如何才能讓“難治”的甲亢不再難治

　　甲亢是由于甲狀腺腺體功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥。根據(jù)病因不同，甲亢可分為六種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢和絨毛膜促性腺激素相關性甲亢。其中，Graves病最常見，占所有甲亢的85%左右。

　　甲亢的發(fā)生與自身免疫相關，并有顯著的遺傳傾向。另外，細菌感染、性激素、應激等對甲亢的發(fā)生和發(fā)展也有影響。甲亢患者血清中存在的促甲狀腺素受體抗體（簡稱TRAb）是甲亢的致病性抗體。

　　2013年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國甲亢的發(fā)病率為3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40歲年齡段人群最多見，女性尤甚。

　　60%的甲亢易復發(fā)

　　甲亢的主要癥狀包括：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等，常伴有程度不等的甲狀腺腫大和突眼。

　　甲亢復發(fā)是指經(jīng)正規(guī)藥物治療２年以上，達到治愈標準，停藥后癥狀再現(xiàn)，遷延不愈，嚴重影響患者的學習、工作、生活和生育。若發(fā)生突眼，還嚴重影響容貌。據(jù)統(tǒng)計，約60%的甲亢會反復發(fā)作。甲亢復發(fā)主要與以下三大因素相關。

　　甲亢易復發(fā)的原因

　　疾病相關因素甲狀腺腫大越明顯，甲亢復發(fā)率越高；用藥后甲狀腺無明顯縮小，甚至治療后甲狀腺反而更腫大，也容易復發(fā)；甲狀腺B超顯示血供豐富，有“火海征”，甲狀腺聽診有明顯雜音，且長期不消失者，復發(fā)可能性大。促甲狀腺素受體抗體滴度很高，且用藥后抗體滴度不下降者，容易復發(fā)。青春期甲亢患者，因生長發(fā)育易導致自身免疫功能紊亂，促甲狀腺素受體抗體滴度常居高不下，復發(fā)概率高。男性一旦發(fā)生甲亢，也較易復發(fā)。有甲亢家族史者一般甲狀腺腫大明顯，復發(fā)率也較高。

　　生活方式相關因素碘是合成甲狀腺激素的原料，長期進食含碘較多的食物和藥品，易致復發(fā)。長期生活電離輻射區(qū)域內(nèi)（如大功率變壓器附近等），易誘發(fā)自身免疫反應。感冒、腹瀉、扁桃體炎等感染容易誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生。高考、轉(zhuǎn)學、月經(jīng)期、妊娠期、工作緊張、失眠、熬夜，以及遭遇外傷、車禍、親人亡故等事件，都可能成為甲亢復發(fā)的誘因。長期吸煙會加重組織缺氧，導致免疫調(diào)節(jié)紊亂，增加甲亢復發(fā)風險，還是誘發(fā)突眼的重要原因。

　　治療方案相關因素病情緩解就停藥，病情加重再服藥，導致病情久治不愈。經(jīng)正規(guī)藥物治療兩個月以上，甲狀腺激素水平仍達不到正常水平，預示容易復發(fā)。促甲狀腺素受體抗體陽性者，即便甲狀腺激素水平已恢復正常，仍應繼續(xù)藥物治療，直至抗體轉(zhuǎn)陰后，再停藥，否則極易復發(fā)。

　　治療甲亢的“三大武器”

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素（131I）及手術是目前一致公認的治療甲亢的“三板斧”。根據(jù)不同甲亢患者的個體特點，臨床醫(yī)生會未患者選擇最合適的一種?？辜谞钕偎幬铮òㄟ溥蝾悺⒘螂孱悾┦羌卓旱幕A治療，其作用在于抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。甲亢藥物治療時間一般為1～2年，緩解率平均為50%。延長藥物治療療程仍反復發(fā)作的甲亢患者，宜采用同位素治療和手術治療。兩者均通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，來治療甲亢。兩者均具有療程短、治愈率高、復發(fā)率低的優(yōu)勢，但甲減的發(fā)生率高。

