甲狀腺功能的實(shí)驗室檢查
是幫助診斷甲狀腺疾病的重要環(huán)節和依據。
那么，
實(shí)驗室檢查的項目中，
都有哪些指標需要臨床醫生知曉呢？
1、血清甲狀腺激素測定
（TT4、TT3、FT4、FT3）
甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來(lái)自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉化而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現生物作用的活性形式。
正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合，包括甲狀腺素結合
球蛋白（TBG）（占60%~75%）、甲狀腺素結合前白蛋白（TBPA）（占15%~30%）以及白蛋白（ALB）（占10%）。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4）；循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結合，約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。
正常成人血清TT4水平為64~154nmol/L（5~12μg/dL），TT3為1.2~2.9nmol/L（80~190ng/dL），不同實(shí)驗室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標記（標記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代放射性核素標記。
正常成人血清FT4為9~25pmol/L（0.7~1.9μg/dL），FT3為2.1~5.4pmol/L（0.14～0.35μg/dL），不同方法及實(shí)驗室測定結果差異較大。將游離型激素與結合型激素進(jìn)行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測定被認為是本測定的金標準，但技術(shù)復雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數臨床實(shí)驗室測定FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響，所以稱(chēng)之為“游離激素估計值（FreeHormoneEstimate）”。
血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標，它們在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（
甲亢）時(shí)增高，甲狀腺功能減退癥（甲減）時(shí)降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴(lài)于血清TT3測定，TT4可以不增高。而在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結果，尤其對TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、
遺傳性TBG增多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(cháng)激素等）則可降低TBG，使TT4和TT3測定結果出現假性降低。有上述情況時(shí)應測定游離甲狀腺激素。
理論上講，血清FT4和FT3測定不受TBG濃度變化影響，較TT4、TT3測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學(xué)上許多問(wèn)題尚待解決，測定結果的穩定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應用的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病（如腎功能衰竭）均可影響FT4測定。藥物影響也應予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、
利福平等可加速T4在肝臟代謝，使FT4降低。所以，TT4、TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。
2、血清促甲狀腺激素（TSH）測定
血清TSH測定方法已經(jīng)經(jīng)歷了四個(gè)階段的改進(jìn)。第一代TSH測定，主要采用放射免疫測定（RIA）技術(shù)，靈敏度較差（1~2mU/L），下限值為0mU/L，可以診斷原發(fā)性甲減，但無(wú)法診斷甲亢；第二代TSH測定以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達0.1~0.2mU/L，稱(chēng)為敏感TSH（sensitiveTSH，sTSH）測定，其正常值范圍為0.3~4.5mU/L。該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢；第三代TSH測定以免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.01~0.02mU/L；第四代TSH測定以時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達0.001mU/L。第三、四代TSH測定方法稱(chēng)為超敏感TSH（ultrasensitiveTSH，uTSH）測定。
TSH的正常值參考范圍為0.3~5.0mU/L，轉換為對數后呈正態(tài)分布。近年來(lái)發(fā)現，如果嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參考范圍在0.4和2.5mU/L之間，故許多專(zhuān)家建議將血清TSH上限降低到2.5mU/L，但是內分泌學(xué)界尚未對這個(gè)觀(guān)點(diǎn)達成共識。我國學(xué)者通過(guò)大樣本、前瞻性研究發(fā)現，1.0~1.9mU/L是TSH的最安全范圍。隨訪(fǎng)這個(gè)范圍內的人群5年，發(fā)生甲亢和甲減的機率較這個(gè)范圍之外的人群顯著(zhù)降低。
各實(shí)驗室應當制定本室的TSH正常值參考范圍。美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì )（NACB）建議，正常值應來(lái)源于120例經(jīng)嚴格篩選的正常人。
正常人的標準是：
①甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）陰性；
②無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史；
③未觸及甲狀腺腫；
④未服用除雌激素外的藥物。
國內學(xué)者還發(fā)現當地的碘營(yíng)養狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。
TSH測定的臨床應用：
①診斷甲亢和甲減，sTSH是首選指標；
②診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）；
③監測原發(fā)性甲減L-T4替代治療，TSH目標值設定為0.2~2.0mU/L。老年人適當提高，建議為0.5~3.0mU/L；
④監測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療，抑制腫瘤復發(fā)的TSH目標值，低危患者為0.1~0.5mU/L，高危患者<0.1mU/L（低、高危患者定義見(jiàn)甲狀腺癌診治指南）；
⑤對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（EuthyroidSickSyndrome，ESS），建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02~10mU/L)，并聯(lián)合應用FT4/TT4測定。這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常，恢復期反跳至輕度增高值。TSH輕度增高通常不影響預后，可于出院后2~3個(gè)月復查評價(jià)；
⑥中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷，原發(fā)性甲減當FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應大于10mU/L。若此時(shí)TSH正常或輕度增高，應疑似中樞性甲減（見(jiàn)甲減章節）；
