USPSTF已為甲狀腺癌篩查，我們還要繼續篩查嗎？

　　本文通過(guò)對甲狀腺癌發(fā)病率及死亡率差異性變化的分析和形成該現象的原因進(jìn)行回顧，探討了該現象出現并普遍化的外在動(dòng)力，以及對醫學(xué)實(shí)踐和廣大患者身體健康的巨大影響，強調學(xué)術(shù)獨立及經(jīng)濟獨立的重要性。

　　美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）對甲狀腺癌篩查的評級為D，反對對甲狀腺進(jìn)行篩查。他們比較肯定的認為，對無(wú)癥狀人員進(jìn)行甲狀腺癌篩查導致的危害超過(guò)獲益。即使考慮病理學(xué)及醫療保健流行病學(xué)等因素，也應該很容易做出這種決定。

　　然而，在第二次世界大戰尾聲時(shí)，甲狀腺癌篩查風(fēng)光無(wú)限

　　第二次世界大戰尾聲時(shí)，芝加哥外科醫師小組發(fā)布了一個(gè)令世人震驚的報告：17%的非毒性甲狀腺結節中存在甲狀腺癌。外科醫師們總結認為：該發(fā)現使得這種看起來(lái)無(wú)害的病變變得急切需要手術(shù)治療。幾個(gè)月以后，紐約外科醫生們報告認為，明顯是良性的甲狀腺結節及看起來(lái)無(wú)害的乳腺包塊有相似的癌癥發(fā)病率。他們總結認為，如同對乳腺包塊進(jìn)行活檢一樣，對甲狀腺包塊行甲狀腺切除也是合理的。

　　1947年后，甲狀腺癌篩查遭受?chē)?/p>

　　1947年，波士頓病理學(xué)家提出了甲狀腺癌的診斷標準及其在病理學(xué)家間的差異的問(wèn)題，作為對這種普遍存在的有關(guān)甲狀腺結節的推論的回應。他認為：癌癥診斷的最終標準是，這種疾病必然會(huì )導致患者死亡。他進(jìn)一步強調甲狀腺癌罕有導致死亡。

　　甲狀腺癌這種高發(fā)病率、低死亡率的錯位模式，到1985年時(shí)表現更為明顯。芬蘭病理學(xué)家報告，他們在101例尸檢中對甲狀腺進(jìn)行了系統性切片發(fā)現，其中36%存在乳頭狀甲狀腺癌，大多數很小。考慮到他們發(fā)現的小病灶癌癥的人數及漏診的患者，研究者推斷，如果檢查足夠細致，幾乎每個(gè)人都可能發(fā)現甲狀腺癌的證據。他們總結認為：甲狀腺小乳頭狀癌在芬蘭非常普遍，在其他國家也可能如此，可以視作正常發(fā)現。至少從理論上講，存在一個(gè)有相當數量的未發(fā)現的甲狀腺癌患者群。

　　1990年代中期，甲狀腺癌篩查跌宕起伏

　　但是，在1990年代中期之前，沒(méi)有流行病學(xué)證據表明，有醫學(xué)干預措施開(kāi)始觸動(dòng)這個(gè)巨大的患者群。SEER數據資料顯示，在美國，甲狀腺癌發(fā)病率一直穩定，但自1990s中期開(kāi)始，發(fā)病率突增3倍（見(jiàn)圖）。而所有這些增長(cháng)均系乳頭狀甲狀腺癌所致。雖然發(fā)病率顯著(zhù)增加，但是甲狀腺癌的死亡率卻保持穩定，呈現一種過(guò)度診斷的特殊現象。

　　目前我們知道了這種現象，但是卻很少知道為什么會(huì )發(fā)生這種現象。進(jìn)行其他疾病的檢查過(guò)程中對甲狀腺癌的偶然發(fā)現毫無(wú)疑問(wèn)增加了甲狀腺癌意外發(fā)現的數量。胸部及頸部CT檢查的增多是導致甲狀腺癌發(fā)現增多的原因之一，還有就是頸動(dòng)脈超聲檢查的增多也是原因之一。但有些檢查具有明確的目的性，如在超聲檢查發(fā)現結節后，對頸部系統性的體檢，則更像是一種篩查。