　　藥物治療：防復發(fā)是重點

　　合理把握適應證病情輕，甲狀腺輕、中度腫大，年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等疾病不宜手術者，術前準備或手術后復發(fā)不宜用131I治療者，放射性131I治療前后的輔助治療。

　　藥物療程個體化根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。藥物治療多在4周左右發(fā)揮藥效。臨床癥狀緩解后，可開始減量。3～4月后，若病情控制良好，可轉(zhuǎn)入維持治療（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。

　　去除疾病因素地方性甲狀腺腫主要以補充碘鹽為主，中度以上甲狀腺腫大者在補碘基礎上加服左甲狀腺素片。單純性甲狀腺腫及TSH正常的患者，需用甲狀腺激素替代治療。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）滴度高者，若服藥后TRAb逐步下降，說明藥物治療有效；TRAb轉(zhuǎn)陰，藥物治療可停止；TRAb異常升高：疾病復發(fā)可能性很大。

　　生活方式配合科學飲食，禁食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦皮等；避免使用碘鹽；禁用胺碘酮以及含碘的維生素、潤喉片等；避免長期遭遇電離輻射；避免精神緊張和情緒異常波動；戒煙等。

　　同位素：治療有利弊，復發(fā)概率低

　　同位素使治療難治性甲亢的有力武器，被稱為“不開刀的內(nèi)科手術”。碘是合成甲狀腺激素的原料，甲亢患者的攝碘率明顯增加。131I是碘的同位素，可以被甲狀腺濾泡攝入，131I在衰變過程中釋放β射線。β射線有較強的電離輻射能力，且在組織中有一定的射程，可形成“交叉火力”（crossfire）效應，令甲狀腺中心部位接受的輻射劑量高于腺體邊緣部位，從而使部分合成甲狀腺激素的甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達到治療甲亢的目的。

　　療效立竿見影由于131I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時間短，故對骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低，不會傷及正常細胞。131I治療后，一般2～3周起效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。一個療程的治愈率為52.6%～77.0%，有效率達95%以上，無效率為2%～4%，復發(fā)率為1%～4%。

　　可能發(fā)生甲減不過，由于該治療為甲狀腺破壞性治療，患者可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應用甲狀腺激素替代治療。很多患者對同位素治療后的甲減問題過分擔心，認為剛丟掉甲亢藥，又要終身服用甲狀腺素片，十分麻煩。實際上，甲減治療相對簡單，副作用也小，不需頻繁抽血。甲亢治療麻煩，需要頻繁監(jiān)測，有時還會威脅生命。

　　精選治療對象對抗甲狀腺藥物過敏、出現(xiàn)其他不良反應、療效差或多次復發(fā)；有手術禁忌證或手術風險高；有頸部手術或外照射史；病程較長；老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能損傷；合并白細胞或血小板減少；合并心臟病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲狀腺藥物治療數(shù)月，待病情控制后，再行131I治療，以確保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導，計劃未在來6個月內(nèi)妊娠的女性，均不適用該治療。育齡期女性在治療前應排除妊娠。

　　無明顯輻射危害多數(shù)Graves甲亢患者單次131I治療劑量的輻射量低，可采用門診式治療。少數(shù)需要大劑量131I治療的Graves甲亢患者，宜采用住院隔離式治療。常用131I治療劑量對患者形成的輻射劑量有限，不會對患者構成明確的遠期輻射危害?？诜?31I后，大部分131I很快被患者的甲狀腺攝取并滯留在甲狀腺組織內(nèi)。一次治療劑量的131I在體內(nèi)的存留時間為30～60天。在此期間，患者可對周圍近距離人群構成少量γ輻射，其排泄物可對周圍環(huán)境造成微量輻射污染，但由于釋放的輻射劑量有限，對周圍人群和環(huán)境不會造成明確的輻射危害。

