甲狀腺超聲彈性檢查價(jià)值幾何

　　甲狀腺二維超聲檢查及細針穿刺抽吸（FNAB）為甲狀腺疾病診斷提供巨大的幫助，然而仍存在一定的局限性。超聲彈性檢查（SWE）應用日益廣泛，為疾病診斷提供額外的附加價(jià)值。但是，甲狀腺結節超聲彈性檢查的診斷價(jià)值及具體的操作方法仍有爭議。來(lái)自波蘭的 Katarzyna 等人，應用二維超聲及超聲彈性檢查對甲狀腺結節進(jìn)行研究，其成果發(fā)表在 2016 年第 12 期的 Ultrasound in Med  Bio 雜志上。

　　作者前瞻性納入從 2014 年 6 月至 2014 年 10 月在兩個(gè)醫學(xué)中心進(jìn)行甲狀腺檢查的病人。入選標準包括：進(jìn)行 FNAB 的患者、FNAB 結果懷疑惡性進(jìn)行外科手術(shù)、癥狀性甲狀腺腫；排除標準包括：囊性結節、結節有蛋殼樣鈣化以及非診斷性 FNAB 結果。

　　所有患者均進(jìn)行二維超聲檢查及 SWE 檢查（超聲儀 Supersonic Imagine）。二維超聲檢查時(shí)，記錄結節的大小、回聲、形狀、邊界、血流、縱橫比、微鈣化等征象。SWE 檢查時(shí)，甲狀腺結節置于圖像中間，彈性檢查穩定 5-10s 后進(jìn)行測量。在測量時(shí)，感興趣區域 ROI 覆蓋整個(gè)結節所測得的平均彈性值為 SWE-Whole，ROI 取最小 2 mm 時(shí)，在結節硬度值最大的地方進(jìn)行測量，顯示的平均值為 SWE-mean，最大值為 SWE-max（圖 1～3）。

　　 36 歲女性甲狀腺乳頭狀癌：圖 a 二維超聲可見(jiàn)低回聲結節，邊緣不規則，SWE 檢查提示結節硬度較均勻。SWE-mean 為 25.6kpa，SWE-max 為 34.4kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為乳頭狀癌微觀(guān)表現，可見(jiàn)大量淋巴細胞浸潤，未見(jiàn)微鈣化及纖維組織

　　 71 歲男性甲狀腺腺瘤：圖 a 二維超聲可見(jiàn)低回聲結節，邊緣不規則，伴微鈣化，SWE 檢查提示結節硬度較均勻。SWE-mean 為 59.3kpa，SWE-max 為 76.5kpa；圖 b 顯微鏡下可見(jiàn)周?chē)鷧^域有玻璃樣物質(zhì)（粗箭頭）和微鈣化（細箭頭）

　　 56 歲女性甲狀腺髓樣癌：圖 a 二維超聲可見(jiàn)一低回聲結節，邊緣不規則，有鈣化，SWE 檢查提示結節硬度不均勻，SWE-mean 為 99.9kpa，SWE-max 為 106.7kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為淀粉樣物質(zhì)沉積，為該結節硬度值最大的位置

　　該研究共納入 119 個(gè)患者（28 男，91 女）169 個(gè)甲狀腺結節。52 個(gè)患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)及 FNAB，其余患者僅進(jìn)行 FNAB。良性結節共 117 個(gè)（109 個(gè)結節性甲狀腺腫，5 個(gè)局灶性甲狀腺炎，3 個(gè)甲狀腺腺瘤），FNAB 結果顯示良性的患者在 6 個(gè)月后均進(jìn)行隨訪(fǎng)復查；惡性結節共 50 個(gè)（43 個(gè)乳頭狀癌，6 個(gè)髓樣癌，1 個(gè)濾泡狀癌），其中 2 個(gè)患者拒絕行手術(shù)治療，6 個(gè)月后復查結節大小穩定，無(wú)進(jìn)一步增長(cháng)；2 個(gè)交界性甲狀腺結節。

