甲狀腺癌篩查的兩大法寶

　　甲狀腺癌根據病理學(xué)分型，主要分為分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和甲狀腺未分化癌。其中，DTC約占90%，起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），預后相對較好，但10年內復發(fā)風(fēng)險高。因此，DTC的術(shù)后評估與隨訪(fǎng)至關(guān)重要。

　　在所有非DTC甲狀腺癌患者中，甲狀腺髓樣癌（MTC）是主要類(lèi)型。雖然在甲狀腺癌中僅占0.3%~4%，但由于其在早期難以發(fā)現，且可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，大部分患者確診時(shí)已為III期或IV期，導致致死率較高。MTC來(lái)自甲狀腺濾泡旁細胞，而該細胞又起源于神經(jīng)嵴的內分泌細胞，可分泌若干生物活性物質(zhì)，如5-羥色胺、前列腺素、降鈣素、促腎上腺皮質(zhì)激素等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有的癥狀，如約30%的患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動(dòng)加速所致，甲狀腺原發(fā)灶和頸轉移灶切除后，這類(lèi)癥狀即可消除。

　　臨床需依靠血清腫瘤標志物對治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測，甲狀腺相關(guān)的血清腫瘤標志物隨著(zhù)臨床研究逐漸得到認可，有利于及時(shí)發(fā)現腫瘤復發(fā)，實(shí)現早期干預和治療。

　　Tg、TgAb：分化型甲狀腺癌術(shù)后管理的重要參考

　　甲狀腺球蛋白（Tg）是與DTC密切相關(guān)的血清學(xué)指標，甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機能亢進(jìn)等甲狀腺良性疾病以及DTC細胞增生、轉移和有效治療后短期內被破壞凋亡等，都可能導致血清Tg升高。臨床上將Tg作為DTC手術(shù)后和清甲治療后的主要判斷指標，是隨訪(fǎng)監測DTC轉移、預測DTC復發(fā)、選擇后續治療、療效判斷及預后評估的重要參考。

　　但需要注意的是，10%~25%的人群血液內存有不同程度的抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），是目前干擾血清Tg檢測準確性的主要因素。美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南》推薦：患者在最初的隨訪(fǎng)過(guò)程中應每6~12個(gè)月檢測血清Tg，高危型患者監測應當更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者至少每隔12個(gè)月檢測Tg血清水平；在隨訪(fǎng)中每次測定Tg時(shí)應同時(shí)定量測定TgAb，且應在同樣的實(shí)驗室、采用同種方法測定血清Tg，以確保檢測結果的可比性。

　　建議在DTC術(shù)前檢查T(mén)g與TgAb的基礎值，以便更好地進(jìn)行術(shù)后動(dòng)態(tài)風(fēng)險評估和隨訪(fǎng)。

　　Ct：甲狀腺髓樣癌篩查和預后的關(guān)鍵依據

　　降鈣素（Ct）是由甲狀腺濾泡旁C細胞或MTC細胞分泌的一種激素。臨床上主要用于MTC的篩查、診斷與隨訪(fǎng)，是確定MTC轉移最有效的方法。歐洲甲狀腺學(xué)會(huì )（ETA）發(fā)布的《濾泡上皮細胞分化型甲狀腺癌患者管理歐洲共識》推薦使用Ct對甲狀腺結節患者進(jìn)行篩查。

　　由于無(wú)法通過(guò)超聲來(lái)鑒別MTC，很多患者往往到術(shù)后通過(guò)病理確診MTC，導致有相當一部分患者因為手術(shù)范圍不足而需要再次手術(shù)。將Ct作為MTC的術(shù)前篩查，對于MTC疑似患者能夠達到約90%的確診率，明顯減少二次手術(shù)的幾率。此外，Ct基值和術(shù)后值變化是判斷療效的關(guān)鍵性指標。根據2015年ATA發(fā)布的《甲狀腺髓樣癌的管理指南》，MTC術(shù)后患者血清Ct水平的倍增時(shí)間與腫瘤預后密切相關(guān)：當倍增時(shí)間少于6個(gè)月時(shí)，患者5年及10年的生存率分別為25%及8%；若為6個(gè)月至24個(gè)月，患者生存率為92%及37%；而大于24個(gè)月時(shí)，生存率將近100%。指南建議凡是術(shù)后Ct水平高于正常的患者，每半年均應進(jìn)行Ct檢測并計算倍增時(shí)間。