　　目前，59%的北美醫(yī)師首選131I治療Graves甲亢，遠高于亞洲醫(yī)師。美國人喜用131I治療甲亢，約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。

　　有些甲亢，非開刀不可

　　六類甲亢，需要手術治療

　　腺體較大伴壓迫癥狀常見壓迫癥狀為氣管受壓、移向?qū)?cè)，或使其彎曲、狹窄，影響呼吸。開始，患者僅在劇烈活動時感覺氣促，進一步加重后，可在休息、睡眠時也有呼吸困難。少數(shù)患者因壓迫食管或喉返神經(jīng)引起吞咽困難或聲音嘶啞。

　　胸骨后甲狀腺腫伴甲亢腫大的腺體向胸骨后延伸，壓迫氣管和食管，有時還會壓迫頸深部大靜脈引起頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈擴張。

　　其他方法治療無效或有禁忌證抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復發(fā)，應重新評價是否具備手術適應證；長期藥物治療難以控制的甲亢，且又有131I治療禁忌證者，應考慮手術治療。

　　疑似合并甲狀腺癌經(jīng)B超檢查或行細針穿刺細胞學檢查懷疑存在甲狀腺惡性腫瘤的甲亢患者，應接受手術治療。

　　妊娠期甲亢且無法采用其他方法治療應考慮手術治療，可以不終止妊娠。

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤與原發(fā)性甲亢不同，繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤為手術主要適應證。只要手術切除高功能腺瘤或繼發(fā)功能亢進的結(jié)節(jié)，即可治愈。

　　充分準備，并發(fā)癥可防

　　術前準備不充分，手術醫(yī)生經(jīng)驗不足、技術不佳，是造成甲亢術后并發(fā)癥的主要原因。這些并發(fā)癥常影響患者的生活質(zhì)量，嚴重時甚至會危及患者的生命。甲亢手術主要有五大并發(fā)癥：①出血，若出血形成血腫壓迫氣管，易引發(fā)呼吸困難，甚至窒息；②喉返神經(jīng)損傷，若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可引起聲音嘶啞；若雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，將導致雙側(cè)聲帶麻痹、呼吸困難、窒息；③甲亢危象，若術前準備不充分，甲亢癥狀控制不好，手術創(chuàng)傷容易誘發(fā)甲亢危象，可能會危及患者的生命；④甲狀旁腺功能減退，若術中損傷甲狀旁腺，可造成術后低鈣血癥，導致抽搐，嚴重者可因喉、膈肌痙攣而導致窒息；⑤甲狀腺功能減退，若切除腺體過多，可致永久性甲狀腺功能減退；若剩余甲狀腺組織合成和釋放甲狀腺素受到抑制，可引起暫時性甲狀腺功能減退。

　　甲亢如何選擇治療方法？

　　甲狀腺雖然小，卻是人體非常重要的內(nèi)分泌器官。它位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，很多人認為甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。

　　甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體的基礎代謝，影響機體的正常生長發(fā)育，臨床上常見的甲狀腺疾病為甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。一個是“亢”，一個是“減”，該如何治療呢？

　　甲亢的治療：

　　甲亢，是指甲狀腺腺體本身功能亢進、合成和分泌甲狀腺激素增多，主要臨床表現(xiàn)為高代謝癥狀，如煩躁、失眠、乏力多汗等，嚴重者可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命；也存在少數(shù)老年患者高代謝癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、厭食、抑郁、嗜睡、稱淡漠型甲亢。

　　目前甲亢一般治療包括休息、補充營養(yǎng)熱量等，治療主要包括三種方式即抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素碘（I131）和手術治療，目前我國主要以藥物治療為主，而國外更多選擇I131治療為主，現(xiàn)比較下三種治療方法的不同之處。