　　以二維超聲特征進(jìn)行多元素回歸分析，結果顯示微鈣化、低回聲、邊緣不規則是甲狀腺癌的高危因素；以 SWE 測值進(jìn)行統計分析后，只有 SWE-max 值是甲狀腺癌的高危因素。

　　常規二維超聲診斷甲狀腺惡性結節的曲線(xiàn)下面積 AUC 為 0.8538，結合 SWE-max 值后，其 AUC 為 0.8719（P = 0.22），診斷效能并沒(méi)有顯著(zhù)提高。其中 7 個(gè)良性結節誤診為惡性（假陽(yáng)性），14 個(gè)惡性結節誤診為良性（假陰性）。5 例假陽(yáng)性的原因主要為結節含有微鈣化所影響，9 例假陰性的原因則是結節不包含微鈣化。

　　除此外，惡性結節中，微鈣化（33 例）會(huì )影響 SWE-whole 的測值，而不會(huì )影響 SWE-max 及 SWE-mean 的測值；良性結節中，微鈣化（38 例）并不會(huì )影響 SWE 測值。34 個(gè)患者共 46 個(gè)結節有自身免疫性甲狀腺炎，統計學(xué)分析后 SWE 測值并沒(méi)有差異。

　　作者指出，超聲彈性檢查可以檢測組織的硬度，提供額外的診斷信息，該研究結果提示 SWE-max 值有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結節。另外，自身免疫性甲狀腺炎并不會(huì )顯著(zhù)改變甲狀腺 SWE 的測值，而微鈣化會(huì )影響甲狀腺結節的 SWE-whole 測值，但其不會(huì )改變 SWE-max 值，因此從反面證實(shí) SWE-max 值可以反應甲狀腺結節最硬的位置。

　　為何甲狀腺切除術(shù)后仍出現發(fā)音障礙

　　眾所周知，在甲狀腺切除術(shù)中，應重點(diǎn)保護的神經(jīng)是喉返神經(jīng)（RLN）。因為一旦術(shù)中損傷了 RLN，則可能出現聲嘶等發(fā)音障礙情況，且較難恢復正常。那么，如果術(shù)中萬(wàn)分小心，避免傷及 RLN，是不是就不會(huì )出現上述癥狀了呢？

　　答案是否定的。據報道，在所有行甲狀腺切除術(shù)且術(shù)中未傷及喉返神經(jīng)的患者里，仍有 80% 的患者出現聲音改變。

　　那么問(wèn)題來(lái)了：導致甲狀腺切除術(shù)后發(fā)音障礙的因素到底還有哪些？

　　James C. Lee 等近期在 Surgery 上發(fā)表了一篇文章，對甲狀腺切除術(shù)后發(fā)音障礙的相關(guān)因素進(jìn)行了量化研究，結果認為：患者術(shù)后出現發(fā)音障礙的程度與 RLN 術(shù)中腫脹程度有關(guān)，也與手術(shù)切除甲狀腺的程度有關(guān)。

　　這是一項源自澳大利亞的前瞻性臨床研究，研究人員在為期 12 個(gè)月的時(shí)間內，篩選納入在其醫院行甲狀腺全切術(shù)或偏側甲狀腺切除術(shù)的患者。排除了近期行淋巴結清掃術(shù)的患者。

　　所有患者術(shù)前、術(shù)后均行喉鏡檢查，主要目的是評估聲帶功能、判斷術(shù)后是否出現了 RLN 麻痹。

　　研究重點(diǎn)為發(fā)音評估，包括兩方面，主觀(guān)評估和客觀(guān)評估。前者通過(guò)嗓音障礙指數（VDI，或 VHI）評估，后者采用發(fā)聲障礙嚴重程度指數（DSI）評估。最后，由語(yǔ)言病理學(xué)家將以上兩方面的評分錄入評分系統，并進(jìn)行分析。