　　Tg和Ct檢測靈敏度的提升使得檢測結果的陰性預測價(jià)值大大提高，在腫瘤復發(fā)監測中能夠更好地確認無(wú)復發(fā)風(fēng)險的術(shù)后患者，并篩查出高危復發(fā)的患者；對早期發(fā)現是否存在腫瘤術(shù)后殘留或疾病進(jìn)展也有重要的意義，同時(shí)能夠輔助診斷分泌功能較差的甲狀腺癌，為甲狀腺疾病診療帶來(lái)更多的臨床獲益。

　　甲狀腺癌是高發(fā)，還是過(guò)度診斷

　　根據最新調查結果，韓國2003-2007年診斷的甲狀腺癌患者數量是該病預期發(fā)病率的十倍以上，伴隨診斷率而上升的是手術(shù)量。

　　然而，這并非區域性的問(wèn)題。針對這一發(fā)現，Salvatore Vaccarella等人在全球范圍內展開(kāi)了調查研究，結果提示，美國、英國、意大利、法國、北歐國家、日本、韓國等十二個(gè)高收入國家的470,000 女性及90,000男性均存“甲狀腺癌”診斷過(guò)度的問(wèn)題。

　　不同國家的“過(guò)度診斷率”有所不同，韓國為90%，美國、意大利、法國、澳洲為70%~80%，日本、英國、北歐國家為50%。其研究結果已經(jīng)發(fā)表在《新英格蘭醫學(xué)》雜志上。

　　甲狀腺癌“過(guò)度診斷”的原因是什么？

　　甲狀腺觸診是體格檢查的一項基本操作，自西方醫學(xué)誕生以來(lái)，甲狀腺觸診與測量一直是診斷甲狀腺疾病的主要依據。然而，被“過(guò)度診斷”的患者人數急劇增多開(kāi)始于1980~1990年，那時(shí)候正是診斷技術(shù)革新的年代。

　　頸部超聲、CT掃描、MRI儀器、技術(shù)、學(xué)科得到了飛速發(fā)展，這使得原本看不出來(lái)、摸不出來(lái)的疾病無(wú)處遁形，惡性甲狀腺結節的診斷率隨之大幅度上升。也就是說(shuō)，診斷技術(shù)革新，是今天甲狀腺癌“過(guò)度診斷”的直接原因。

　　本應是“功臣”的新技術(shù)緣何幫了倒忙?

　　日本有一項長(cháng)達75個(gè)月的跟蹤調查，隨訪(fǎng)了1235名“甲狀腺乳頭狀癌”患者，其中病情顯著(zhù)進(jìn)展的僅有3.5%，死亡率為0%。也就是說(shuō)，很多被高度懷疑為惡性的甲狀腺癌也許并不那么“惡性”，對于甲狀腺癌而言，也許我們并不用如此“談癌色變”。

　　那以后甲狀腺癌還用手術(shù)嗎？

　　Vaccarella 醫生坦言，對于高風(fēng)險的甲狀腺癌，手術(shù)是必須的；但對于一些低風(fēng)險的病變，我們要做的應該是密切監測（watch and wait）。因此，修正現有的甲狀腺癌分類(lèi)辦法，重新修訂手術(shù)指征變得越來(lái)越有價(jià)值。

　　目前，全球公認的甲狀腺結節手術(shù)指征主要根據結節的大小、數量、是否有鈣化或豐富的血液供應、是否有頸部的放療史、是否存在壓迫其他組織的癥狀而定。

　　對此，研究建議：對于直徑小于1cm的結節，選擇手術(shù)治療應極為慎重；對于病理學(xué)認為低風(fēng)險的甲狀腺癌，密切觀(guān)察（watch and wait）應當成為首要選擇。

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