(fā)現峰潛時(shí)與臨床體征之間無(wú)嚴格對應關(guān)系。
脊椎結核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時(shí)延長(cháng)為主。術(shù)前檢查SEP消失的脊椎結核并發(fā)截癱病人一般預后差；反之預后較好。SEP在椎管減壓后能否出現或改善與術(shù)前SEP消失時(shí)間長(cháng)短有關(guān)，在SEP消失1～3周內施行手術(shù)，椎管減壓術(shù)中均可見(jiàn)SEP改善。術(shù)后病人的87.5%有不同程度的功能恢復。
三.腰空腦脊液動(dòng)力試驗
穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt試驗
這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)梗阻的一種方法。常規腰穿后，一人將血壓表氣袋纏于病人頸部，一人記錄。術(shù)者接好測壓管，測得初壓，水柱高度。爾后，令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒報告壓力一次，至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡，仍每5秒報告壓力一次，降至原來(lái)水平或不再下降為止。隨后，試驗為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同樣加以記錄，最后，將結果劃一曲線(xiàn)。
(1)蛛網(wǎng)臘下腔無(wú)阻塞 頸部加壓后15秒左右升至最高點(diǎn)，放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時(shí)可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞 頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢，或上升速度正常而下降緩慢，最終壓力下降不到原來(lái)水平。
(3)蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)阻塞 加壓直至8kPa(600mmHg)時(shí)仍不升。
腦脊液正常無(wú)色透明，細胞數不超過(guò)10個(gè)，蛋白定量20%～40mg%。梗阻時(shí)腦脊液呈微黃色透明，蛋白含量增加可至數百毫克%，糖和氯化物大多正常，細胞數目變化不大，如細胞數也明顯增加，可能為結核性脊髓炎（Hodgson1967）。
2.臨床意義
術(shù)前無(wú)梗阻者一無(wú)需要作減壓術(shù)。術(shù)前有梗阻，術(shù)后通暢，截癱雖然未恢復也不必再手術(shù)。如術(shù)后仍不通暢且截癱未恢復，表示減壓未完全，應再作減壓術(shù)。
本試驗簡(jiǎn)單易行，但是，按關(guān)驊研究資料認為與脊髓造影不完全吻合，必要時(shí)應作脊髓造影以驗證。
在椎管減壓術(shù)前、手術(shù)過(guò)程中和術(shù)畢作本項試驗，并進(jìn)前、后對比，可監測減壓是否滿(mǎn)意，藉以提高手術(shù)療效。