支氣管哮喘急性發(fā)作的處理提高急性發(fā)作的救治水平

2018-01-27 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：哮喘是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用而發(fā)生和發(fā)展的疾病。疾病本身相關(guān)因素稱為危險因素，通常是可以干預(yù)的，特別是通過實施有效的教育和管理，可明顯減少危險因素，改善哮喘的控制，減少急性發(fā)作。

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）的急性發(fā)作對機體可產(chǎn)生一系列的危害，且消耗了額外的醫(yī)療資源，如頻繁地未預(yù)約就診、急診和住院，造成了嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也是哮喘致殘和致死的重要原因。從目前情況看，我國各級醫(yī)師在哮喘急性發(fā)作的診斷與處理上，由于受到各種主客觀因素的影響，尚存在諸多不規(guī)范的地方，一方面影響了救治水平，同時也增加了治療成本[1]。為更好的規(guī)范臨床醫(yī)師哮喘急性發(fā)作的處理，更新疾病診治觀念，提高哮喘急性發(fā)作的救治水平，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組和中國哮喘聯(lián)盟組織國內(nèi)相關(guān)哮喘專家，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上撰寫了“支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識”（以下簡稱共識）[2]，以規(guī)范哮喘急性發(fā)作的處理，提高哮喘急性發(fā)作的救治水平。

一、了解哮喘發(fā)作的危險因素和誘發(fā)因素有助于疾病的防控

哮喘是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用而發(fā)生和發(fā)展的疾病。疾病本身相關(guān)因素稱為危險因素，通常是可以干預(yù)的，特別是通過實施有效的教育和管理，可明顯減少危險因素，改善哮喘的控制，減少急性發(fā)作。共識較詳細地介紹了危險因素，對指導(dǎo)患者的長期管理具有重要意義。

誘發(fā)因素是指能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，加重哮喘癥狀的因素。但有些誘發(fā)因素可通過加強患者教育、普及知識而避免和預(yù)防。多種誘發(fā)因素有一定的季節(jié)性特點，通常與呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素有關(guān)。因此，哮喘急性發(fā)作也具有一定的季節(jié)性特點，我國29個省市的回顧性調(diào)查顯示，每年3月和9月是哮喘急性發(fā)作入院的兩個高峰月[3]，可能與季節(jié)性變化有關(guān)。2013—2014年我國中心城市29家醫(yī)院哮喘急性發(fā)作住院患者誘發(fā)因素的回顧性調(diào)查顯示，急性上呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作住院治療最主要的誘發(fā)因素[4]。環(huán)境中的過敏原是誘發(fā)哮喘的重要因素[5]。塵螨是我國哮喘患者最主要的過敏原。致敏花粉也是引起哮喘發(fā)作的一類重要的過敏原，我國以蒿屬花粉及豚草花粉為最主要的致敏花粉。吸煙與哮喘發(fā)作密切相關(guān)[6]。室外污染物、可吸入性顆粒物，以及室內(nèi)污染物，主要包括生物燃料燃燒產(chǎn)生的油煙等，均可引起哮喘發(fā)作。需特別指出的是職業(yè)性因素，約5%~25%的哮喘患者其發(fā)病與工作環(huán)境中的職業(yè)化學(xué)物相關(guān)[7]，臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)仔細詢問病史，加以甄別。

二、重視哮喘發(fā)作征兆的識別，加強患者自我管理以減少哮喘急性發(fā)作

多數(shù)哮喘急性發(fā)作存在早期征兆。我國30個省市城區(qū)門診就診哮喘患者的調(diào)查結(jié)果顯示，82.5%的哮喘患者在上次哮喘急性發(fā)作時存在早期征兆，發(fā)生頻率最高的3個癥狀為咳嗽、胸悶及氣促[8]。通過識別哮喘的發(fā)作征兆，及時干預(yù)，有助于預(yù)防和減少哮喘發(fā)作。臨床上哮喘發(fā)作也需要與其他一些疾病引起的喘息及呼吸困難相鑒別，臨床醫(yī)師應(yīng)通過仔細詢問病史、認(rèn)真體檢和必要的針對性的實驗室及輔助檢查進行鑒別，以免誤診誤治。

哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度亦有不同，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，因此，峰流速的日常監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)測哮喘的急性發(fā)作，其降低通常早于臨床癥狀出現(xiàn)。因此，中國哮喘聯(lián)盟計劃近期在全國范圍內(nèi)推行“哮喘行動計劃”，該計劃的核心內(nèi)容即推廣峰流速儀的使用，通過早期識別哮喘的發(fā)作征兆和進行峰流速的監(jiān)測，加強患者的自我管理，以達到顯著減少哮喘急性發(fā)作的終極目標(biāo)。

三、掌握急性發(fā)作的分級治療原則

哮喘急性發(fā)作依病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和危重度，其總體治療目標(biāo)為盡快緩解呼吸困難癥狀、解除支氣管痙攣，改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防病情進一步惡化或再次發(fā)作及防治并發(fā)癥。一般來講，輕中度急性發(fā)作可遵循“哮喘行動計劃”，實施家庭自助式治療，如果自助治療后效果不佳或持續(xù)惡化應(yīng)到醫(yī)院就診[9]。重度急性發(fā)作對生命具有潛在危險，應(yīng)在初步處理后盡快到醫(yī)院急診處理。

共識強調(diào)家庭與社區(qū)處理是急性發(fā)作治療的首要環(huán)節(jié)，輕中度急性發(fā)作的患者可在家庭或社區(qū)治療中得到緩解。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作，應(yīng)加用全身糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）。哮喘發(fā)作分級診療的目的是充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，因地制宜地開展哮喘發(fā)作的緊急處理。

四、普及和推廣哮喘發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理“時間窗”的概念

β2受體激動劑是目前作用最強的支氣管舒張劑，哮喘急性發(fā)作時，應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效的短效β2受體激動劑。醫(yī)院內(nèi)的給藥方式首選霧化裝置給藥。所謂“時間窗”，即初始治療的第一個小時，推薦每20分鐘或連續(xù)霧化給藥。也就是說，在到達醫(yī)院后的第一個小時應(yīng)霧化3次標(biāo)準(zhǔn)劑量的支氣管舒張劑[9，10]。如果給藥充分，多數(shù)患者癥狀可以減輕或緩解，離開醫(yī)院，改日預(yù)約門診，調(diào)整治療方案，這樣明顯減少了急診留觀和住院，減少了全身激素的使用。從目前情況看，哮喘發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理“時間窗”的概念尚未完全建立，今后將加強急診醫(yī)師的教育工作，更新診治觀念。

五、規(guī)范使用激素，避免抗菌藥物的濫用

激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。急性哮喘發(fā)作時激素可以通過溶液霧化吸入、口服和靜脈應(yīng)用。經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，且霧化吸入激素患者的耐受性良好，可減少全身激素的不良反應(yīng)。一項關(guān)于哮喘急性發(fā)作早期使用吸入激素療效與安全性的Meta分析結(jié)果顯示[11]，哮喘發(fā)作早期使用吸入激素，可顯著降低患者住院率。亞組分析表明，無論患者是否使用了全身激素，早期吸入激素可降低住院率。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時靜脈使用激素。地塞米松抗炎作用雖較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應(yīng)盡量避免使用。規(guī)范使用激素的基本原則是“適時、足量和短療程”，共識對全身激素應(yīng)用的指征、劑量和療程均做出了明確規(guī)定。

大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物；但重度哮喘發(fā)作時易并發(fā)呼吸道和肺部感染，需給予抗菌藥物治療。最近我國一項全國29個省市因哮喘急性發(fā)作而住院患者的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，80.5%的患者應(yīng)用了抗菌藥物，即使在輕度發(fā)作的患者中，也有74.9%的患者應(yīng)用了抗菌藥物，提示存在不合理和濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握哮喘急性發(fā)作抗菌藥物的使用指征。對確實需要應(yīng)用抗菌藥物的哮喘發(fā)作患者，應(yīng)遵循共識中相關(guān)內(nèi)容。

