妊娠合并肺栓塞 的檢查：

磁共振血管造影

1.血常規及生化酶 乳酸脫氫酶、門(mén)冬氨酸氨基轉移酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CPK)對診斷PTE是無(wú)意義的。當有肺梗死時(shí)，血白細胞及血沉可增高。
2.可溶性纖維蛋白復合物(SFC)，纖維蛋白降解物質(zhì)(FDP)及D-二聚體 SFC提示最近有凝血酶產(chǎn)生，FDP提示纖溶酶活動(dòng)。在PTE中的陽(yáng)性率為55%～75%。當兩者均為陽(yáng)性時(shí)，有利PTE的診斷。
3.動(dòng)脈血氣分析及肺功能
(1)吸空氣時(shí)，約85%PTE患者顯示PaO2低于lO.7kPa(80mmHg)，其可提示栓塞的程度。
(2)肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差(PA-aDO2)的測定，較PaO2更有意義。因發(fā)生栓塞后，病人常有過(guò)度通氣，因此PaCO2下降，肺泡氣的氧分壓(PaO2)增高，PA-aDO2應明顯增高。
(3)無(wú)效腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時(shí)增高，當病人無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，比值>40%提示PTE可能，<40%又無(wú)臨床栓塞的表現可排除PTE。
1.心電圖檢查 主要表現為急性右心室擴張和肺動(dòng)脈高壓。顯示心電軸顯著(zhù)右偏，極度順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，并有典型的SⅠ Q Ⅲ T Ⅲ波型(Ⅰ導聯(lián)S波深、Ⅲ導聯(lián)Q波顯著(zhù)和T波倒置)，有時(shí)出現肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表現，如ST段抬高或壓低的異常。上述變化常于起病后5～24h內出現，大部分在數天或2～3周后恢復。只有26%的病人有上述心電圖變化，大多數病人心電圖正常，或僅有非特異性改變。因此心電圖正常，不能排除本病。另外心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。
2.胸部X線(xiàn)表現 由于肺栓塞的病理變化多端，所以X線(xiàn)表現也是多樣的。疑肺栓塞的患者應連續做胸部X線(xiàn)檢查，90%以上的患者出現某些異常改變。如正常也不能除外肺栓塞。
3.肺灌注顯像和肺通氣/灌注()顯像 是目前較為推崇的一種PE診斷方法，PE者肺灌注掃描的典型所見(jiàn)是呈現肺段分布的灌注缺損，肺通氣掃描所見(jiàn)是吸入的放射性氣體隨空氣分布于全肺。最近，美國在一群疑有急性PE人群中隨機抽樣進(jìn)行多中心研究，以估計在PE診斷上的敏感性和特異性，稱(chēng)PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)。通過(guò)與肺動(dòng)脈造影(CPA)相對照，發(fā)現診斷的敏感性為92%，特異性87%，但診斷正常者仍有4%～5%亞臨床的PE。因此，可用于可疑的PE的標準篩選檢查，但對臨床高度可疑而不能確定者仍須做肺動(dòng)脈造影。
4.螺旋CT 螺旋CT是一種新型PE診斷手段，其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損、完全梗阻及軌道征，間接征象為主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈擴張等，據報告對肺動(dòng)脈段及段以上水平的PE診斷陽(yáng)性率96%，但對段以下水平的PE診斷易出現假陽(yáng)性。
5.肺動(dòng)脈造影(CPA) 選擇性肺血管造影是目前診斷PE最準確的方法，陽(yáng)性率達85%～90%，可以確定阻塞的部位及范圍。若輔以局部放大及斜位攝片，甚至可顯示直徑0.5mm血管內的栓子，在栓塞發(fā)生72h內，CPA診斷PE有極高的敏感性和特異性，一般不易發(fā)生漏診。假陽(yáng)性很少，錯誤率6%。有時(shí)因栓子太小不易檢出，因此可產(chǎn)生灌注顯像陽(yáng)性，而肺動(dòng)脈造影陰性。作為肺栓塞診斷依據，肺動(dòng)脈造影的X線(xiàn)征象：必須見(jiàn)到肺動(dòng)脈腔內有充盈缺損或血管中斷。其他具有提示意義的征象如局限性肺葉、肺段的血管紋理減少或血流緩慢及血量減少等。