⑦不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷，甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結合蛋白異常和測定技術(shù)問(wèn)題。
3、甲狀腺自身抗體測定
臨床常用的是甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）。近年來(lái)甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和穩定性都顯著(zhù)提高，但各個(gè)實(shí)驗室的方法差異較大，建議采用英國醫學(xué)研究委員會(huì )（MRC）提供的國際參考試劑標化，以實(shí)現各實(shí)驗室抗體測定結果的可比較性。
（1）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）
TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定TPOAb多應用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）作為抗原，采用放射免疫法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）等方法進(jìn)行測定，敏感性和特異性都明顯提高。傳統的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。TPOAb測定的陽(yáng)性切點(diǎn)值（Cut-offValue）變化很大，由于各實(shí)驗室使用的方法不同、試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。
美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì )（NACB）建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應從120名正常人確定。
正常人標準：
①男性；
②年齡小于30歲；
③血清TSH水平0.5~2.0mIU/L；
④無(wú)甲狀腺腫大；
⑤無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史；
⑥無(wú)非甲狀腺的自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、Ⅰ型糖尿病等）。
TPOAb測定的臨床應用：
①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等；
②TPOAb陽(yáng)性是干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現甲減的危險因素；
③TPOAb陽(yáng)性是胺碘酮治療期間出現甲狀腺功能異常的危險因素；
④TPOAb陽(yáng)性是Down綜合癥患者出現甲減的危險因素；
⑤TPOAb陽(yáng)性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素；
⑥TPOAb陽(yáng)性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素。
（2）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）
TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認為T(mén)gAb對甲狀腺無(wú)損傷作用。TgAb測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著(zhù)增高。
TgAb測定的臨床應用：
①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；
②分化型甲狀腺癌（DTC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時(shí)要同時(shí)測定TgAb。
（3）TSH受體抗體（TRAb）
TRAb包括三個(gè)類(lèi)別：
①TSH受體抗體（TRAb）：也稱(chēng)為T(mén)SH結合抑制免疫球蛋白（TSHBindingInhibitoryImmunoglobulin，TBII）。TRAb陽(yáng)性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說(shuō)明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為T(mén)SAb；
②甲狀腺刺激抗體（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一個(gè)類(lèi)型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體；
③甲狀腺刺激阻斷抗體（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一個(gè)類(lèi)型，具有占據TSH受體、阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現TSAb和TSBAb交替出現的現象，臨床表現甲亢與甲減的交替變化。
測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數臨床實(shí)驗室常規檢測的項目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均
不夠理想，對預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。ROCHE最新推出電化學(xué)發(fā)光測定TRAb，檢測時(shí)間27分鐘，采用競爭法，值得推薦使用。
TRAb測定的臨床應用：
①初發(fā)Graves病60%~90%陽(yáng)性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病”可以陽(yáng)性；
②對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽(yáng)性者預測復發(fā)的特異性和敏感性約為50%，但抗體陰性的預測意義不大；
③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因為該抗體可以通過(guò)胎盤(pán)，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺激素。
4、甲狀腺球蛋白測定
甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激。血清Tg測定的臨床應用：
（1）非腫瘤性疾病
血清Tg測定可用于：
①評估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高；
②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。
（2）分化型甲狀腺癌（DTC）
血清Tg主要作為DTC的腫瘤標志物，監測其復發(fā)，具有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因為T(mén)gAb干擾Tg的測定結果。DTC患者中約三分之二在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標。
DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪(fǎng)中Tg增高，說(shuō)明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。
手術(shù)后有三種情況說(shuō)明腫瘤切除不徹底或腫瘤復發(fā)：
①在基礎狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽(yáng)性；
②停用甲狀腺激素替代后Tg增高；
③外源性TSH刺激后Tg升高達到2μg/L以上。這是近年來(lái)發(fā)展的一種新方法，即注射重組人TSH（rhTSH）后測定血清Tg，該方法優(yōu)于測定基礎Tg的監測方法。
5、降鈣素（Calcitonin，CT）測定
甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）是循環(huán)成熟降鈣素（CT）的主要來(lái)源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現。CT是MTC最重要的腫瘤標志物，并與腫瘤大小呈陽(yáng)性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標志物。CT測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測定（Two-SiteImmunometricAssay），特異性可測定成熟CT。
正常基礎血清CT值應低于10ng/L。激發(fā)實(shí)驗可協(xié)助早期診斷C細胞異常，通常用于：
①當基礎CT僅輕度增（<100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷；
②在RET重排突變體陽(yáng)性攜帶者發(fā)現C細胞病；
③手術(shù)前監測RET陽(yáng)性?xún)和?/div>
④手術(shù)后監測腫瘤復發(fā)；
⑤無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)，可采用五肽胃泌素（Pg）激發(fā)實(shí)驗或鈣激發(fā)實(shí)驗。
血清CT測定的臨床應用：主要用作MTC的腫瘤標志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪(fǎng)監測。如果基礎及激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復發(fā)的可能性。鑒于多發(fā)性?xún)确置谙倭霾。∕EN）II型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細胞瘤患者常規監測血清CT，以排除MTC和MENII型的可能性。
MTC以外疾病也可以引起CT水平增高，包括：
①小細胞肺癌、支氣管和腸道類(lèi)癌及所有神經(jīng)內分泌腫瘤；
②良性C細胞增生（HCC），見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves病）及分化型甲狀腺癌；
③其它疾病：腎病（嚴重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。
6、尿碘（UI）測定
碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。碘主要儲存在甲狀腺池和細胞外液池，兩池的儲量相對恒定。甲狀腺內以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存的有機碘高達8~10mg；細胞外液池碘離子總量為150μg。
碘代謝始終保持動(dòng)態(tài)平衡：
①甲狀腺每天從細胞外液碘池攝取碘離子120μg，其中60μg用于合成甲狀腺激素，其余60μg返回細胞外液碘池；
②每天甲狀腺釋放60μg激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘，60μg碘返回細胞外液池。
鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過(guò)量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定UI水平可評估機體碘攝入量。
尿碘的測定方法采用砷鈰催化分光光度測定方法（國標WS/T107-1999）。溫度對測定結果影響很大，砷鈰催化反應溫度應在20~35℃之間的一個(gè)穩定的溫度環(huán)境下（室溫或控溫）進(jìn)行，要求溫度波動(dòng)不超過(guò)0.3℃。由于該方法中使用的氯酸對環(huán)境的污染比較大，目前該標準正在進(jìn)行修訂，以過(guò)硫酸銨取代氯酸。尿樣的收集可采用空腹單次尿樣或全天24小時(shí)尿樣，后者需要添加適當防腐劑。一般地說(shuō)，晨起空腹單次尿樣可以代替24小時(shí)尿樣。尿樣采集后嚴密封口，室溫可保存2周，4℃可保存2個(gè)月，-20℃可保存4個(gè)月。居民的碘營(yíng)養狀態(tài)通常用尿碘中位數（MUIμg/L）表示。國際上規定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區的碘營(yíng)養狀態(tài)。
7、TRH激刺試驗
原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調節機制。以前該實(shí)驗主要用于不典型甲亢的診斷。隨著(zhù)TSH測定方法靈敏度的增高，這個(gè)作用已經(jīng)被sTSH所取代。目前主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。
試驗方法：TRH200~400μg（一般500μg可達到最大刺激作用），5分鐘內靜脈注入，分別在注射前和注射后15、30、60、120分鐘采血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后20~30分鐘達到高峰，達到10~30mU/L，平均增加12mU/L，2~3小時(shí)返回至基線(xiàn)水平。
結果：
①甲亢時(shí)，TSH無(wú)分泌，呈現一條低平曲線(xiàn)；
②原發(fā)性甲減時(shí)，因為基值較高，呈現一條高平曲線(xiàn)；
③中樞性甲減時(shí)有兩種情況。下丘腦性甲減，TSH分泌曲線(xiàn)呈現高峰延緩出現（出現在注射后的60~90分鐘），并持續高分泌狀態(tài)至120分鐘；垂體性甲減，TSH反應遲鈍，呈現一條低平曲線(xiàn)（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）；
④垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加。
糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長(cháng)抑素同類(lèi)物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本實(shí)驗結果有影響，需要停藥1個(gè)月。副作用：輕微，1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅，尿急等，多在2分鐘內消失。
8、甲狀腺細針穿刺和細胞學(xué)檢查（FNAC）
FNAC檢查是一種簡(jiǎn)單、易行、準確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結節的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性。
FNAC細胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。檢查前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數天。一般采用22~25號針頭，10~20ml注射器。穿刺時(shí)應盡可能避免損傷。建議至少在結節的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差。抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。抽吸后要局部加壓10~15分鐘。送檢時(shí)應附帶臨床資料，包括結節的大小、位置、質(zhì)地等。FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細胞群，每群至少有10~20個(gè)細胞。
FNAC檢查結果：
①良性病變（占70%）；
②惡性病變（占5%~10%）；
③疑似惡性病變；
④因為標本取材不滿(mǎn)意而不能診斷（占檢查結果的5%~15%）。
常由于操作者經(jīng)驗不足、抽吸物太少、腫物太小或存在囊性病變，須重復操作，最好在超聲檢查指導下進(jìn)行。超聲檢查指導下FNAC的指征：觸診不滿(mǎn)意的小結節；對囊性和實(shí)體性的混合性結節，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。
FNAC的并發(fā)癥：少數患者出現局部疼痛或出血、感染等；個(gè)別患者穿刺時(shí)可能誤入氣管或血管，發(fā)現后及時(shí)把細針拔出，壓迫數分鐘即可；也有發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥的報道。FNAC前需向患者說(shuō)明檢查意義、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書(shū)。
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