　　注：VDI 是自我評估量表，評分范圍 0～40，分越高嗓音越差；DSI 是客觀(guān)定量評估，評分 +5 為正常，分越低發(fā)音障礙越嚴重，評分 -5 為最差。

　　以上評估時(shí)間包括：術(shù)前 6 周、術(shù)后 1 天，隨訪(fǎng)評估時(shí)間為術(shù)后 6～12 個(gè)月。

　　所有患者予常規方法施行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)前常規應用地塞米松 8 mg，術(shù)中用分別率 0.1 mm 的游標卡尺測定 RLN 直徑兩次（分別在剛識別出 RLN 時(shí)和剛完成腺葉切除術(shù)時(shí)測定）。所有患者均常規應用神經(jīng)電生理檢測儀器輔助手術(shù)。

　　最終共有 62 例患者完成整個(gè)研究，平均年齡約 48 歲，其中女性 53 例，男性 9 例。有 37（60%）例行甲狀腺全切除術(shù)，25（40%）例行偏側甲狀腺切除術(shù)。一共有 4（6.5%）例患者術(shù)后出現 RLN 麻痹。令人欣慰的是，這 4 例患者的 RLN 麻痹癥狀均為短暫出現，沒(méi)有一例發(fā)生永久性 RLN 麻痹。

　　總體來(lái)看，患者 VDI 主觀(guān)評估及 DSI 客觀(guān)評分結果極其相似：

　　首先，VDI 由術(shù)前的 4.2 分增加到術(shù)后的 9.4 分，DSI 由術(shù)前的 3.9 分降低到術(shù)后的 2.8 分，說(shuō)明行甲狀腺切除術(shù)后嗓音質(zhì)量有顯著(zhù)下降；

　　其次，術(shù)后出現 RLN 麻痹的 4 例患者其術(shù)后 VDI 顯著(zhù)高于其他患者；類(lèi)似的，前者 DSI 顯著(zhù)低于后者。

　　亞組分析可見(jiàn)：

　　無(wú)論是行甲狀腺全切除術(shù)者，還是行偏側甲狀腺切除術(shù)患者，其術(shù)后 VDI 評分均顯著(zhù)下降，即兩種手術(shù)方式均導致患者主觀(guān)感覺(jué)上的嗓音質(zhì)量下降。

　　然而，DSI 評分結果顯示，僅有行甲狀腺全切除術(shù)的患者表現為術(shù)后嗓音質(zhì)量顯著(zhù)下降。

　　隨訪(fǎng)結果顯示，在術(shù)后 6～12 月，所有患者 VDI 和 DSI 均恢復到術(shù)前水平。

　　另外，術(shù)中測量 RLN 直徑發(fā)現，所有患者 RLN 均發(fā)生顯著(zhù)腫脹，直徑平均增加約 0.58 mm。進(jìn)一步行皮爾遜相關(guān)系數分析，結果發(fā)現，對于行偏側甲狀腺切除術(shù)的患者，其 RLN 腫脹程度與其 DSI 評分反映出的嗓音障礙程度呈顯著(zhù)正相關(guān)，即 RLN 腫脹越嚴重，其 DSI 評分越低，說(shuō)明嗓音障礙越嚴重。然而，這一現象并未出現在行甲狀腺全切除術(shù)的患者身上。

　　鑒于以上結果，作者總結了以下幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)：

　　1. 即便術(shù)中未損傷到 RLN，做到了 RLN 功能上完整，甲狀腺切除術(shù)后患者依然可能出現嗓音質(zhì)量變差。

　　2. 其影響因素是多方面的，本研究提示手術(shù)切除甲狀腺的程度、RLN 腫脹程度可能與發(fā)音障礙嚴重程度有關(guān)。

　　3. 此種類(lèi)型的甲狀腺術(shù)后發(fā)音障礙，大多數都能自發(fā)恢復。

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