六、加強危重癥哮喘發(fā)作的管理，減少哮喘患者死亡

危重癥哮喘是導(dǎo)致哮喘死亡的重要原因，做好危重癥哮喘的管理，是降低哮喘發(fā)作病死率的關(guān)鍵。掌握危重癥哮喘發(fā)作處理的基本原則非常重要（見共識中的“危重癥哮喘發(fā)作的處理”）。應(yīng)聯(lián)合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物以取得更好的支氣管舒張作用，靜脈及皮下注射β腎上腺素受體激動劑適用于機械通氣患者或極危重情況。給予負(fù)荷量氨茶堿（4~6mg/kg）靜脈緩慢注射（≥20min），然后可給予維持量（0.6~0.8mg·kg-1·h-1）靜脈滴注，在我國應(yīng)用較廣泛，效果也得到了肯定。多索茶堿由于療效與氨茶堿相當(dāng)，但消化、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)明顯低于氨茶堿，近年來在我國得到了廣泛的應(yīng)用。

重度發(fā)作患者經(jīng)充分藥物治療仍無改善或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣呼吸支持治療。有創(chuàng)通氣效果立竿見影，共識對機械通氣的指征及通氣參數(shù)設(shè)置做了推薦和說明。但無創(chuàng)通氣的指征存在較大爭議，需要更多臨床研究證據(jù)支持[12]。

應(yīng)該看到，我國近年來哮喘發(fā)作救治水平有了明顯的提高。全國29個省、自治區(qū)、直轄市的29家三級甲等醫(yī)院2013—2014年間因哮喘急性發(fā)作住院患者的回顧性分析顯示，哮喘急性發(fā)作住院患者病死率為0.25%，機械通氣患者病死率為2.7%[1]，顯著低于國外文獻報道[13，14，15]。

七、權(quán)衡利弊做好特殊情況下哮喘急性發(fā)作的處理

共識中“特殊情況哮喘急性發(fā)作的處理”是最大亮點之一，對臨床實踐有特別的指導(dǎo)意義，內(nèi)容涉及圍手術(shù)期、妊娠期和兒童。圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作的管理原則包括，積極應(yīng)對圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作的危險因素，早期判斷術(shù)中急性發(fā)作并及時處理，重視術(shù)后哮喘的管理。關(guān)于妊娠期哮喘急性發(fā)作，首先特別強調(diào)了對孕婦，特別是對胎兒的危害。應(yīng)早期識別哮喘急性發(fā)作并積極處理，并對監(jiān)測、評估的內(nèi)容、藥物治療及分娩方式和麻醉做了說明。兒童哮喘急性發(fā)作影響其身心健康，應(yīng)重視兒童哮喘急性發(fā)作的管理，發(fā)作嚴(yán)重狀態(tài)的評估應(yīng)更加注重精神狀態(tài)、說話方式的改變等。

八、重視并發(fā)癥，及時診斷和處理

共識中的“并發(fā)癥及處理”，較為詳盡地列舉了常見與少見的并發(fā)癥及處理方法，強調(diào)了及時診斷與處理對改善急性發(fā)作的預(yù)后、減少死亡有重要意義。猝死是哮喘急性發(fā)作最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常無明顯先兆癥狀，病情突然急速惡化。因此識別有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應(yīng)首先進行自我處理，然后盡快到醫(yī)療機構(gòu)就診。

共識是國內(nèi)首次發(fā)布關(guān)于哮喘急性發(fā)作的共識，系統(tǒng)、詳盡地介紹了哮喘急性發(fā)作，從基礎(chǔ)到臨床，甚至疾病預(yù)防與管理，對臨床的實際指導(dǎo)具有顯著意義。哮喘的管理目標(biāo)是達到疾病的總體控制，包括控制疾病的當(dāng)前癥狀和降低疾病的未來風(fēng)險。在未來風(fēng)險中，哮喘急性發(fā)作是非常重要的一個方面[9，16]。