小兒原發(fā)性免疫缺陷病 的檢查：

淋巴細胞計數 干擾素

免疫缺陷病的臨床特點(diǎn)及癥狀雖然提供了診斷線(xiàn)索，但最后都依賴(lài)于免疫水平的檢測以及對試驗結果的正確評價(jià)來(lái)確診。對臨床表現提示免疫缺陷的患兒應先做過(guò)篩檢查，若無(wú)異常發(fā)現而臨床上仍然提示免疫低下的小兒應做進(jìn)一步的免疫檢測試驗。
1.體液免疫功能檢查 體液免疫反應篩選檢查常用單向免疫擴散法, 測定血清IgG、IgA和IgM。
(1)應注意以下兩點(diǎn)：
①正常值的差異：血清免疫球蛋白的正常值隨年齡和地區有差異，應使用本地區的，最好是本單位各年齡組正常值。一般血清IgG<2g/L、IgA<50mg/L、IgM<100mg/L可視為缺乏。
②測定血清白蛋白：以除外由于蛋白質(zhì)缺乏或丟失過(guò)多所致低免疫球蛋白血癥。
(2)血漿蛋白定量和蛋白電泳：是篩查體液免疫缺陷的必要手段。根據丙種球蛋白的絕對和相對值，可判斷Ig合成是否減少。如果丙種球蛋白定量少于6g/L，醋酸纖維薄膜蛋白電泳丙種球蛋白低于0.125(12.5%)，則應進(jìn)一步做Ig定量檢查。
(3)血清Ig及亞類(lèi)定量：
①血清Ig含量測定：是檢測B細胞功能最常用的試驗。其中IgG、IgM及IgA多采用單向瓊脂免疫擴散法測定，而IgD和IgE因含量極少則采用放免法(RLA)或酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。當Ig總量<4g/L或IgG含量<2g/L時(shí)，則極易感染。血清Ig濃度隨年齡增長(cháng)而升高，需設定當地各年齡組正常值，若IgG含量低于正常值2SD以下應視為異常;患兒有反復細菌感染而Ig濃度正常時(shí)，不能排除抗體缺陷癥或IgG亞類(lèi)缺陷，應作進(jìn)一步檢查;正常人血清中IgE含量極低且正常值范圍極寬，故只有測定某個(gè)過(guò)敏原的特異性IgE才較有意義。
②IgG亞類(lèi)的測定：血清IgG正常或偏低，而又高度疑有體液免疫缺陷者，可測定血清IgG亞類(lèi)。可采用ELISA或單向免疫擴散法，對各亞類(lèi)單克隆抗體進(jìn)行測定。低于本地區同齡兒童正常值2SD者疑為低下。
(4)抗體檢測：血清IgG及其亞類(lèi)值正常，而又高度疑有抗體缺陷者，應測定特異性抗體及抗體反應。臨床上常檢測：
①天然抗體：包括血型抗體(抗A及抗B)的同族凝集素、噬異凝集素、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)以及對大腸埃希桿菌的抗體等,均可用來(lái)檢查IgM功能。對于免疫功能正常的非AB血型個(gè)體，生后6個(gè)月以上抗Al型和B型抗體滴度至少分別為1∶8和1∶4，1歲以上抗A和抗B的抗體滴度至少分別為1∶16和1∶8。若滴度低于正常則提示抗體缺陷。
A.噬異凝集試驗<1∶10或6個(gè)月嬰兒同族血凝素抗A<1∶8，抗B<1∶4，提示IgM抗體缺乏。
B.12歲以下兒童抗溶血性鏈球菌溶血素O(抗O)<1∶50者疑為IgG抗體反應差。
②疫苗接種后抗體：接種麻疹疫苗、傷寒疫苗和百白破三聯(lián)疫苗后可分別檢測相應的特異性抗體，如滴度較低則表明缺乏抗體反應。
A.白百破疫苗(蛋白抗原)：未接受免疫者完成接種2周后或已接受免疫者加強注射1次后2周測定特異性抗白百破抗體效價(jià)(應有正常對照)，或作錫克試驗(皮試紅斑>10mm為抗體不足)。
