2015年，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布了《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱2015版ATA指南）。與2009版ATA指南相比，新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理和131I清甲治療的相關(guān)內(nèi)容，提出動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估及其對隨訪策略的影響，為臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)作用。但同時(shí)，鑒于我國的具體國情，國外指南的某些建議在中國的實(shí)際應(yīng)用中存在著一定挑戰(zhàn)。

4月21日，武漢協(xié)和醫(yī)院乳甲外科主任黃韜教授在「第十一屆默克中國論壇」上，以題為《分化型甲狀腺癌外科診療美國指南vs中國臨床》的精彩報(bào)告,為中國甲狀腺癌診療指明了前進(jìn)的道路。

外科診療更趨保守

自1996年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布《甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌（DTC）治療指南》至今已20余年。在此期間，依據(jù)大量研究結(jié)果和進(jìn)展，該指南進(jìn)行過多次更新?；诿绹R床大背景更新的2015版ATA指南，總體趨于保守（表1）。

中國甲狀腺癌流行現(xiàn)狀——來勢洶洶

近30年，除非洲地區(qū)由于受到疾病診斷技術(shù)的限制外，世界上大多數(shù)地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢。2012年，全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)約為298000例，死亡例數(shù)約40000例，雖有37%的新發(fā)病例來自歐美地區(qū)，但死亡主要發(fā)生在亞洲。

1.我國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%，死亡數(shù)占13.8%。美國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的19.4%，死亡數(shù)占5.4%。

2.中國甲狀腺癌死亡率上升比美國快。美國1994～2013年，死亡率年均上升1.1%。中國2000～2011年，死亡率年均上升1.6%。

3.中國甲狀腺癌患者生存率卻明顯低于美國。美國2005～2011年，5年生存率為98%。中國遼寧省2000～2002年，5年生存率為83.7%，其中：男性5年生存率為77.5%；女性5年生存率為85.1%。

此外，中國甲狀腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腺外侵犯率、多灶性發(fā)生率均顯著高于美國。中、美甲狀腺癌臨床特點(diǎn)大不相同，因此不能盲目照搬美國指南。

2015版ATA指南的研究依據(jù)

不符合中國現(xiàn)狀

2015版ATA指南提出「低?！辜谞钕傥⑿∪轭^癌（PTMC）可以用密切隨訪代替手術(shù)的主要依據(jù)是來自日本的兩項(xiàng)研究報(bào)道。其一是1235例PTMC患者，隨訪5年，5%的腫瘤增大>3mm，1.7%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；隨訪10年，8%的腫瘤增大，3.8%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其二是230例PTMC患者，平均隨訪5年（1～12年），7%腫瘤增大（腫瘤直徑>12mm），1%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤鄰近氣管或位于背側(cè)靠近被膜；②FNA提示高級別腫瘤；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④隨訪期間疾病進(jìn)展。）

從這兩項(xiàng)規(guī)模和隨訪時(shí)間有限的研究結(jié)果看，「低危」PTMC腫瘤進(jìn)展和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均極低，腫瘤增大僅7%～8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅1%～3.8%。

1.中國甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國

2014年，青島1306例甲狀腺癌臨床病理特征分析報(bào)告指出，甲狀腺微小癌占61.7%，其中31.1%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同年，天津1401例PTMC臨床病理特征報(bào)告顯示，PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.5%。以上數(shù)據(jù)均顯示，中國甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)高于美國。

2.2015版ATA指南未提及無病生存率、復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率

2015版ATA指南建議對于1～4cm的DTC分化型甲狀腺癌可選擇進(jìn)行甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺全切術(shù)。這與2009版指南里建議「凡是>1cm的甲狀腺癌均須進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)」相比，有所不同。

兩版指南的主要依據(jù)均來自美國國立癌癥研究所（SEER）數(shù)據(jù)庫，僅時(shí)間段有所差別。需要注意的是，2015版ATA指南未提及無病生存率、復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率。

3.指南更新的依據(jù)具有先天缺陷

2015版ATA指南引用了兩組做腺葉切除術(shù)和甲狀腺全切后患者的療效評估數(shù)據(jù)，作為指南更新的相關(guān)證據(jù)（表2）。研究數(shù)據(jù)顯示，腺葉切除組患者腺外侵犯的發(fā)生率是15.8%，而全切組是28.2%；腺葉切除組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是9.3%，而全切組是27.8%。

然而，通過仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，這兩組數(shù)據(jù)并非隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），即兩組數(shù)據(jù)不具有可比性。該研究資料僅說明在1～4cm甲狀腺癌患者中，低?；颊咦鱿偃~切除與高危患者做全切療效相當(dāng)。以此作為指南更新依據(jù)有「偷換概念」之嫌。

在加州大學(xué)舊金山分校發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)高達(dá)43%～55%的初選腺葉切除的甲癌病人（腫瘤大小1～4cm），需要追加甲狀腺全切術(shù)，這樣高的再次手術(shù)率很難被中國患者接受，不符合中國國情。

總而言之：

1.中國的臨床實(shí)際數(shù)據(jù)與美國存在巨大差異。中國甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等反映腫瘤惡性程度的指標(biāo)均明顯高于美國，而5年生存率遠(yuǎn)不及美國；

2.2015版ATA指南相關(guān)證據(jù)不符合中國國情；

3.中國基層醫(yī)院仍然存在治療不規(guī)范以及治療不足的情況，中國甲狀腺癌的外科治療跟隨ATA指南轉(zhuǎn)為保守的條件尚不具備。

由于中國社會、傳統(tǒng)和患者的特殊性，需要基于中國證據(jù)和適用于中國臨床實(shí)際的診療指南，同時(shí)也需要基于中國實(shí)際國情的理性思考。

小結(jié)

ATA指南代表了甲狀腺癌研究、發(fā)展的方向，值得我們甲狀腺外科以及甲狀腺專業(yè)同行學(xué)習(xí)。但是由于中、美差異巨大，未來需要開展基于中國甲狀腺癌癥患者的多中心臨床研究。甲狀腺癌的臨床研究不能只統(tǒng)計(jì)死亡率或者總生存期，復(fù)發(fā)率和無病生存期也需要重視。

此外，由于中國社會、傳統(tǒng)以及患者的特殊性，建立基于中國證據(jù)的中國指南是當(dāng)務(wù)之急。

在中國證據(jù)的指南出臺前，應(yīng)該對美國指南進(jìn)行甄別。未來我們亟待開拓探索一條具有「中國特色」的甲狀腺癌診療之路。