　　大約十年前，公共服務(wù)廣告開(kāi)始鼓勵人們進(jìn)行頸部檢查。“生命之光基金運動(dòng)”通過(guò)宣傳那些在診斷出甲狀腺癌之前即采取了積極措施的患者，作為推崇積極健康模式的范例。該廣告使用了非常危言聳聽(tīng)的語(yǔ)言：“不論你身體如何健壯，甲狀腺癌可發(fā)生于任何人，也包括你。它是美國增長(cháng)最快的癌癥，讓你的醫生檢查你的頸部吧，這樣可以挽救你的生命。”這場(chǎng)運動(dòng)的主題，也是它的口號——“秘密謀殺”。

　　“即使你感覺(jué)良好，你也可能會(huì )死”，這成為了一條巨大的公開(kāi)的健康信息，尤其導致了那些剛診斷為甲狀腺癌的患者被過(guò)度治療。在美國，僅2013年就有超過(guò)80%的人進(jìn)行了甲狀腺全切術(shù)，接下來(lái)這些人則需要終生采用甲狀腺替代治療；幾乎一半的人接受了某種形式的放射治療。毫無(wú)意外，“秘密謀殺”運動(dòng)的團體發(fā)起人當中，是諸如制藥巨頭一類(lèi)的公司，而這個(gè)公司是出售甲狀腺放射治療輔助藥物的企業(yè)。

　　甲狀腺癌篩查盛行的原由

　　但是，導致甲狀腺癌篩查錯的離譜的相關(guān)責任人不是美國政府，而是韓國。新世紀，很多韓國醫療服務(wù)提供機構采用超聲篩查去完成政府的癌癥篩查項目。十年內，甲狀腺癌發(fā)病率增長(cháng)了15倍。甲狀腺癌成為了韓國最常見(jiàn)的癌癥，甚至多于乳腺癌、結腸癌甚至肺癌。

　　對此類(lèi)現象積極的被誤導的反饋，常常伴隨著(zhù)癌癥篩查---更給流行病學(xué)煽風(fēng)點(diǎn)火：由于存在諸如升高的發(fā)病率、更有利的疾病分期、病灶范圍、顯著(zhù)增加的5年生存率等因素，導致人們普遍存在一種迫切的需要進(jìn)行篩查意念。因為篩查導致的過(guò)度診斷的危害，卻被解讀為醫學(xué)故事里獲益的幸存者，如此，就使得甲狀腺癌篩查的正反饋環(huán)得到進(jìn)一步強化。

　　這種現象沒(méi)有翻轉的跡象。事實(shí)上，一個(gè)推進(jìn)韓國醫療旅游的網(wǎng)站現在還在打廣告，宣傳韓國為甲狀腺癌的治療圣地，兜售為“世界上甲狀腺癌生存率最高的國度”。但是，正如在美國一樣，韓國甲狀腺癌的死亡率也保持穩定。

　　概括下來(lái)就是，大量過(guò)度診斷而死亡率沒(méi)有改變。

　　然而也有人質(zhì)疑USPSTF對于反對甲狀腺癌篩查的推薦，尤其是近來(lái)關(guān)于乳腺癌及前列腺癌篩查的建議。經(jīng)濟學(xué)家們擔心出現“監控者（USPSTF）最后成為了代言者”的現象。大規模篩查毫無(wú)疑問(wèn)使得少數人獲利了經(jīng)濟利益，但與此同時(shí)則是對更多大眾造成的傷害。究竟甲狀腺癌篩查是否為必需？對于更多的人而言，最重要的是USPSTF保持學(xué)術(shù)及經(jīng)濟利益的獨立性，而不是制造一個(gè)新的泥潭。