　　得了甲亢(全稱甲狀腺功能亢進癥)，不可避免的要面對三種治療方案的選擇，即抗甲狀腺藥物(ATD)，131碘和手術治療。那我們該怎樣選擇最適合自己的治療方案呢？

　　要回答這個問題，我們首先要對甲亢有一些基礎的了解并對這三種治療方案的優(yōu)缺點進行比較，做到心中有數(shù)，才能做出最佳選擇。

　　甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病，簡稱GD)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率為1%，其中80%以上是Graves病引起。女性發(fā)病率顯著高于男性。我們這里要討論的就是Graves病。

　　患者需要根據(jù)自身的意愿和醫(yī)生建議來選擇，無論選擇哪種治療方案，首先要能夠接受這種方案的缺點。

　　第一、三種治療方案的理論依據(jù)

　　抗甲狀腺藥物(ATD)的作用是通過藥物抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，從而減少體內(nèi)過量的甲狀腺激素，達到緩解和治愈甲亢的目的；131I治療則是通過具有放射性的131I被甲狀腺攝取后釋放出？射線，破壞甲狀腺組織細胞。甲狀腺是合成和儲存甲狀腺激素的場所。甲狀腺組織被破壞后，甲狀腺激素的合成和分泌就會減少，從而達到治療目的；手術治療則是通過手術直接切除部分甲狀腺組織，剩余的甲狀腺分泌甲狀腺激素就會減少，可以達到治療甲亢等目的。

　　第二、三種治療方案各自的缺點

　　ATD治療的缺點：1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療療程較長，一般需1.5-2年，部分可能會更長。還有些患者（尤其是年青患者）對病情認識不夠，依從性差，用藥不規(guī)律或擅自停藥，易造成病情反復，延長治療時間。(所以選用ATD治療，一定得遵醫(yī)囑用藥，堅持按時反復復診調(diào)整用藥！)2.部分患者服用抗甲亢藥會有一些藥物不良反應，如皮疹皮膚瘙癢、脫發(fā)、肝功能損傷、粒細胞減少等，需要藥物減量甚至是停藥，嚴重不良反應時可能危及生命。3.治愈停藥以后部分患者可能會復發(fā)，復發(fā)率達50-60%。

　　131I治療的缺點：1.甲狀腺功能減退癥是131I治療難以避免的結(jié)果。甲減的發(fā)生率每年增加5%左右，10年達到40%-70%。且131I治療引起的甲減不可恢復，須終身服藥補充甲狀腺素；2.放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝131I后的7-10天；3.誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的甲亢重癥患者；4.加重活動性甲亢突眼。

　　手術治療的缺點：1.手術切除甲狀腺組織過少會達不到治療效果，過多會引起永久性甲減，須終身服藥；2.手術本身存在一定風險如手術損傷導致永久性甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷。

　　第三、三種治療方案各自的優(yōu)點

　　ATD治療的優(yōu)點：1、ATD是甲亢的基礎治療，療效確切，約半數(shù)甲亢患者經(jīng)ATD治療能夠停藥保持甲功正常。2、ATD治療不會引起永久性甲減(部分患者用藥過程中可能會出現(xiàn)甲減，減少藥物劑量后甲功可以恢復)。3、部分抗甲狀腺藥妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕婦。

　　131碘治療的優(yōu)點：1、甲亢已有60年的歷史，該方法簡單、經(jīng)濟、快速，尚無致畸、致癌、副作用增加的報告。2、該法治療甲亢的治愈率達到85%以上，治愈率高。

　　手術治療的優(yōu)點：手術治療僅適用于少部分甲亢患者如甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者；胸骨后甲狀腺腫；細針穿剌細胞學檢查(FNA)懷疑惡變；ATD治療無效或者過敏的妊娠患者等。

　　總之，每種治療方案都有各自的優(yōu)點和不足，患者需要根據(jù)自身的特點來選擇，無論選擇哪種治療方案，首先要能夠接受這種方案的缺點。

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