B.其他蛋白抗原：接種乙肝疫苗后測定抗乙肝病毒抗體。有條件者可用噬菌體Φχ174免疫后檢測抗原清除和抗體反應(應有正常對照)。以上兩種疫苗主要激發(fā)IgG1和IgG3抗體反應。
C.多糖抗原：常用純化的多糖抗原有肺炎球菌和腦膜炎球菌多糖，接種2周后測血清特異性抗體，主要為IgG2成分。2歲以下嬰幼兒因IgG2產(chǎn)生能力差，檢測意義不大，此時(shí)應接種與蛋白載體結合的多糖抗原，以利于激發(fā)IgG2抗體的產(chǎn)生。
疑及原發(fā)性免疫缺陷病者，應禁用活疫苗(如卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹和風(fēng)疹)。
③錫克試驗：一般在預防接種或加強注射2周后進(jìn)行，注射局部出現紅腫者為陽(yáng)性反應，表明IgG類(lèi)抗體功能不良。應注意少數患兒該實(shí)驗結果可為陰性，特別是在重復試驗之后。
④必要時(shí)可注入新抗原(流感嗜血桿菌的多糖抗原等)，以觀(guān)察相應抗體的水平。
(5)B細胞檢測：用單克隆抗B細胞表面抗原CDL9和CD20抗體，以免疫熒光標記法計數B細胞，觀(guān)察B細胞是否減少。主要借助B細胞表面標志進(jìn)行檢測，測定B細胞的方法很多，目前主要采用免疫熒光法。
①B細胞表面抗原及亞類(lèi)測定：常應用抗人單克隆抗體，經(jīng)熒光免疫方法測定B細胞特有的表面抗原(主要為CDL9和CD20);或檢測B細胞膜表面免疫球蛋白(SIg)，包括SIgG、SIgA、SIgM及SIgD，以區分B細胞亞類(lèi)。B細胞數量一般占外周血單個(gè)核細胞的20%～30%。判定結果時(shí)應注意與本實(shí)驗室相應年齡組的正常值相比較。
②B細胞功能檢測：外周血單個(gè)核細胞經(jīng)美洲商陸(PWM)刺激后，轉化為產(chǎn)生Ig的漿細胞。測定其上清液中的Ig濃度，以評價(jià)B細胞功能。
2.細胞免疫功能檢測
(1)淋巴細胞計數、形態(tài)及外周血象：
①淋巴細胞計數：是既簡(jiǎn)便又直接的免疫缺陷檢查。外周血中淋巴細胞數低于1.2×109/L應考慮為T(mén)細胞缺陷，應多次復查以確定是否持續減低。
②小淋巴細胞減少：很多細胞免疫缺陷病常出現小淋巴細胞減少，大淋巴細胞的胞漿淡染，形似單核細胞。
③貧血、中性粒細胞及血小板減少：有些免疫缺陷病患兒易伴發(fā)不同程度的貧血、中性粒細胞及血小板減少，這可能與自身抗體有關(guān)。
④嗜酸性粒細胞增高：T細胞缺陷者可合并嗜酸性粒細胞增高或單核細胞增多癥，偶見(jiàn)血小板增多癥。
(2)T細胞功能體內檢測：即皮膚遲發(fā)型超敏反應(DHT)，皮內注射0.1ml抗原或絲裂原引起局部皮膚免疫應答，可作為T(mén)細胞介導免疫反應的篩選。
①延遲性皮膚超敏反應(DCH)：皮內注射抗原0.1ml，于48～72h觀(guān)察注射部位的反應，若紅、腫、硬結直徑10～15mm為陽(yáng)性反應，大于15mm為強陽(yáng)性反應。需同時(shí)觀(guān)察5種抗原，均為陰性時(shí)才表明T細胞功能缺陷。常用的皮試抗原天然抗原的有結核菌素(PPD)、鏈激酶-鏈導酶(SK-SD)、白色念珠菌素等3種，其中PPD、SD-SK較適用于兒科。
②結核菌素1∶100～1∶1000舊結核菌素，或10U結核菌素蛋白純衍化物(PPD)，72h觀(guān)察結果，陰性反應者再用50U重復試驗。
③念珠菌液1∶10～1∶100，觀(guān)察48h。