肺動(dòng)脈造影時(shí)還可得到一些其他有助診斷的資料，如肺動(dòng)脈楔壓可指示有無(wú)左心衰竭存在;導管與心影的距離，可決定是否有心包炎;正確地測到肺動(dòng)脈壓。但肺動(dòng)脈造影有4%～10%發(fā)生并發(fā)癥，如心臟穿孔、熱原反應、心律失常(多見(jiàn)房性和室性期前收縮)、支氣管痙攣、過(guò)敏反應、血腫等。偶有死亡發(fā)生，死亡率0.4%。因此選擇性肺動(dòng)脈造影必須結合臨床、胸片及肺顯像，主要指征為：①肺顯像不能確診，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人;②準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前，為避免發(fā)生肺動(dòng)脈造影所致危險，應先測肺動(dòng)脈壓，若肺動(dòng)脈壓太高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停，因此需在右心轉流下進(jìn)行造影。
6.數字減影血管影(DSA) 本方法可明顯降低造影劑濃度、用量及副作用，基本無(wú)并發(fā)癥及死亡發(fā)生。與顯像比較符合率83.5%。本法適用于顯像高度可疑者或估計栓塞位于肺動(dòng)脈主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺動(dòng)脈造影者。它的X線(xiàn)征象類(lèi)似于血管造影。
7.磁共振血管造影(MRA) 1997年，Meaney及其同事采用一種新的無(wú)創(chuàng )檢查方法——釓增強的肺MRA診斷PE，并與傳統CPA進(jìn)行比較，發(fā)現其敏感性75%，特異性95%，雖較傳統的CPA為低，但MRA避免了電離輻射，避免了可能引起腎毒性的碘造影劑，操作起來(lái)比較安全，故不失為一種值得進(jìn)一步研究的PE診斷方法，但價(jià)格太昂貴。
8.超聲心動(dòng)圖 包括常規經(jīng)胸超聲(TTE)和經(jīng)食管超聲(TEE)等，近年來(lái)在PE診斷中的作用漸受重視，TTE能顯示肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞，間接征象有右心室擴大、室壁運動(dòng)異常、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓等。Rudoni等對71例經(jīng)CPA證實(shí)的PE患者進(jìn)行了回顧性病例對照研究，發(fā)現24例經(jīng)CPA證實(shí)的PE中13例TTE檢查有上述陽(yáng)性發(fā)現，敏感性為0.54;14例TTE檢查陽(yáng)性中13例CPA證實(shí)存在PE，陽(yáng)性預測值為0.90，認為T(mén)TE是一種有前景的PE檢測方法。最近TEE也開(kāi)始用于PE的診斷，其表現有右心室擴大、室間隔左移、左心室變小呈D字形、右心室運動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈增寬等。Pruszozky等對40例經(jīng)CPA或肺證實(shí)的PE患者行TEE檢查，結果TEE發(fā)現中央型PE(主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內的栓子)32例(80%)，但對遠端PE(肺段及以下)發(fā)現率較低(46%)。這些資料提示TEE對中央型PE多能明確診斷，但對段及以下動(dòng)脈內的遠端PE則應取謹慎態(tài)度。
9.D-二聚體(D-dimer) 當血栓形成時(shí)，D-二聚體質(zhì)量濃度升高，是一項有前途的檢查方法，以D-二聚體>500μg/L作為診斷標準，其敏感性?xún)H為35.2%，故該法不能用來(lái)診斷血栓性疾病，只能除外該類(lèi)疾病。
當疑有肺栓塞時(shí)，需做胸片、心電圖、血氣分析等檢查，但確診有賴(lài)于肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影。