2015年，美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）發(fā)布了《ATA甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2015版ATA指南）。與2009版ATA指南相比，新版指南詳述了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的管理和131I清甲治療的相關(guān)內容，提出動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估及其對隨訪(fǎng)策略的影響，為臨床實(shí)踐提供了重要的指導作用。但同時(shí)，鑒于我國的具體國情，國外指南的某些建議在中國的實(shí)際應用中存在著(zhù)一定挑戰。

4月21日，武漢協(xié)和醫院乳甲外科主任黃韜教授在「第十一屆默克中國論壇」上，以題為《分化型甲狀腺癌外科診療美國指南vs中國臨床》的精彩報告,為中國甲狀腺癌診療指明了前進(jìn)的道路。

外科診療更趨保守

自1996年美國甲狀腺協(xié)會(huì )(ATA)發(fā)布《甲狀腺結節與甲狀腺癌（DTC）治療指南》至今已20余年。在此期間，依據大量研究結果和進(jìn)展，該指南進(jìn)行過(guò)多次更新。基于美國臨床大背景更新的2015版ATA指南，總體趨于保守（表1）。

中國甲狀腺癌流行現狀——來(lái)勢洶洶

近30年，除非洲地區由于受到疾病診斷技術(shù)的限制外，世界上大多數地區甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢。2012年，全球甲狀腺癌新發(fā)病例數約為298000例，死亡例數約40000例，雖有37%的新發(fā)病例來(lái)自歐美地區，但死亡主要發(fā)生在亞洲。

1.我國甲狀腺癌新發(fā)病例數占全球新發(fā)病例數的15.6%，死亡數占13.8%。美國甲狀腺癌新發(fā)病例數占全球新發(fā)病例數的19.4%，死亡數占5.4%。

2.中國甲狀腺癌死亡率上升比美國快。美國1994～2013年，死亡率年均上升1.1%。中國2000～2011年，死亡率年均上升1.6%。

3.中國甲狀腺癌患者生存率卻明顯低于美國。美國2005～2011年，5年生存率為98%。中國遼寧省2000～2002年，5年生存率為83.7%，其中：男性5年生存率為77.5%；女性5年生存率為85.1%。

此外，中國甲狀腺癌患者的淋巴結轉移率、腺外侵犯率、多灶性發(fā)生率均顯著(zhù)高于美國。中、美甲狀腺癌臨床特點(diǎn)大不相同，因此不能盲目照搬美國指南。

2015版ATA指南的研究依據

不符合中國現狀

2015版ATA指南提出「低危」甲狀腺微小乳頭癌（PTMC）可以用密切隨訪(fǎng)代替手術(shù)的主要依據是來(lái)自日本的兩項研究報道。其一是1235例PTMC患者，隨訪(fǎng)5年，5%的腫瘤增大>3mm，1.7%淋巴結轉移；隨訪(fǎng)10年，8%的腫瘤增大，3.8%淋巴結轉移。其二是230例PTMC患者，平均隨訪(fǎng)5年（1～12年），7%腫瘤增大（腫瘤直徑>12mm），1%淋巴結轉移。（排除標準：①腫瘤鄰近氣管或位于背側靠近被膜；②FNA提示高級別腫瘤；③淋巴結轉移；④隨訪(fǎng)期間疾病進(jìn)展。）

從這兩項規模和隨訪(fǎng)時(shí)間有限的研究結果看，「低危」PTMC腫瘤進(jìn)展和淋巴結轉移率均極低，腫瘤增大僅7%～8%，淋巴結轉移率僅1%～3.8%。

1.中國甲狀腺癌淋巴結轉移率遠高于美國

2014年，青島1306例甲狀腺癌臨床病理特征分析報告指出，甲狀腺微小癌占61.7%，其中31.1%的患者伴有頸部淋巴結轉移。同年，天津1401例PTMC臨床病理特征報告顯示，PTMC中央區淋巴結轉移率為30.5%。以上數據均顯示，中國甲狀腺癌淋巴結轉移率遠高于美國。

2.2015版ATA指南未提及無(wú)病生存率、復發(fā)率和再次手術(shù)率

2015版ATA指南建議對于1～4cm的DTC分化型甲狀腺癌可選擇進(jìn)行甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺全切術(shù)。這與2009版指南里建議「凡是>1cm的甲狀腺癌均須進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)」相比，有所不同。

兩版指南的主要依據均來(lái)自美國國立癌癥研究所（SEER）數據庫，僅時(shí)間段有所差別。需要注意的是，2015版ATA指南未提及無(wú)病生存率、復發(fā)率和再次手術(shù)率。

3.指南更新的依據具有先天缺陷

2015版ATA指南引用了兩組做腺葉切除術(shù)和甲狀腺全切后患者的療效評估數據，作為指南更新的相關(guān)證據（表2）。研究數據顯示，腺葉切除組患者腺外侵犯的發(fā)生率是15.8%，而全切組是28.2%；腺葉切除組患者淋巴結轉移率是9.3%，而全切組是27.8%。

然而，通過(guò)仔細分析后發(fā)現，這兩組數據并非隨機對照試驗（RCT），即兩組數據不具有可比性。該研究資料僅說(shuō)明在1～4cm甲狀腺癌患者中，低危患者做腺葉切除與高危患者做全切療效相當。以此作為指南更新依據有「偷換概念」之嫌。

在加州大學(xué)舊金山分校發(fā)表的一項回顧性研究中發(fā)現高達43%～55%的初選腺葉切除的甲癌病人（腫瘤大小1～4cm），需要追加甲狀腺全切術(shù)，這樣高的再次手術(shù)率很難被中國患者接受，不符合中國國情。

總而言之：

1.中國的臨床實(shí)際數據與美國存在巨大差異。中國甲狀腺癌患者淋巴結轉移率等反映腫瘤惡性程度的指標均明顯高于美國，而5年生存率遠不及美國；

2.2015版ATA指南相關(guān)證據不符合中國國情；

3.中國基層醫院仍然存在治療不規范以及治療不足的情況，中國甲狀腺癌的外科治療跟隨ATA指南轉為保守的條件尚不具備。

由于中國社會(huì )、傳統和患者的特殊性，需要基于中國證據和適用于中國臨床實(shí)際的診療指南，同時(shí)也需要基于中國實(shí)際國情的理性思考。

小結

ATA指南代表了甲狀腺癌研究、發(fā)展的方向，值得我們甲狀腺外科以及甲狀腺專(zhuān)業(yè)同行學(xué)習。但是由于中、美差異巨大，未來(lái)需要開(kāi)展基于中國甲狀腺癌癥患者的多中心臨床研究。甲狀腺癌的臨床研究不能只統計死亡率或者總生存期，復發(fā)率和無(wú)病生存期也需要重視。

此外，由于中國社會(huì )、傳統以及患者的特殊性，建立基于中國證據的中國指南是當務(wù)之急。

在中國證據的指南出臺前，應該對美國指南進(jìn)行甄別。未來(lái)我們亟待開(kāi)拓探索一條具有「中國特色」的甲狀腺癌診療之路。