④毛癬菌液1∶30，觀(guān)察48h。
⑤腮腺炎：原液注射，6～8h觀(guān)察抗體反應(Arthu反應)，48h觀(guān)察DCH反應。
⑥破傷風(fēng)、白喉毒素1∶100，觀(guān)察48h。
⑦其他：無(wú)上述條件者，亦可選用植物血凝素(PAH)66.6mg、鏈激酶-鏈導酶1～5U，觀(guān)察24h。紅暈>7mm者為陽(yáng)性。PHA皮試不需事先致敏，宜用于兒科，但目前對PHA試驗的意義尚有爭議。若皮試結果為陰性，提示可能存在細胞免疫功能低下，判斷結果時(shí)應注意：
A.一種抗原皮試的診斷意義較小，宜用至少2～3種抗原同時(shí)檢查，綜合考慮所得結果將更有意義。
B.需結合預防接種史和既往病史來(lái)分析陰性皮試的臨床意義。
C.新生兒皮試結果與細胞免疫功能不完全相符，可作X線(xiàn)檢查，有胸腺影者可排除嚴重的細胞免疫缺陷。
(3)體外T淋巴細胞的檢測：周?chē)猅淋巴細胞計數：采用單克隆抗體免疫熒光法或酶標法檢測總T細胞(CD3 )、(CD4 )和CD8 細胞。CD4 T細胞識別主要組織相容性復合物(MHC)Ⅱ類(lèi)抗原，又可分為Ⅰ類(lèi)或Ⅱ類(lèi)輔助性T細胞(Th1 CD3 或Th2);CD8 T細胞識別MHCI類(lèi)抗原，主要參與細胞介導免疫(細胞毒性T細胞)。CD4 /CD8 T細胞數量異常可導致免疫缺陷或自身免疫疾病。測定CDL6表面標記以計數自然殺傷細胞(NK)。疑及高IgM綜合征者，用佛波脂酸(PMA)和ionomycin活化T細胞后，檢測CD40配體表達。
①T細胞及其亞群計數：使用CD系統單克隆抗體,以免疫熒光抗體技術(shù)或流式細胞儀檢測T細胞表面抗原，可反映T細胞數量和T亞群間的比例。
A.T淋巴細胞計數：成熟的T細胞表面具有CD2和CD3，采用抗CD2或CD3單抗可計數T細胞。
B.T細胞亞群計數：用抗CD4和CD8的單抗可計數兩大T細胞亞群并計算比例。正常人外周血中T細胞約占單個(gè)核細胞的70%，CD4/CD8比值為1.7±0.4。
②體外T細胞功能檢測：可用多克隆絲裂原PHA、美洲商陸(PWM)和刀豆素A(conA)、其他抗原(PPD)、真菌、鏈激酶、破傷風(fēng)類(lèi)毒素、白喉類(lèi)毒素)、超抗原(如中毒休克綜合征毒素)、同種異體細胞(混合淋巴細胞培養)和涉及信號傳遞系統的抗T細胞表面單克隆抗體(CD3、CD2、CD28和CD43抗體)刺激T細胞，觀(guān)察以下功能：A.活化功能：用單克隆抗體免疫熒光測定IL-2Rα(CD25)、轉鐵蛋白受者(CD71)和MHCⅡ類(lèi)分子表達。B.增殖功能：形態(tài)學(xué)觀(guān)察淋巴母細胞轉化或3H摻入觀(guān)察增殖指數。C.分化功能：培養上清液中IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等細胞因子的活性測定。以上試驗均應設對照組。檢測T細胞對體外刺激因子的反應性，即分裂、增殖及轉化為母細胞的能力。刺激因子包括(PHA、ConA)等絲裂原、(PPD、白色念珠球菌素等)抗原、針對T細胞表面分子的抗體和同種異體細胞等，其中念珠菌皮膚試驗是最有價(jià)值的一種。常用的方法有：
A.淋巴細胞轉化試驗：測定T淋巴細胞母細胞化和(或)轉化率，或用<3H胸腺嘧啶摻入法測定轉化細胞的DNA合成能力，結果以每分脈沖數(CPM)或刺激指數(SI)表示。當SI<3時(shí),提示T細胞免疫缺陷;
