甲狀腺是一個蝴蝶形的內分泌腺體,位于頸部的前下方,氣管的前方,它很小卻具有重要的功能,是合成和分泌甲狀腺激素的場所。甲狀腺激素隨著血液被運送到身體的各個組織,負責人體的能量代謝,維持體溫,保證腦、心臟、肌肉和其他器官各盡其職,同時對胎兒大腦發(fā)育也有著至關重要的作用。
甲狀腺激素在血液中含量很少,但如果由于各種原因造成激素過多或過少,幾乎全身的器官和組織會受到影響。甲狀腺功能異常一般情況下需要用藥,但以下這些情況不一定要用藥。
1.妊娠甲亢綜合征(SGH)
孕1~12周TSH<0.1mIU/L,提示存在甲狀腺毒癥的可能。應當進一步檢查TRAb和TPOAb、甲狀腺彩超。如果排除了Graves病,很可能就是妊娠甲亢綜合征。
妊娠甲亢綜合征往往是一過性,這與hCG產生增多,過度刺激甲狀腺激素產生有關。多孕8~10周發(fā)病,有心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀,血清FT4升高,血清TSH降低或者不能測及,甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐(明顯的早孕反應,惡心、嘔吐明顯)相關,30%~60%妊娠劇吐者可以發(fā)生妊娠甲亢綜合征。
妊娠甲亢綜合征以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐,糾正脫水,維持水電解質平衡。一般不使用抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶)治療,因為一般在妊娠14~18周血清甲狀腺激素可以恢復至正常。所以需要定期復查甲狀腺功能。
2.產后甲狀腺炎(PPT)
PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個類型。一般在產后發(fā)病,整個病程持續(xù)6~12個月。有甲狀腺疾病家族史、妊娠早期存在甲狀腺腫大、TPOAb陽性者發(fā)生率增高,以前發(fā)生過產后甲狀腺炎的人再次妊娠時復發(fā)率達42%。
臨床表現(xiàn)為一過性或永久性甲狀腺功能異常。典型病例臨床經歷三期,即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。產后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和,不主張給予抗甲狀腺藥物(AID)治療。
對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療,例如普萘洛爾,采取盡量小的劑量,需要用藥數(shù)月。產后甲狀腺炎多為一過性甲狀腺功能變化,可自行緩解,預后良好。
產后甲狀腺炎的婦女中約有20%發(fā)展為永久性甲減。有研究表明TPOAb滴度越高而且隨病程的延長未轉陰者、甲狀腺B超圖像上低回聲改變,提示發(fā)生永久性甲減的概率也相對增加。
3.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)
ESS也稱為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征,并非是甲狀腺本身病變,而是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低,是機體的一種保護性反應。
這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、嚴重糖尿病、嚴重肝臟疾病等全身疾病,及重癥監(jiān)護室的患者。
某些藥物也可以引起本征,例如胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等。
4.甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)
本病病因主要是位于3號染色體的編碼甲狀腺激素受體β鏈(TRβ)基因發(fā)生突變,導致T3與受體結合障礙,甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。
本病有3個亞型:
全身型甲狀腺激素抵抗綜合征(GRTH);
垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(PRTH);
外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(perRTH)。
GRTH的臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢、發(fā)育延遲、注意力不集中、好動以及靜息時心動過速。本?。℅RTH)缺乏甲減的臨床表現(xiàn),主要是被增高的甲狀腺激素所代償。90%患者具有家族史,遺傳方式大多數(shù)為常染色體顯性遺傳,極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。實驗室檢查血清TT4、TT3、FT4增高(從輕度增高到2-3倍的增高);TSH增高或者正常。
PRTH臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀,這是因為本病的外周T3受體是正常的,僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當?shù)胤置赥SH,引起甲亢和甲狀腺腫。實驗室檢查血清T3、T4增高,TSH增高或者正常。本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別。依靠TRH刺激試驗和垂體MRI鑒別。
perRTH實驗室檢查結果取決于垂體和外周組織對甲狀腺激素不敏感的程度和代償?shù)某潭?。GRTH和PRTH的實驗室結果都可以出現(xiàn)。有的患者基礎TSH水平正常,但是相對于升高的循環(huán)T3、T4水平而言,這個TSH水平是不適當?shù)摹RH刺激試驗反應正常、T3抑制試驗可以抑制。但是臨床有甲減的表現(xiàn)。
RTH為遺傳性疾病,目前尚無根治方法。多數(shù)RTH患者可通過升高的TSH和甲狀腺激素來代償TR基因突變所導致的受體缺陷,以達到新的動態(tài)平衡。因此無甲狀腺機能異常臨床表現(xiàn)者一般不需要治療。
5.年齡因素
兒童T3和游離T3的水平較成年人會偏高一些。
因為兒童,特別是新生兒,下丘腦-甲狀腺軸的反饋調節(jié)機制還沒有完全建立,剛出生時,很多嬰兒TSH的水平會較成年人高。一般來說無需用藥,但TSH水平在10uIU/ml左右需要結合T3、T4水平和癥狀來決定用藥。
新生兒甲狀腺疾病時,其血清TSH水平參考值異于成人。應用第三代檢測技術,若1月齡以上的新生兒血清TSH>5mU/L,可考慮為甲狀腺功能異常。此后隨年齡的增長,血清TSH和甲狀腺激素水平均逐步下降。至兒童和青少年期時,F(xiàn)T4水平仍輕度高于普通成人,故界定各年齡期特異參考值非常必要。
年齡偏大的老年人T3水平會偏低一些,TSH輕度升高,這是因為年齡大,代謝功能降低,甲狀腺激素代償性降低,其對機體起到保護性作用,一般情況下無需用藥。
小結
綜上所述,診斷甲狀腺疾病,臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一致時則診治起來比較得心應手,但有時臨床表現(xiàn)和實驗室檢查不一致的時候往往導致誤診誤治,這時候臨床醫(yī)生還需要根據患者年齡、疾病及用藥等情況來綜合判斷,這樣才能減少誤診、誤治。
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