B.介質(zhì)釋放的檢測：測定上述轉化過(guò)程中產(chǎn)生的γ干擾素(IFN-γ)、白細胞介素(IL)及其他淋巴因子，借助測定IL-2、IFN-γ等細胞因子水平來(lái)反映T細胞功能。
C.活化抗原的表達(如細胞表面IL-2受體的測定);
D.協(xié)同細胞培養：用協(xié)同培養方法測定T輔助細胞與T抑制細胞的功能。
3.吞噬功能檢測
(1)外周血白細胞計數和形態(tài)：白細胞計數持續低于4×109/L為異常。而Chédiak-Higashi綜合征等在顯微鏡下可觀(guān)察到粒細胞內的某些異常(如巨大溶酶體顆粒)。
(2)中性粒細胞功能檢查：吞噬細胞功能測定包括周?chē)行粤＜毎嫈岛托螒B(tài)觀(guān)察，以單克隆抗CDL4抗體標記計數巨噬細胞，用硝基四唑氮藍(NBT)還原法檢測吞噬和殺菌力，以化學(xué)發(fā)光試驗了解其超氧根釋放能力。CDL1a、b、c單克隆抗體染色可證實(shí)有無(wú)黏附分子缺乏。包括隨意運動(dòng)和趨化運動(dòng)的檢測、吞噬和殺菌試驗、NBT還原試驗和化學(xué)發(fā)光試驗等。原發(fā)性吞噬功能缺陷病(表8)。
①運動(dòng)能力檢測：如果白細胞運動(dòng)能力差，當發(fā)生感染時(shí)，無(wú)膿液形成，表明白細胞運動(dòng)能力和趨化因子異常。
A.隨意運動(dòng)檢測：可以通過(guò)觀(guān)察白細胞從毛細血管中游出、或通過(guò)微孔濾膜以及在瓊脂中擴散等方法加以判斷。懶白細胞綜合征、Chédiak-Higashi綜合征等白細胞隨意運動(dòng)減弱。
B.趨化運動(dòng)檢測：常用方法有Rebuck皮窗試驗、Boyden趨化試驗、瓊脂糖趨化試驗及腎上腺素刺激試驗等。
②吞噬和殺傷試驗：一般采用Quie定量殺菌試驗，可分別測定血清調理作用、胞吞作用和殺菌作用活性。正常人白細胞在120min內細菌清除率可達95%，而慢性肉芽腫病患者的白細胞在同樣時(shí)間內殺滅的細菌不足10%。
③NBT還原試驗：是一種簡(jiǎn)便而敏感的定性方法，NBT還原試驗的正常值在10%以下，而慢性肉芽腫患者常<1%。
④化學(xué)發(fā)光試驗：該法與NBT試驗的結果相平行，但更加敏感，可用于評價(jià)吞噬細胞的代謝(氧化殺菌功能、調理活性和體液-吞噬細胞系統)的綜合水平。
(3)脾掃描：在懷疑脾缺如時(shí)，如敗血癥反復發(fā)作，出現異形紅細胞，或末梢血涂片上有Howell-Jolly小體，應作脾掃描。靜脈注射放射膠體金后，右上腹探測如缺乏放射活性則可確診為無(wú)脾癥。
4.補體和調理素檢測 對于體液和細胞免疫功能均正常，而又有反復感染的病人，應懷疑補體系統缺陷。
(1)補體成分的測定：補體測定包括血清總補體溶血活性(CH50 )、單個(gè)補體成分(如C1q，r，s，C2～C9)和補體調節因子(如D因子、H因子、I因子、備解素和C1抑制因子)測定。
主要測定C3，能較敏感地反映體內補體激活情況，可作為有些疾病的活動(dòng)性指標之一(但必須排除肝細胞病損等C3生成障礙疾患)。必要時(shí)可測定C1q、C2、C4、C5和C7等。C3 、C4含量常使用單向瓊脂擴散法檢測，C3b、C4b及C5～7對細菌的調理作用則可用化學(xué)發(fā)光試驗間接測定。
(2)調理素測定：當病原微生物入侵時(shí)，如發(fā)現白細胞功能正常，而其吞噬作用卻未增強，應懷疑調理素缺陷。常見(jiàn)于鐮狀細胞貧血、C3缺乏癥、C5功能異常、新生兒和早產(chǎn)兒等。
5.其他檢查
(1)血液學(xué)檢查：包括末梢血象、血沉(ESR)、紅細胞及血小板方面的某些特殊檢查，是很有價(jià)值的篩選試驗。ESR正常則可排除慢性細菌感染;而紅細胞Howell-Jolly小體的檢查有助于確定先天性無(wú)脾癥;而Wiskott-Aldrich綜合征常有血小板形態(tài)的異常。淋巴細胞絕對計數<1×109/L，除外繼發(fā)性因素后，提示嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(SCID)或胸腺發(fā)育不全。淋巴細胞計數正常不能排除SCID。男性患兒血小板數量減少、體積變小，提示W(wǎng)iskott-Aldrick綜合征。
(2)活體組織檢查：此檢查對于免疫缺陷病的診斷很有意義。包括：
①淋巴結活檢：注射白百破三聯(lián)菌苗于下肢皮下，應在局部抗原注射后5～7天進(jìn)行同側腹股溝淋巴結活檢。若淋巴結漿細胞缺如、皮質(zhì)變薄、生發(fā)中心缺失及淋巴濾泡很少，提示抗體為主的免疫缺陷;如發(fā)現淋巴結皮質(zhì)下深層淋巴細胞缺少提示細胞免疫缺陷，而皮質(zhì)淺層及生發(fā)中心淋巴細胞缺少時(shí)有體液免疫缺陷可能。同時(shí)有皮質(zhì)副區的淋巴細胞缺如則提示SCID。因傷口局部易繼發(fā)嚴重感染，此法不作為常規檢查。
②直腸和小腸黏膜活檢檢查：免疫組化檢查直腸組織漿細胞淋巴樣細胞，有助于常見(jiàn)變異型免疫缺陷病和選擇性IgA缺陷病的診斷。常用組織學(xué)及免疫組織學(xué)方法，直腸黏膜的漿細胞及類(lèi)淋巴細胞明顯減少甚至缺如常提示為CVID或SIgAD。
③骨髓檢查：可除外其他血液系統疾病，了解漿細胞和前B細胞數量。重癥聯(lián)合免疫缺陷病或網(wǎng)狀組織發(fā)育不全患者，骨髓中的淋巴細胞及漿細胞均顯著(zhù)減少。Bruton綜合征骨髓中很難找到漿細胞(但5歲以下的嬰幼兒也極少見(jiàn)到漿細胞)。
(3)特殊檢查：疑為SCID或T細胞免疫缺陷的患兒有條件時(shí)應進(jìn)行血標本中腺苷脫氨酶(ADA)及嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)的定量分析;對于酶正常的SCID或其他嚴重的T細胞免疫缺陷，如MHCⅠ型和(或)Ⅱ型抗原缺陷及Wiskott-Aldrich綜合征，可進(jìn)行適當的細胞表型(MHCⅠ型、Ⅱ型抗原)和(或)功能的測定。
95%的共濟失調毛細血管擴張癥的甲胎蛋白增加(40～2000mg/L)，有助于區別其他神經(jīng)系統疾患。測定中性粒細胞髓過(guò)氧化酶，紅細胞或中性粒細胞紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性可明確有無(wú)這些酶活性下降。染色體檢查對診斷共濟失調毛細胞血管擴張癥和胸腺發(fā)育不良有幫助。
6.基因診斷 經(jīng)過(guò)初篩診斷為原發(fā)性免疫缺陷病者，在條件具備的情況下，應對已明確基因突變或缺失的疾病進(jìn)行基因學(xué)診斷，有助于產(chǎn)前診斷和遺傳學(xué)咨詢(xún)。
常規做X線(xiàn)、胸片、B超、心電圖等檢查。
X線(xiàn)檢查：結合正側位胸部透視或平片，注意胸腺影的存在及大小。6個(gè)月內幼嬰缺乏胸腺影，提示胸腺發(fā)育不良。鼻咽部腺樣體組織很小或無(wú)陰影也為診斷細胞免疫缺陷的直接線(xiàn)索，均宜結合臨床淋巴結觸診及細胞免疫檢測確診。